Gönderen Konu: Patoloji - Ders Notları  (Okunma sayısı 4768 defa)

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Patoloji - Ders Notları
« : 25 Mart 2012, 23:46:59 »
Patoloji - Ders Notları

https://rapidshare.com/files/1441788805/Patoloji.doc



PATOLOJİ

HÜCRE HASARI VE ADAPTİF DEĞİŞİKLİKLER

Fiziksel ajanlar (UV, radyasyon gibi) kimyasal ajanlar (ilaçlar, toksinler), mikrobiyolojik ve immünolojik ajanlar gibi dış etkenler hücreleri zorlarlar. Hipoksi en sık hücre zararı nedenidir.

Bu uyaranlara maruz kalan hücrelerde adaptif değişiklikler olur. Hücreyi zorlayan uyaran adaptasyon sınırlarını aşarsa hücre zararı oluşur. Bu zarar bir noktaya kadar reversibl (geri dönüşebilir) olup daha şiddetli zararlar irreversibl hasara, yani hücre ölümüne yol açar.

HİPOKSİK HÜCRE HASARI

* İlk etkilenen organel mitokondridir.
* Hipoksinin ilk etkisi aerobik solunum üzerinedir. Hücre içi ATP düşer. ATP'ye bağımlı çalışan Na-K pompası bozulacağından hücre içi sodyum artar. Sodyum su çeker ve sitoplazmada su yüklü vakuoller (akut hücresel şişme) olur.

ATP düşüşü ile fonksiyonları bozulan ikinci bir hücre yapısı ise kalsiyum pompasıdır (hücre dış membranı ve organel membranlarında bulunur). Bu pompanın bozukluğunda ya da iskemik dokunun yeniden kanlanması ile hücre içine masif Ca+2 akışı olması reperfüzyon gibi durumlarda bu element sitoplazmada birikir. Kalsiyum pek çok enzim sistemini tetikleyici bir ajandır.

Sitoplazmik Ca+2 Artışı

* ATPaz --> ATP azalması
* Fosfolipaz --> Fosfolipit azalması
* Proteaz --> Membran ve hücre iskeleti proteinlerinin parçalanması.
* Endonükleaz --> Nükleer kromatin hasarı.

Hücre membranlarında parçalanma genelde en erken irreversibl değişiklik olarak kabul edilir.

İskemik Zedelenmede Hücre İçerisinde Azalan ve Artan Moleküller
Azalanlar   Artanlar
* ATP (ilk azalan)
* Glikojen
* Potasyum   * ADP
* Su
* Sodyum
* Kalsiyum
* İnorganik fosfatlar (fosfor)

HÜCRE ZARARININ SERBEST RADİKAL YOLU İLE GERÇEKLEŞMESİ

* NO da serbest oksijen radikalidir.
* Başlıca serbest radikaller hidroksil iyonu (OH), superoksid anyonu (O2) ve hidrojen peroksid (H2O2) olarak sayılabilir. Özellikle hidrojen bağları üzerinden hücre içi yapıları parçalarlar.

* Reperfüzyona bağlı doku hasarında serbest radikal oluşur.
* Hipoksi de serbest oksijen radikali yapar.
* Çoğu faktör serbest oksijen radikali yapar.

Serbest radikaller hücreye 4 yoldan zarar verir:

1. Membranın lipit peroksidasyonu
2. DNA hasarı
3. Protein çapraz bağlanmaları
4. Polipeptid fragmantasyonu

O2 radikali lipit, DNA ve proteini parçalar.

Hipoksiden farklı olarak enerji sentezi ilk planda etkilenmeyecektir.

* NADPH oksidazla (oksidan enzim) O2 radikali üretilir.
* O2 (SOD) --> H2O2.
* H2O2 (katalaz) --> H2O.
* H2O2 (glutatyon redüktaz) --> OH-
* H2O2 (glutatyon peroksidaz) --> H2O
* H2O2 suya dönüşür.

* En az toksik: H2O2
* En toksik: OH

Antioksidan Maddeler (Hücreleri Serbest Radikallere Karşı Koruyan Maddeler)
Enzimler   Vitaminler ve Diğer Antioksidan Maddeler (Tampon Maddeler)
1. Süperoksit dismutaz (SOD)
2. Glutatyon peroksidaz enzimi (GSH)
3. Katalaz enzimi
4. Glutatyon redüktaz   * Vitamin E
* Vitamin A
* Askorbik asit
* Selenyum
* Transferrin, ferritin, laktoferrin, seruloplazmin
* Sistein (aminoasit)
* Vitamin C

AKUT HÜCRE ZARARININ MORFOLOJİK PATERNLERİ

ELEKTRON MİKROSKOPİK ÖZELLİKLER

Reversibl Hasar

* Öldürmez.
* Hücre dış membranı tomurcuklanır.
* Organeller şişer.
* Ribozomlar endoplazmik retikulumdan ayrışır.
* Kromatinde kümeleşme sonucu çekirdek koyulaşır.
* Hasarlı organeller lizozomlara alınıp sindirilir (otofajik vakuoller).

Miyelin figür hücrenin içinde görülürse reversibldir. Geç dönem olabilir.

İrreversibl Hasar

* Öldürür.
* Membranlar parçalanır (ilk meydana gelen. fosfolipaz parçalar).
* Organeller erir.
* Kromatinde parçalanma (karyoreksis. karyo= çekirdek), erime (karyolizis), büzüşme (piknozis).
* Lizozomal asid hidrolazlar patlayan lizozomlardan salınıp hücreyi parçalar.
* Membran lipid parçaları ise tam olarak sindirilemez ve miyelin figürler oluşur.

* Organel membranı parçalanması sonucu oluşan miyelin figür: Reversibl.
* Ana hücre membranı parçalanması sonucu oluşan miyelin figürü: İrreversibl.

IŞIK MİKROSKOPİK GÖRÜNÜM

Reversibl Hasar

Hücresel şişme ve yağlı değişiklik olur. ATP sentezi azalır --> protein sentezi azalır --> apolipoprotein sentezi azalır --> yağ hücre dışına atılamaz.

İrreversibl Hasar

Örnekleri nekroz ve apopitozdur.

Hipokside pH azalır.

NEKROZ

* Nekrozda görülen başlıca değişiklik protein denaturasyonu (protein çökmesi) ise koagülasyon nekrozu (enzimler bozulur. hücreler yıkılmadan, parçalanmadan ölür) görünümü olur. Koagülasyon nekrozunda hücreler sınırlarını korur, görünümü ise belirsiz pembe  bir kütle halini alır. En yaygın nekroz biçimidir.
* Enzimatik sindirim (lizozomal enzim [pH düşük]) daha fazla ise likefaksiyon nekrozu (püy denir. lökosit enzimleriyle olur) oluşur. Beyin nekrozları ve abseler örnek verilebilir. Likefaksiyon = beyinde hipokside, herhangi bir yerinde apse.
* Kazeöz nekroz en çok tüberküloz görülen peynir kıvamında bir nekrozdur.
* Gangrenöz nekroz (ekstremitelerin hipoksik nekrozu): Ekstremitelerin koagülasyon nekrozudur. Likefaksiyon nekrozu eşlik ederse yaş gangren, etmezse kuru gangrendir (örnek diyabetik ayak).
* Yağ nekrozu: Travmatik nekroz memede, enzimatik nekroz pankreatitte batın yağlı dokuda görülür. Travmatik meme, enzimatik pankreatit.
* Fibrinoid nekroz genellikle damar duvarlarında vaskülitlerde görülür.
* Bunların dışında her yerde görülen nekroz tipi koagülasyon nekrozudur.
* Bütün tümörlerde koagülasyon nekrozu görülür.

APOPTOZ (HÜCRE İNTİHARI)

Önemli Örnekler

* Embriyogenez sırasında organ involusyonları (fizyolojik)
* Hormonal involusyonlarda (menstürasyonda endometriyal hücrelerin dökülmesi, postmenopozal over folliküllerinin atrezisi. fizyolojik), kastrasyondan sonra prostatta olduğu gibi patolojik atrofide.
* Tümör hücrelerinin ölümü, timusta otoreaktif T hücrelerinin ölümü.

Patolojik örnekler: Tümör hücreleri ve virüslü hücrelerin apopitozla öldürülmesi.

Mikroskopi

Önce çekirdek kromatini büzüşür. Hücre küçük, bazıları çekirdek içeren bazıları içermeyen parçacıklara ayrışır (apoptotik cisimcikler). Oluşan tüm bu parçacıklar çevredeki diğer hücreler ve fagositik hücreler tarafından fagosite edilir. Bu parçacıkların makrofajlar tarafından fagositozunu kolaylaştıran moleküller fosfodil serin ve trombospondindir. Bunlar apopitotik hücrelerin dış yüzeyinde bulunurlar.

Patogenez

* FAS (CD95. ekstrensek yol)- FAS ligand (T lenfositlerde) (ölüm reseptörü)
* TNF reseptörlerinin (ekstrensek yol) uyarılması (nöronlarda) (ölüm reseptörü).
* İntrensek yol veya hormon azalması --> mitokonri --> sitokrom C serbestleşmesi --> kaspaz
* Bax ve p53 uyarılması
* Bcl 2 (apopitozu azaltır. sitokrom c'nin geçtiği kapıyı kapatıyor. APAF'ı [apopitoz aktive edici faktör] inhibe eder) inhibisyonu.

* Apoptoz nekrozdan farklı olarak aktif aktif ve mutlak enerji kullanılan bir süreçtir. İnflamatuvar cevabı uyarmaz. Apopitozda gen vardır.
* Menstürasyon apopitozdur.

APOPTOZİSİN BAZI BİYOKİMYASAL ÖZELLİKLERİ

Apoptoziste rol oynayan caspase'lar procaspas 8, caspas 8, caspas 9 ve ana yıkıcı caspas olan caspas 3'tür. Ana yıkıcı caspaslar caspas 3 ve 6'dır.

HÜCRE İÇİ MADDE BİRİKİMLERİ

YAĞLI DEĞİŞİKLİK (STEATOZ)

En sık karaciğerde (lipitler ilk karaciğere geliyor), bundan başka kalp ve iskelet kası, böbrekte birikir. Toksinler, protein malnutrisyonu, diabet, obezite ve anoksi nedeni ile olabilir. En sık nedeni alkol kullanımıdır. Alkol (alkol dehidrogenaz. alkol bu enzimle metabolize edilir. NAD kullanır) --> aldehit. NAD azalır, beta oksidasyon azalır. NADH artar.

* Myokartta olan birikimler hipoksinin derecesine göre ya çizgisel (tigroid-kaplan postu görünümü. yağlı değişiklik) ya da diffuz tarzda olurlar.
* Sudan IV ve Oil-Red boyaları ile birikrn maddenin yağ olduğu gösterilebilir.

KOLESTEROL VE KOLESTEROL ESTERLERİ

Kalıtsal ve edinsel hiperlipidemik sendromlarda makrofajlarda kolesterol yüklenmesi olur ve bu makrofajların deri ya da tendonlarda oluşturduğu kitlelere xanthoma (tendona çökerse), periorbital bölge derisinde birikimine xantalezma denir. Aterosklerozdaki aterom plağı da kolesterol birikimine örnektir. LDL'nin karaciğer ve makrofajda reseptörü vardır.

PROTEİNLER

Plazma hücrelerinde sentezlenen immunglobulinler sitoplazmada birirkirse russel body, intranükleer birikirse dutcher body adı verilir. Alkolik karaciğerde Mallory cismi de protein birikimine örnektir.

GLİKOJEN

Glikojen birikimi hücrede şeffaf vakuoller şeklinde görülür ve PAS boyası ile parlak kırmızı-mor globüller olarak izlenir. Diabette hepatositlerde, miyokart hücrelerinde, böbrek tubul epitelinde (ebstein armani belirtisi. fazla glukoz tüpte çöker) ve pankreas langerhans adacıklarının beta hücrelerinde glikojen birikir. Ayrıca glikojen depo hastalıkları adı verilen bir grup hastslıkta da glikojen birikimi olur.

PİGMENTLER

* En sık ekzojen pigment karbon ya da kömür tozudur (antrakoz). Dövme bir diğer eksojen pigmenttir.
* Endojen pigmentler lipofuscin (yaşlılık pigmenti), melanin, bilirubin ve hemosiderindir (demir pigmenti).

Lipofuscin (hücrelerde sindirilemeyen parçalardır. Sadece yaşlılarda oluşmaz. gençlerde de oluşur) kahve-sarı renkli bir pigmenttir. Bu pigment yaşlılarda sık görülür.

PATOLOJİK KALSİFİKASYONLAR

DİSTROFİK KALSİFİKASYON

* Normal kalsiyum bozuk dokuya çöküyor.
* Serum kalsiyumu normal olduğu halde nekrotik, hasarlı, kronik iltihaplı, skarlı ve tümöral dokularda kalsiyum birikmesidir.

METASTATİK KALSİFİKASYON

* Yüksek kalsiyum normal dokuya çöküyor.
* Hiperkalsemik kişilerde histolojik olarak normal dokulara kalsiyum çökmesidir.
* Hiperkalsemide olur.

Distrofik Kalsifikasyon   Metastatik Kalsifikasyon
* Aterosklerozda damar duvarında
* Pankreatitte yağ nekrozunda
* Tüberküloz granülomlarında
* Tümöral kalsifikasyonlar   * Primer hiperparatiroidizm
* Multipl miyelom

HÜCRESEL ADAPTASYON MEKANİZMALARI

HİPERPLAZİ

* Hücre çoğalmasıdır.
* Hiperplazi organ ve dokularda hücrelerin sayısında bir artıştır.
* Endometrial hiperplazi ve laktasyonda meme bezinin büyümesi buna örnektir.

HİPERTROFİ

* Hücre büyümesidir.
* Organellerin sayısında ve hücre boyutunda artışla giden, hücre sayısında artış görülmeyen büyümedir. Bölünme yeteneği olmayan hücrelerde (iskelet ve kalp kasları) görülür. Böbrek parankim kayıplarından sonra sağlam glomerüllerde görülen kompansasyon mekanizması da hipertrofi kabul edilir.
* Hipertrofide hücresel büyümeyi asıl sağlayan değişim organel (özellikle granüllü endoplazmik retikulum [protein sentezliyor]) sayısında artıştır.

Hem hipertrofi hem de hipertrofi gebede uterus, laktasyonda memede görülür.

ATROFİ

Hücre maddesinin ve organellerinin azalmasından dolayı hücre boyutunda görülen küçülmedir.

Sebepleri

* İnervasyon kaybı
* Azalmış kan akımı, yetersiz beslenme

Sindirime dirençli elemanlar lipofuscin granülleri şeklinde birikir. Organ kahverengi bir renk alabilir (Brown atrofi kalpte görülür).

Hiperplazi bazen metaplaziye, metaplazi displaziye, displazi ise karsinoma insituya dönüşebilir.

METAPLAZİ

Bir adult hücre tipinin yerini bir başkasının almasıyla karakterize geri dönüşebilir değişikliktir.

* Sigara içenlerde ve vitamin A eksikliğinde solunum sisteminde kolumnar epitel skuamöz epitele dönüşür.
* Barret özefajitinde skuamöz epitel kolumnar epitele dönüşür.
* Kronik sistitte (şistosoma kronik iritasyon yapıyor) transisyonel mesane epiteli skuamöz epitele dönüşür.
* Travmadan sonra iskelet kasında kemik metaplazisi görülebilir ve myositis ossifikans adı verilir.

İNFLAMASYON

Akut ve kronik formları vardır.

Akut inflamasyon kısa süreli bir olaydır, birkaö dakika-birkaç gün içinde sonlanır. Nötrofiller (akut inflamasyon) 4-6 saatte olay bölgesine toplanmaya başlarken makrofajlar 2-3. günden sonra gelirler.

Kronik inflamasyon lenfosit ve makrofaj akımının eşlik ettiği bir süreçtir.

İNFLAMASYONUN KİMYASAL MEDİATÖRLERİ

Mikrop girince salınır.

Genel Özellikler

Bu medyatörler ya hücrelerde depo hâlinde bulunur (hücrelerden salınır. hazır ve nazır) ya da plazmadan köken alırlar. Depo hâlde bulunan medyatörlerin etkileri hızlı başlar (vazoaktifaminler gibi). Plazma kökenli olan kompleman, kinin ve koagülasyon sistemleri ise birbirlerine dönüştürülebilirler (karaciğerden salınır).

VAZOAKTİF AMİNLER (Depo Hâlinde Bulunurlar)

Histamin

•   Anaflatoksinler (C3a ve C5a) ile salınır.
•   Arteriolar dilatasyona yol açar. Artmış vasküler geçirgenliğin en önemli mediatörü olup venüler endotelyal kontraksiyon ile intersellüler bağlantıları açar.
•   Vazodilatasyon
•   Bronkokonstrüksiyon
•   Damar geçirgenliğinde artmış

Serotonin (5 Hidroksitriptamin)

PLAZMA PROTEİNLERİ

Karaciğerden sentezlenir.

Pıhtılaşma ve Kinin Sistemi

Karaciğer tarafından sentezlenen Hageman faktör (FXII) ile başlar.

Kompleman Sistemi
1. Klasik yol: C1’in antijen-antikor kompleksi ile tetiklenmesi ile başlar (IgG-IgM).
2. Alternatif yol: Endotoksinler, agrege IgA tetiklemesiyle başlar.
3. Lektin bağlantılı aktivasyon: Karaciğerde sentezlenen MBP (mannoz binding protein) ve C reaktif protein bazı bakteri ve fungilerin yüzeyine bağlanıp klasik yola benzer bir tarzda C4 ve C2 aktivasyonu sağlar.

•   C1 (antijen-antikor [IgG veya IgM] kompleksi) --> Aktive C1 (klasik yol).
•   Ortak yolda C3b oluşur. C3b klasik ve alternatifin birleştiği yerdir.
•   C3 (mikrobiyal yüzeyler, polisakkaritler, gram negatif) --> C3b (alternatif yol).
•   C5-9 membran saldırı kompleksidir.

•   Kemotaktik ajanlar: C5a, IL 8, LTB4.
•   Opsonin (mikrobu tanıtır. Nötrofile yol gösterir): C3b, IgG Fc.

ARAŞİDONİK ASİT METABOLİTLERİ (EİCOSANOİDLER. PROSTAGLANDİN VE LÖKOTRİENLER)

•   Hücre membran fosfolipitleri (fosfolipaz) --> araşidonik asit.
•   Araşidonik asit (siklooksijenaz) --> prostaglandin G
•   Araşidonik asit (5-lipoksijenaz) --> 5-HPETE
•   Prostaglandin G --> tromboxan A2 (Tromboksan A2 vazokonstriksiyona yol açar. Trombosit agregasyonunu artırır).
•   PGD2 (mast hücresinde bulunur) ve PGE2 vazodilatasyon yapar.
•   PGF2 alfa uterusu kasar. Aköz humorun direnajını analogları (latanaprost) arttırır (glokomda kullanılır).
•   Lökotrien C4, lökotrien D4, lökotrien E4 (üçü birden SRS-A) vazokonstriksiyon, bronkospazm ve damar geçirgenliğinde artış yapar.
•   Lipoxin A4 ve lipoxin B4 antiinflamatuvardır (lökotriene ters etki).

PLATELET (TROMBOSİT) AKTİVE EDİCİ FAKTÖR (PAF)

Membran kaynaklı mediatördür. Hem vazokonstrüksiyon hem vazodilatasyon ve ayrıca bronkospazm yapar.

NİTRİK OKSİD (NO)

•   Guanilat siklazı aktive ederek cGMP’yi arttırıp düz kası gevşetir.
•   L arginin, oksijen ve NAPDH yardımıyla NOS (nitrik oksit sentetaz) enzimi aracılığıyla sentezlenir.

NO’nun İnflamasyondaki Etkileri

•   Vazodilatasyon
•   Trombosit agregasyonunu ve lökosit toplanmasını engelleme.
•   Mikrop öldürücü etki (serbest O2 radikali de yapar).
•   iNOS septik şok oluşumunda sorumludur.

cGMP’yi Arttıranlar

•   ANP
•   BNP
•   NO
•   PG F2 alfa (vazodilatasyon yapar)

cGMP’yi Azaltanlar

•   Fotonlar (yani ışığın retinaya düşmesi)

OKSİJEN KAYNAKLI SERBEST RADİKALLER

NADPH oksidaz yolu ile sentezlenir.

LİZOZOMAL ENZİMLER

Asit proteazlar (likefaksiyon nekrozuna sebep olurlar) asidik pH’dadırlar ve yalnızca fagolizozomlarda etkilidir.

NÖROPEPTİTLER

Ağrı yapanlar: Substans P, bradikinin, PG F2 alfa (var olan ağrıyı arttırır. bu yüzden NSAİİ alınır).

Hücre İçi

•   Makrofaj MHC II ile CD4 TH1 hücresiyle iletişime geçer.
•   CD 4 TH1 hücresi IL 2 salgılar, kendi kendini uyarır.
•   CD4 TH1 hücresi interferon gama ile makrofajı uyarır.
•   Makrofaj IL 12 ile CD 4 TH1 hücresini uyarır. Bu hücresel immün yanıttır.

Hücre Dışı

•   Makrofaj (APC. antijen sunucu hücre) MHC II ile CD4 TH2 hücresiyle iletişime geçer.
•   CD4 TH2 IL2 ile kendi kendini uyarır.
•   Makrofaj TNF alfa ile CD4 TH2 hücresini uyarır.
•   CD4 TH2 hücresi IL1, IL4 ve IFN gama ile makrofajı uyarır.
•   CD4 TH2 hücresi IL4 ve IL5 ile B lenfositi uyarır.
•   B lenfosit plazma hücresini uyarır. Plazma hücresinden antikor salınır. Antikor mikroba saldırır.

•   T hücreleri ikiye ayrılır: CD4 TH ve CD8 hücresi.
•   CD4 TH da ikiye ayrılır: TH1 ve TH2.
•   CD8 hücresinden sitotoksik T hücresi oluşur.

SİTOKİNLER

Sitokinler ya üretildiği hücrede (otokrin etki) ya yakın komşuluğundaki başka bir hücrede (parakrin etki) ya da sistemik olarak (endokrin etki) etki gösterirler.

Önemli Sitokinler ve Fonksiyonları
Sitokin   Majör Aktivitesi
İnterferon   Granülom oluşumu ve tip IV hipersensitivitede etkilidir.
IL-1   Endojen pirojen etki, akut faz reaksiyonu ve reaktanlarının oluşumu.
IL-2   T’den salınıp T’yi uyarır. Lenfosit çoğalmasını, büyümesini artırır, natürel killer ve makrofaj aktivitesini artırır.
IL-3 ve IL-7   Myeloid ve lenfoit kolonisi stimülasyonu ve diferansiasyonu
IL-4   T’den salınıp B’yi aktifleştirir. Lenfosit artışı, IgE ve IgG1 sentezi, Fc reekspresyonu, adezyon molekül ekspresyonu.
IL-5   Kemik iliğinde eozinofil kolonisi stimüle ederek eozinofil artışı ve B hücre diferansiasyonu artışı, IgE sentezi.
IL-6   Lenfosit artışı, sedimentasyon artışı (trombopoezis), amiloid sentezi, osteoklast aktivasyonu.
Il-8   Nötrofil kemotaksisi (nötrofilik kemotaktik faktör)
IL-12   Makrofaj artışı

•   Natürel killer’ı uyaranlar: IL-2, IL-12, IL-15, IFN gama.
•   Granülom yapanlar: IL-2, IL-12, IFN gama, TNF.
•   İnhibitör olanlar: IL-4, IL-10, IL-13, TGF beta.

AKUT İNFLAMASYON

Akut İltihabın 5 Klasik Lokal Belirtisi

1. Calor (ısı)
2. Rubor (kızarıklık)
3. Tümör (şişlik)
4. Dolor (ağrı)
5. Organ fonksiyonunda kısıtlılık

VASKÜLER DEĞİŞİKLİKLER

•   İlk olarak ani ve hemen geçen bir vazokonstruksiyon oluşur.
•   Sonra vazodilatasyon olur. Arterioller düz kastan daha zengin olduğu için terminal damar sisteminin kapiller ve postkapiller venüllerine göre daha çok etkilenirler.
•   Daha sonra küçük damarlarda geçirgenlik artışı olur, arteriolde artmış hidrostatik basıncın da yardımıyla damardan proteinden zengin sıvı kaçışı olur. Sonuç ödem adı verilen damar dışı su ve iyon birikimidir.
•   Sıvı kaçışı ile kan akımı yavaşlar (staz).
•   Lökositler dışarı çıkarlar.

•   Arteriolde (en fazla düz kas içeren tabaka) önce vazokonstrüksiyon sonra vazodilatasyon olur.
•   Kapil ve postkapil venülde geçirgenlik artışı olur.
•   Hidrostatik basıncın etkisiyle damar dışına sıvı kaçar (ödem). Kan azaldığı için hız azalır ve staz olur.

Endotel parçalanırsa ödem uzun süreli olur.

Lökosit Hareketleri

1. Marjinasyon ve Yuvarlanma (Rolling. Selektinler dönmeyi sağlar)

•   Endotel üzerindeki selektin molekülleri E-selektin, P-selektin ve CD 34’tür. Buna karşılık gelen lökosit selektinleri ise sialy Lewis X proteini ve L-selektindir.
•   P selektin normalde membran iç tarafındaki Weibel-Palade cisimciklerinin (endotelde bulunur) içinde bulunur ve histamin, trombin ya da PAF ile (platelet aktive edici faktör) dakikalar içinde hücre yüzeyine dağılır.

2. Adhezyon (İntegrinlerle sağlanır) ve Göç

•   Endotel yüzeyindeki ICAM-1 (intercellular adhesion molecule 1) ve VCAM 1 (vascular cell adhesion molecule 1) gibi immunglobulin ailesinden reseptörler lökositlerdeki integrinlere (LFA-1 ve MAC-1) bağlanır.
•   Lökosit diapedezi (emigrasyon) damardan çıkışta son aşamadır ve özellikle venül ve pulmoner kapillerlerde olur. Bu hareketi gerçekleştiren ise PECAM-1’dir (transmigrasyon. platelet-endothelial cell adhesion molecule-1, diğer adıyla CD 31).

3. Kemotaksis ve Aktivasyon

•   Kemotaktik maddeler: IL-8 (CxC ailesine aittir), C5a ve LTB4 (Bu ikisi ve çoğu CC ailesine aittir).
•   Lökositler psödopod denilen küçük ayakçıklarla bağ dokusuna tutunur ve hücrenin geri kalanı arkadan gelir.

Başlıca Kemotaktik Ajanlar (Kemokinler)

1. Kompleman sistemi komponentleri (C5a)
2. Araşidonik asit metabolizmasının lipooksijenaz yolu ürünleri (özellikle lökotrien B4)
3. Sitokinler (özellikle kimokin ailesi, IL-8 gibi).

4. Fagositoz ve Degranülasyon

•   Partikülün tanınır (opsonizasyon= tanıma) ve tutulur.
•   Başlıca opsoninler immunglobulinlerin Fc parçası (özellikle IgG), kompleman C3b ve kollektinlerdir.
•   Fagolizozom oluşturur.

Hücre içi sindirim fagolizozom denilen keselerde olur.

5. Öldürme ve Parçalama

•   En önemli öldürücü ajan fagolizozomik vakuolde sentezlenen serbest oksijen radikalleridir.
•   NADPH oksidaz serbest O2 radikallerini yapar.
•   O2 --> H2O2 --> OH.
•   O2 --> NO (peroksinitrat. serbest radikaldir)
•   Nötrofillerdeki myeloperoksidaz enzimi Cl gibi halidlerin varlığında H2O2’yi HOCl’ye (hipoklor radikali. çamaşır suyu). Bu en güçlü oksidan ve antimikrobiyal maddedir.
•   H2O2 + Cl (myeloperoksidaz) --> hipoklor.

Oksidatif hadiselerin yokluğunda da etki eden lizozomal maddeler (NADPH oksidaz eksikse gene öldürülür): Bakteriyel geçirgenlik arttırıcı protein (BPI), lizozim, laktoferrin, defensin.

Lökosit Fonksiyon Bozuklukları

ADEZYON DEFEKTLERİ

•   Lökosit adezyon defekti-1: LFA-1 ve MAC’ın CD 18 subünitinin defektif sentezi ile oluşur.
•   Lökosit adezyon defekti-2: Lökosit yüzeyinde bulunan Silayl-Lewis X’in kalıtsal eksikliği söz konusudur.

KEMOTAKSİS VE FAGOSİTOZ DEFEKTLERİ

Chediak-Higashi Hastalığı

•   Lökositlerde mikrotübülüslerin düzenlenmesi bozuktur.
•   Albinizm, nöronal hasar, kanama bozuklukları da vardır.

MİKROBİSİDAL AKTİVİTE DEFEKTLERİ

Çocukluk Çağı Kronik Granülomatöz Hastalığı

Serbest O2 radikali üretilemez. NADPH oksidaz enziminin bazı komponentlerinde genetik olarak defekt bulunur. Hücre içerisinde süperoksit ve diğer oksijen radikalleri oluşamaz ve fagositozu oksijene bağlı öldürme işlemi takip etmez. Stafilokok gibi katalaz pozitif organizmalarla enfeksiyonlar sık oluşur.

Myeloperoksidaz defekti: MPO-H2O2 sistem defekti vardır.

AKUT İLTİHABIN SEYRİ

1. Tam iyileşme (rezolüsyon)
2. Skar-fibrozis ile iyileşme
3. Abseleşme
4. Kronikleşme

KRONİK İNFLAMASYON

3 özelliği vardır:

1. Mononükleer inflamatuvar hücre infiltrasyonu.
2. Bu hücrelerle yapılan doku destrüksiyonu.
3. Yeni damar oluşumu ve fibrozisle giden onarım.

Şu şartlarda oluşur:

•   Dirençli enfeksiyonlar: Mycobakteri, treponema pallidum (sifiliz), mantarlar gibi etkenlerle oluşur.
•   Otoimmün hastalıklar

Bu durumlarda direkt kronik başlar.

KRONİK İLTİHAP HÜCRELERİ

Lenfositler

Kemik iliğinde CD34 pozitif lenfoblastik kök hücreden gelişir (CD 34 diğer hemopoetik kök hücrelerde ve endotel hücrelerinde de pozitiftir). B hücreleri kemik iliğinde, T hücreleri timusta oluşlaşmalarını tamamlar. Olgunlaşmanın sonunda B hücreleri sitoplazmada bir IgD, membranında bir IgM ile (her B hücresinde değişik) periferik dolaşıma çıkarken, T hücreleri ise T4 ya da T8 olarak ayrışırlar.

T Lenfositler

Lenf nodunda parakortikal alanda, dalakta ise periarteriolar bölgede yerleşirler. Tüm T lenfositlerde TCR’nin sabit elemanı CD3 yüzey molekülüdür ve değişken bölgenin antijenini tanıyarak yarattığı sinyalleri hücre içine iletmekle görevlidir.

T lenfositleri CD2, CD3, CD5, CD7 gibi yüzey proteinleri taşır ve immunohistokimyasal olarak bunlarla pozitif boyanırlar. T lenfositleri içinde CD4 (+) yardımcı T hücrelerinin (T4 helper) CD8 (+) sitotoksik T hücrelerine (T8 sitotoksik) oranı (CD4/CD8) 2/1’dir.

T4 lenfositleri sadece antijen prezente eden hücrelerin (monosit serisi hücreler ve tüm APC’ler) yüzeyinde bulunan class II, T8 lenfositleri ise tüm çekirdekli hücre yüzeylerinde bulunan class I MHC komplekslerine bağlanabilir (çarpım 8).

B Lenfositler (Bone marrow= kemik iliği)

CD20, CD19 ve CD21 (Ebstein Barr virüs reseptörü) pozitiftirler. Lenf nodunda süperfisyel kortekste (follikülerde), dalakta beyaz pulpada yerleşirler.

•   Antikoru plazma hücresi yapar.
•   T helper ile B lenfosit arasındaki iletişim CD 40 (TNF reseptör ailesinden) üzerinden sağlanır. T lenfositlerinde bu bağlantıyı sağlayan reseptör proteinin doğumsal eksikliğinde B lenfosit transformasyonu gerçekleşemez ve hiper IgM sendromu (IgM T’yi B’ye bağlar. Bağlanamazsa sadece IgM üretilir) oluşur.

Antikor:

•   Direkt öldürür.
•   IgG Fc opsonin görevi yapar (işaretler).
•   Complemanı aktifleştirir (C5b-9).

Natural Killer (NK Hücreleri)

•   Virüsle enfekte hücre ve tümörlü hücreye (classları bozuk) saldırır.
•   Üzerlerinde bulunan iki reseptör önemlidir. Birisi hedef hücre antijenik yapılarını tanıyan ve NK hücresini uyaran, iyi tanımlanmamış bir reseptörken (KAR. Killing aktive reseptör); diğeri killing inhibitör reseptör (KIR) denilen ve normalde Class I moleküllere bağlanıp NK hücresinin aktivasyonunu engelleyen bir reseptördür.
•   Viral enfeksiyon ve kanserlerde Class I yüzey molekülündeki değişim bu inhibisyonu ortadan kaldıracağından NK hücreleri (CD 8 de saldırır) hedef hücrede sitolize yol açarlar. CD16 ve CD56 pozitiftirler.
•   Perforin ve granzimden sonra enzimini püskürtür. KAR bunu aktive eder.

Makrofajlar

•   Antijen sunar ve gerektiği zaman öldürür.
•   Mononükleer fagositik sistemin hücreleridir.
•   Deride bulunan Langerhans hücresi sadece antijen sunar. Makrofaj değildir.

Dokularda Bulunan Makrofaj Orijinli Hücreler
Kupffer hücresi   Karaciğer
Histiositler   Akciğer, diğer dokular
Mikroglia   Santral sinir sistemi
Osteoklast   Kemikler
Sinüs histiositi   Dalak ve lenf nod sinüsleri
Mezengial hücre   Böbrek
Retina pigment epiteli   Retina

Eozinofiller

•   Allerjik ve parazitik reaksiyonlarda ortaya çıkar.
•   Eotaxin (ve IL5 eozinofili çağırır) gibi kimokinlerle ve adhezyon molekülleri ile yönlendirilir. Major basic protein (MBP) isimli, parazitlere çok etkili bir silahları vardır. Eozinofilik katyonik protein de bu hücrelerde bulunur.

AKUT VE KRONİK İNFLAMASYONUN MORFOLOJİK PATERNLERİ

•   Pseudomembranöz inflamasyon: Difteri, adenovirüs, EBV’de görülen eksuda ve lökositlerin oluşturduğu iltihap türüdür.
•   Seröz (berrak) inflamasyon
•   Fibrinöz inflamasyon: Plevra, perikard gibi seröz zarlarda sık görülür.
•   Seroanjinöz inflamasyon: Seröz inflamasyonla beraber eritrosit görülmesidir.
•   Supuratif inflamasyon: Püy oluşturur. Tipik örneği absedir.
•   Kataral inflamasyon: Soğuk etkisiyle olur. Muköz membranlarda mukus ve hücre içeren iltihaptır (nezlenin geç dönemi gibi). Büyük bir kısmını mukus oluşturur.

İNFLAMASYONUN SİSTEMİK ETKİLERİ

Ateş en belirgin etkidir. Tüm bu etkilere akut faz reaksiyonları denir. Anoreksi, ağrı olabilir.

Fibrinojen eritrosit aglutinasyonuna neden olacağından bu hastalarda sedimentasyon hızı artar (IL-6 arttırır).

Lökositoz özellikle IL-1 ve TNF sayesinde olur (normal lökosit 4000-10000 hücre/ml).

•   Hepcidin sebebiyle inflamasyonda anemi olur.
•   Hepcidin infalamasyonda artar, fazla demirin emilmesini engeller.
•   Hemokromatoziste hepcidin yoktur. Demir çok emilir ve birikir.

İMMÜN SİSTEM PATOLOJİSİ

AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONLARI

TİP 1 AŞIRI DUYARLILIK (ANAFLAKTOİD TİP)

* Allerjik hastalıklar tip I'dir.
* Prototipi bronşial astımdır.
* İki fazı vardır: Başlangıç (hızlı) fazı ve ikinci (gecikmiş) faz.
* Primer mast hücre mediatörleri (erken dönem) serotonin ve histamindir.
* Histamin: Bronş düz kas kontraksiyonu, artmış vasküler permeabilite ve artmış mukus gland sekresyonu.
* Sekonder mediatörler geç dönemde rol alır.

Lokal Anaflaksi (Atopik Allergenler)

* Ürtiker (soğuk ürtikeri, kolinerjik ürtiker)
* Anjionörotik ödem
* Saman nezlesi
* Ekzema
* Nazal polipler
* Gıda allerjisi
* Böcek ısırması
* Allerjik (ekstrinsik) bronşial astım

TİP 2 AŞIRI DUYARLILIK (SİTOTOKSİK)

* Antikor saldırıyor.
* Bir yere karşı antikor söz konusudur.

KOMPLEMANA BAĞLI REAKSİYON

* Otoimmün hemolitik anemi
* Pemfigus vulgaris (deride desmozomlara karşı antikor)

ANTİKORA BAĞIMLI HÜCRESEL SİTOTOKSİSİTE (ADCC)

* Monositler, nötrofiller, eozinofiller ve natürel killer (NK) hücreleri tarafından yapılır.
* T8 hücrelerinin yaptığı hücresel sitotoksisiteden farklıdır. CD8 yapmaz.

ANTİKORUN NEDEN OLDUĞU HÜCRESEL DİSFONKSİYON

Myastenia gravis, Graves hastalığı gibi antikorun hücresel reseptörlere tutunup fonksiyonel etkileşim yapması durumudur (bazı kaynaklarda tip 5 hipersensitivite olarak geçmektedir).

BAZI ÖNEMLİ TİP II HİPERSENSİTİVİTE ÖRNEKLERİ

* Goodpasture sendromu
* ANCA (anti nötrofilik sitoplazmik antikor) ile oluşan vaskülitler (Wegener cANCA pozitif, mikroskopik PAN ve Churg-Strauss pANCA pozitiftir).
* Akut romatizmal ateş
* Pernisyöz anemi
* Tip II DM (İnsülin reseptörüne karşı antikor)

TİP 3 AŞIRI DUYARLILIK (İMMÜN KOMPLEKS HASTALIĞI)

* Kollajen doku hastalıkları.
* Kompleksler ağırlıklı olarak damar duvarına çökeceğinden tip III anaflaksi bir sistemik vaskülittir.
* Streptokok glomerülonefriti, SLE, yersinia enterokolitika artriti, hepatit B ile oluşan PAN, serum hastalığı (sistemik) örnek verilebilir.
* Arthus reaksiyonu (lokalize): Derideki tip III hipersensitivite reaksiyonudur.
* ANCA --> Tip 2, HBV'ye bağlı PAN --> Tip 3'tür.

TİP 4 AŞIRI DUYARLILIK (HÜCRESEL YANITA BAĞLI)

Granülom + CD8.

Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık

Granülomda büyümüş makrofaj (epitrloid histiyosit) ve lenfosit vardır.

Granülomatöz İnflamasyon

* Aktif makrofajların epiteloid bir görünüm olarak bir araya toplanması ile oluşur.
* Lang-Hans tipi dev hücre: TBC, sarkoidoz, lepra.
* Warthin-Finkeldey hücreleri: Kızamık.
* Hücrelerin çevreleri lenfositlerle çevrilidir. Sarkoidoz granülomlarında bu çevrelenme olmayabilir (çıplak granülom).
* Kedi tırmığı hastalığında granülomda nötrofiller de bulunabilir.
* Granülomda plazma hücresi varsa sifilizdir.

* Makrofaj IL-12 ile CD4 TH1 hücresini uyarır.
* CD4 TH1 hücresi IFN gama ile makrofajı uyarır.
* Granülomdan sorumlu en önemli sitokin IFN gamadır.
* TNF de granülom oluşumunda görevlidir.

* Staf, tifo, difteri granülom yapmaz.

Granülomatoz İnflamasyonda Etkenler
Bakteriyel   Mantara Bağlı   İnorganik Metaller ve Tuzlar
* Tüberküloz
* Lepra
* Sifilitik gum
* Kedi tırmığı hastalığı      

T Hücresine Bağlı Sitotoksisite

* Viral enfeksiyonlar, tümör ve graft rejeksiyonu sırasında CD8 sitotoksik T hücreler (NK gibi) tarafından class 1 MHC'ler kullanılarak oluşturulan tablodur.
* Perforin: Komplemanın membran attack compleksi gibi hedef hücre membranında geniş bir kanal açar.
* Granzyme B: Perforinden geçip hedef hücreye girer ve apoptozu uyarır.

Tipik Örnekler

* Sarmaşık zehiri
* Kontakt dermatitler

* Wegener granülomatozisinde granülom vardır, ama tip 4 değildir. Tip 2'dir (vaskülitler tip 2'dir).
* Tip 4'te antikor yer almaz.

Önemli Tip 4 Hipersensitivite Örnekleri

* Romatoid artrit
* Tip I DM (pankreasa CD8 saldırır. Çarpımı 4 olacak)
* Multiple skleroz
* Gullian Barre sendromu

DOKU TRANSPLANTASYONU

* Hiperakut rejeksiyonda antikor oluşur. Humoral nedenli bir reddir (Tip 2).
* Akut ve kronik rejeksiyonda CD8 saldırır (tip 4'tür).

KEMİK İLİĞİ TRANSPLANTASYONU

* Graft versus Host hastalığı kemik iliği (ve nadiren karaciğer [solid organ], dalak,ince bağırsak.) naklinde olur.
* Lökosit içeren organlarda olur.
* Takılan organ hosta saldırıyor.
* Klinikte immün sistem yetmezliği ve karaciğer, deri ve sindirim sistemi mukozası tutulumu ile kendini gösterir.

OTOİMMÜN HASTALIKLAR

Daha çok kadınlarda görülürler.

SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS (SLE)

* 20-30'lu yaşlarda ve kadınlarda sık görülür.
* SLE'deki visseral lezyonların çoğu (nekrotizan vaskülit) tip 3 ve eritrosit, lenfosit ve trombositlere karşı gelen otoantikorlar tip 2 aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucudur.

Antifosfolipid Antikor Sendromu

* Multipl tromboz gelişimi söz konusudur.
* Damarın endotelinin membranının fosfolipidine (kardiyolipin) karşı antikor gelişir.
* Hem kanar hem de pıhtılaşır. Lupustaki DİK tablosudur.
* Yanlış pozitif VDRL, pozitif kardiyolipin testi, trombositopeni, PTT uzamış, anti DNA antikorları görülür.

* En sık tutulum görülen sistemler: Hematolojik (%100), artrit (%90), deri (%85). En sık kemik iliği tutulur.
* Böbrek tutulumu en sık ölüm nedenidir. Dahiliye ve patolojide artık en sık ölüm nedeni enfeksiyondur. Hematüri görülür.

SLE'de Böbrek Tutulumunun WHO Derecelendirmesi

* Class I: Normal. Işık, immünfloresan ve elektron mikroskobu ile patolojik bulgu saptanamaz (en az görülen tiptir. %5 en iyi prognozlu olandır.)
Class IV: Diffüz proliferatif glomerülonefrit (en sık olan tip %35-60). Wire loop (tel halka görünümü. kötü prognozu gösterir).
* Kresentik glomerülonefrit yapabilir.

Deri: Güneş ışığı lezyonları arttırır (fotosensitivite. malar raş). Fotofobi (kuduzda olur) yoktur.

Eklemler: Sık tutulur (en sık semptom), tipik olarak nonspesifik, noneroziv sinovit izlenir. Romatoid artritin aksine eklem deformitesi minimaldir.

Kalp: En sık perikardit (göğüs ağrısı vardır) görülür, ama karakteristik lezyonu nonbakterial verüköz endokardittir (Libman-Sacks. kapağın iki yüzü de tutulur) izlenir.

Dalak: A. sentralis çevresinde belirgin perivasküler fibrozisle soğan kabuğu görünümü izlenir.

SLE için Spesifik Olan Otoantikorlar

* Anti çift iplikli DNA antikoru (anti dsDNA): Hastalık için spesifiktir.
* Anti Sm antikoru: Ribonükleoproteinlere karşı gelişir. 2. en spesifiktir.
* ANA (antinükleer antikor): En sık ve ilk pozitif olandır. Kollajen doku hastalıklarında pozitif olur.

Pansitopeni görülebilir.

Kronik Diskoid LE

En sık yüzde izlenir.

İlaç ile Uyarılan LE

Hydralazine, prokainamide, isoniazid ve D penisillamine sıklıkla ANA pozitifleşmesine yol açar ve LE benzeri tabloya neden olabilir. Çift zincir DNA antikorları nadir, fakat anti-histon antikorları sıktır.

Kollajen doku hastalığı olup böbreği tutmayanlar: İlaca bağlı lupus, romatoid artrit, mikst konnektif doku hastalığı.

ROMATOİD ARTRİT

* Tip 4 hipersensitivitedir.
* En sık tuttuğu yer proksimal interfalangeal ve metakarpofalangeal eklemlerdir, distal interfalangeal eklemlerin tutulması nadirdir (osteoartrit ve psoriatik artritte ise distal tutulur).

SJÖGREN SENDROMU

* Kuru göz (keratokonjunktivitis sicca) ve kuru göz (xerostomi) ile karakterize hastalıktır. Daha çok başka bir otoimmun hastalıkla (en çok romatoid artrit) beraber çıkar. Bu duruma sekonder form denir.
* SS-A (Ro) ve SS-B (La) pozitiftir. EBV, HIV ve HTLV-1 Sjögren sendromuna neden olabilir.

Histolojik Bulguları

* Bezde periduktal lenfosit (CD4 T hücresi) infiltrasyonu, duktal epitel hiperplazisi ve lüminal obstrüksiyon.
* Takiben asiner atrofi, fibrozis ve sonuçta yağ involusyonu.

* Hasar CD4 lensofitler ile oluşur. Bir iskelet proteini olan alfa fodrin'e karşı aktive oldukları düşünülmektedir.
* Kronik inflamasyon söz konusudur. Larenjit olabilir. Böbrekte TİN yapar. Tüp hastalığıdır.
* Organlarda tipik olarak duktus tutulumu yaptığından böbrekte glomerüler lezyon izlenmez (çok nadir).
* Olgularda B lenfosit kökenli maltoma (mukoza associated lenf tissue. lenfomadır) gelişimi 40 kat artmıştır.
* Tanı minör tükürük bezlerinin incelenmesi için dudak biyopsisi yapılarak konur.

Mikulicz's sendromu bilateral lakrimal bez ve tükürük bezi büyümesi olmasıdır. Sjögren sendromu dışı nedenleri sarkoidoz, lösemi ve lenfomadır.

SİSTEMİK SKLEROZ (SKLERODERMA)

* Her yerde fibrozis vardır.
* Mikrovasküler hasarı başlatan hücreler CD4 (+) hücrelerdir.
* İlk bulgu parmakların derisinde simetrik ödem ve kalınlaşma veya Raynaud's fenomeni iledir (en sık klinik bulgu. %70 hastada).
* Zamanla iskemik ülserler ve hatta otoampütasyonlar izlenir. Yüzde maske yüz (fare yüzü) görünümüne neden olabilir.

En ağır olarak özofagus (distal 2/3) etkilenir. Bu yüzden motilite bozukluğu nedeniyle Barret gelişebilir.

Akciğer: Pulmoner hipertansiyon ve interstisyel pulmonel fibrozis ileri dönemde gelişir. Genel ölüm nedenidir (akciğer ve böbrek tutulumu).

İki alt grubu vardır:

* Diffüz skleroderma: DNA topoizomeraz 1 (anti Scl 70) antikorları spesifiktir.
* Lokalize skleroderma: CREST sendromu (kalsinozis, Raynaud fenomeni, özofageal dismotilite, sklerodaktili ve telenjiektazi). Antisentromer antikorlar spesifiktir.

İNFLAMATUVAR MYOPATİLER

Dermatomyozit

Malignitelerle birlikteliği vardır (sıklıkla bronş ve meme Ca ile). Klasik deri döküntüsü periorbital ödem ile üst göz kapaklarında lilac veya heliotrope discolorasyon tarzındadır. Ayrıca el eklemleri, dirsek ve dizde kabarık kırmızı erüpsiyonlar (Gotton lezyonları) sıklıkla görülür.

Kas güçsüzlüğü yavaş başlat ve tipik olarak proksimal kas gruplarını bilateral simetrik olarak etkiler.

* Çocuk dermatomyozitine iç organ malignitesi eşlik etmez.
* Biyopside perifasiküler atrofi patognomoniktir (kasların etrafında atrofi).

t RNA sentetaza karşı gelişen antikor JO 1 otoantikoru sıklıkla pozitiftir.

Polimyozit

Kas tutulumu dermatomyozite benzer, fakat deri tutulumu yoktur ve çocuklarda izlenmez, maligniteler çok eşlik etmez ve erişkinlerin hastalığıdır.

MİKS KONNEKTİF DOKU HASTALIĞI

Ribonükleoproteinlere (U1 RNP) karşı yüksek ANA titresi saptanır (anti SM ve çift iplikli DNA antikorları içermez). Renal tutulum nadirdir.

PRİMER İMMÜN YETMEZLİK SENDROMLARI

B HÜCRE YETMEZLİKLERİ

Hücre dışı bakteri enfeksiyonları artar.

Bruton'un X'e Bağlı Agammaglobülinemisi

* Bruton'da pre B hücresi B lenfosite dönüşemez.
* CVID'ta B lenfosit plazma hücresine dönüşemez ve antikor salgılayamaz.

8-9 aylık çocuklarda tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar (staf, h. influenza) ile başlayan, B hücre prekürsörlerinin yetersizliği ile karakterize bir hastalıktır. Temel defekt kemik iliğinde pre B lenfositlerden matür B hücresi oluşamamasıdır. Bu dönüşümü sağlayan BKT (Bruton tirozin kinaz) geni eksiktir.

* Kemik iliğinde normal sayıda pre B hücresi bulunur, fakat lenf nodu ve dalakta germinal merkezler yoktur ve hiç plazma hücresi yoktur (lenfoid hipoplazi).
* Serumda Ig (tüm sınıflar yoktur), fakat hücresel (T hücreleri) immün fonksiyon normaldir.
* Erkeklerde görülür.

Common Variable İmmunodeficiency

Genel özelliği tüm Ig sınıflarını etkileyen, fakat bazen yalnızca IgG'de azalma ile giden hipogammaglobulinemidir.

* B hücre sayısı artmıştır.
* B hücreleri plazma hücrelerine dönüşemez.
* Erişkinde bulgu verir.

Lenfoid folliküler hiperplaziktir. Klinik bulgular Bruton ile benzerdir, ancak 20-30'lu yaşlarda bulgular başlar.

İzole IgA Yetersizliği

* IgG subgrup eksikliği ile beraber sık görülen immün yetmezliklerdir.
* Tekrarlayan sinopulmoner infeksiyonlar ve diare görülür.

Hiper IgM Sendromu (Switch Tip)

%70'i X'e bağlı T hücre hastalığıdır ve CD49 ligandında (T hücresindeki CD40 ligand eksiktir. CD154) mutasyon söz konusudur. Bu molekül B hücresinin yüzeyindeki CD40'a bağlanan T hücre yüzey molekülüdür. IgM artar. B hücresi sağlamdır.

T HÜCRE YETMEZLİĞİ

Hücre içi bakteri, virüs ve mantar enfeksiyonları artar.

Di George Sendromu

* 22q11 delesyon sendromudur.
* Gestasyonun 8. haftasından önce 3. ve 4. farengial yarık gelişimindeki hasar sonucu oluşan nonfamilial bir hastalıktır.

Komponentleri

1. Timik hipoplazi veya aplazi: T hücre yetersizliği ve hücresel immünitenin kaybına neden olur.
2. Paratiroid hipoplazisi: Anormal Ca regülasyonu ve sonuçta hipokalsemik tetani ile sonuçlanır.
3. Kalp ve büyük damarlarda konjenital defekt.
4. Dismorfik yüz

* Son iki özelliğin ön planda olduğu tabloya velokardiyofasiyal sendrom adı verilir.
* 22q11 delesyonu vardır.

KOMBİNE YETMEZLİKLER

Hem T hem B yetmezliği söz konusudur.

Ağır Kombine İmmün Yetmezlik Hastalığı

X'e bağlı hastalarda IL-7 başta olmak üzere çeşitli interlökinlerin reseptörlerinde yer alan ortak gama zincirinde mutasyon izlenir. T hücrelerinin sayısı, B hücrelerinin ise antikor sentezi büyük oranda azalmıştır.
* T ve B var. İnterlökin reseptöründe sorun var.

Otozomal resesif (T ve B hücresi bozuk) formdaki ağır kombine immün yetmezlik hastalarının (Swiss type) %50'sinde eritrositler ve lenfositler adenozin deaminaz (ADA) enzimi yoktur. T ve B hücre matürasyonu bozulur.

Wiskott-Aldrich Sendromu

* X'e bağlı resesif hastalıktır. Karakteristik olarak trombositopeni, ekzema ve rekürrent infeksiyonlar izlenir.
* 3 yaşında erkek bebek. Peteşi, egzema, rekürren enfeksiyon vardır.

KOMPLEMAN SİSTEMİNİN GENETİK DEFEKTLERİ

* C3' defekt --> Bakterial infeksiyonlarda artmış duyarlılık.
* C1q, C2 ve C4'te defekt --> İmmün komplekslerin temizlenmesinde bozulma ve immünkompleksler ile oluşan hastalıkların gelişme riskinde artışla birliktedir (SLE gibi).
* C1 esteraz inhibitörü yokluğu --> Herediter anjioödem (familyal) ile birliktedir (vazoaktif C2 kinin kontrolünün bozulması nedeniyle).
* C5-C9 (ince duvarı deler) defekti --> Rekürren Neisseria (duvarı ince ve MAC'la delinebilir) infeksiyonlara (gonokok ve meningokok infeksiyonlarına) neden olur.

AIDS

Edinseldir.

Bulaşma 3 temel yolla gerçekleşir:

1. Seksüel kontakt (en sık)
2. Parenteral inokülasyon
3. Anneden çocuğa geçiş

* HIV yüzeyindeki gp 120 (glikprotein 120. HIV gp 120'yle T.hücresine tutunur) T4 lenfosit yüzeyindeki CD4'e bağlanır. Hücre içine girebilmesi için başka yüzey moleküllerine bağlanması gerekir. Bunlara koreseptör denir. Bunlar CCR-5 (makrofajlarda) vr CXCR4'tür (T lenfositlerde). Kemotaktik ajan, reseptörüne bağlanarak hücreye girer.
* Sonra gp 41 T hücre membranına penetre olur. Gp 41 ile içeri girer.

* Akut ya da erken faz: Grip gibidir.
* Orta ya da kronik faz: Latent bir süreçtir. 7-10 yıl sürebilir. Bu aşamanın sonunda hastada generalize, persistan lenfadenopati gelişir.
* Final ya da kriz fazı.

* HIV lenfosit ve makrofajları tutar. Deriden girerse Langer-Hans hücresini tutar.

* HIV için insan vücudunda CD4 (+) T lenfositler, makrofajlar ve foliküler dendritik hücreler en önemli konaklardır.
* HIV infeksiyonu monositler yoluyla MSS'ye girer. Beyinde HIV taşıyan hücrelerse monosit-makrofaj sisteminin elemanları olan mikroglialardır (AIDS-demans kompleksi).
* Gençlerde demansın en sık nedeni AIDS, yaşlılarda Alzheimer'dır.
* AIDS'te makrofaj kaynaklı olan IL-1, IL-6, TNF alfa düzeyi artar.

Klinik: Fırsatçı mantar p. carinii'nin neden olduğu pnömoni, vakaların çoğunda ilk ortaya çıkış belirtisidir.

HHV8'in neden olduğu durumlar: Kaposi sarkomu, malign effüzyon lenfoması, lenfoproliferatif hastalık, multisistemik Castleman hastalığı.

AIDS ile Birlikte Oluşan Tümörler

* Malign effüzyon lenfoması (HHV-8. Serozal zarların lenfoması [periton]).
* Kaposi sarkomu (en sık. etken HHV-8).
* Non Hodgkin lenfoma (Burrkits, immünoblastik. EBV).
* Primer beyin lenfoması (EBV).
* İnvaziv serviks uteri kanseri (HPV).
* Diğer beyin tümörleri.

* HIV onkojenik bir virüs değildir.
* Kaposi sarkomu endotelden gelişir ve HHV-8 suçlanmaktadır.

YARATTIĞI MAJÖR İMMÜN ANORMALLİKLER

1. Lenfopeni
2. Azalmış T4 ve T8 hücre fonksiyonu
3. Poliklonal B hücre proliferasyonu, hipergamaglobulinemi (IgM artıyor).
4. Azalmış makrofaj fonksiyonu.

AMİLOİDOZİS

* Amiloid bir proteindir.
* Hücre dışı madde birikimi söz konusudur.

* Primer amiloidoz B hücre diskrezilerinin neden olduğu AL amiloidozu tanımlar, sistemik amiloidozun en sık formudur. Multiple myelom olgularının %5-15'ini etkiler. Sekonder amiolidozun tuttuğu organları ve ayrıca kalp, sindirim sistemi, periferik sinirler, deri ve dili tutar. Kötü prognozludur.
* Kalp, dil, sinir en çok tutulan organlardır.

Sistemik amiloidozun diğer tipi sekonder ya da reaktif amiloidozdur. AA (amiloid associated. akut faz reaktanıdır. karaciğerde sentezlenir) amiloidoz tipindedir. Kronik hastalıkları takiben gelişir.

Amiloid yapısı: %95 fibril proteini, %5 P maddesi ve proteoglikanlar.

Reaktif (Sekonder) Amiloidozis Nedenleri

Kronik ve sistemik hastalıklar.

•   Tüberküloz
•   Kronik osteomyelit
•   Bronşiektazi
•   Romatoid artrit (en sık. sekonder Sjögren’in de en sık nedeni romatoid artrittir).
•   Diğer konnektif doku hastalıkları
•   Ülseratif colit
•   Hodkin
•   Diğer neoplazmlar
•   FMF
•   Kronik deri enfeksiyonları (intravenöz ilaç veya uyuşturucu kullanılması)

Beta-2 mikroglobülin class I MHC molekülü ile ilişkilidir. Uzun süreli hemodializ hastalarında izlenen bir komplikasyon olarak birikir. Bilekte karpal ligamen etkilenirse median sinir sıkışabilir ve karpal tünel sendromu oluşabilir.

•   Herediter form amiloidozlar (otozomal resesif) özel geograjik dağılım gösterirler. En sık izlenen FMF’tir. AA tipi sistemik amiloidoz oluşur.
•   Ailevi amiloidik polinöropati otozomal dominant bir hastalıktır ve mutant transtiretin (prealbümin) periferik ve otonomik sinirlerde birikir.

Amiloidin karaciğerde ilk biriktiği yer Disse aralığı, kalpte subendokart ve böbrekte glomerüldür.

Lokalize amiloidozun beş klasik tipi vardır:

1. Senil kardiak amiloidoz: Yaşlılarda sıklıkla doğal transthyretin birikir.
2. Senil serebral amiloidoz: Alzheimer hastalığında beyinde A-beta amiloid protein birikir.
3. Tümörlerde birlikte depolanan tiroidin medüller karsinomundaki prokalsitonin tipik örneğidir.
4. Creutzfeld Jakop hastalığında beyin ve daha çok beyincikte PrP birikir.

Kongo kırmızısı ve krezil viole ile boyanır. Kongo ile boyanmış dokunun polarize ışıkta elma yeşili kırıcılık vermesi (en spesifik ve güvenilir boyanma budur) karakteristiktir. Işık mikroskopunda pembe-kırmızı boyanır.

•   Dalakta amiloidoz: Sago dalağı veya lardeceous dalak oluşur.
•   Böbrekte amiloidoz: Glomerüllerde birikir. En sık ölüm nedenidir.
•   Dilde makroglossiye neden olabilir.

Amiloidin biriktiği tümörler: Feokromasitoma, prolaktinoma, undiferansiye mide kanseri, tiroidin medüller kanseri, insülinoma.

ONARIM: HÜCRE YENİLENMESİ, FİBROZİS VE YARA İYİLEŞMESİ

1. Rejenerasyon: Hasarlı dokunun aynı tip parankimal hücreler tarafından yenilenmesi.
2. Bağ dokusu ile iyileşme (sekonder. organizasyon): Skar dokusunun oluşması.

REJENERASYON

HÜCRE SİKLUSU VE FARKLI HÜCRE TİPLERİNİN ÇOĞALMA POTANSİYELLERİ

•   G1 (presentetik faz): ATP sentezi ve depolanması.
•   S (sentetik faz): DNA kopyalanması.
•   G2 (premitotik faz): ATP sentezi ve depolanması.
•   M (mitotik faz): Mitoz
•   G0: Stabil-sessiz dönem.

O an için bölünmeyen tüm hücreler G0 fazındadır.

Rejenerayon Kapasitelerine Göre Vücuttaki Hücre Grupları

1. Labil (Sürekli Bölünen) Hücreler

•   Skuamöz epitel
•   Küboidal epitel
•   Mesane değişici epitel
•   Kemik iliği hücreleri

2. Stabil Sessiz (Gerektiğinde Bölünen) Hücreler

Gerekli durumlarda çoğalırlar.

3. Bölünmeyen (Permanant) Hücreler

•   Nöronlar
•   Çizgili kas hücreleri
•   Kalp kası hücreleri
•   Glomerüler visseral epitel hücresi
•   Kornea endoteli

•   Çoğalma emri --> tirozin kinaz --> ... growth faktör --> RAS (ikinci haberci) --> MAP kinaz --> myc, fos, jun
•   Protoonkogenler: RAS, MAP kinaz, myc, fos, jun.
•   G0 (myc, fos, jun) --> G1

NORMAL HÜCRE BÖLÜNMESİ (HÜCRE ÇOĞALMASI) AŞAMALARI

1. LİGAND-RESEPTÖR BAĞLANMASI

2. RESEPTÖR AKTİVASYONU

Büyüme faktörü genellikle tirozin kinaz reseptör aktivasyonu yapar.

3. SİNYAL İLETİMİ VE SEKONDER MESAJCILAR

En çok rastlananları G proteinleri ve RAS proteinleridir. Bu proteinler aktifleşince mitoz aktive protein (MAP) kinaz ismi verilen enzimler devreye girer.

4. DNA TRANSKRİPSİYONU

Myc, fos, jun genleri eksprese olur.

5. HÜCRE SİKLUSU VE SİKLİNLER

•   G1 --> S geçişini siklin D, G2 --> M geçişini siklin B sağlar.
•   Rb geni fosforillenince inaktiftir.

•   G0 --> G1
•   G1 (siklin D + cdc bu geçişi sağlar. p53 ve Rb bu geçişi inhibe eder) --> S
•   S --> G2
•   G2 (siklin B + cdc geçişi sağlar. p53 geçişi inhibe eder) --> M
•   Siklin D --> siklin E --> siklin A --> siklin B
•   Rb fosforlanırsa (G1 --> S geçişini durduramaz) çalışmaz.

•   CDK (ciclin dependent kinaz) inhibitörleri: P16, p15, p18, p19, p21, p27, p57.
•   p53 haricinde p ile başlayan her şey siklin bağımlı kinaz (CDK) inhibitörüdür.

BÜYÜME FAKTÖRLERİ

Epidermal Growth Factor (EGF) ve TGF Alfa

Epitelyal hücreler ve fibroblastlar için mitojendir.

Platelet Derived Growth Factor (PDGF)

Fibroblast, düz kas hücreleri ve monosit migrasyonunu uyarır.

Fibroblast Growth Factor (FGF) ve Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

Anjiogenezdeki endotel hücre proliferasyonundan bunlar sorumludur.

TGF Beta

•   Aşırı skar oluşumundan sorumludur.
•   Hem aktivatör hem inhibitördür.
•   Vücutta en çok skar yapan faktördür.
•   Aktivatör, inhibitör ve fibrozisi arttırıcı etkiye sahiptir.

HÜCRE ÇOĞALMASININ İNHİBİSYONU

•   Kontakt inhibisyon
•   Tümör supresör genler
•   Büyüme faktörleri
•   Solubl ekstrasellüler matriks stimülatörleri

EKSTRASELÜLER MATKRİKS (ECM) VE HÜCRE-MATRİKS ETKİLEŞİMLERİ

Bağ dokusu şu komponentlerden oluşur:

•   Fibröz yapı proteinleri
•   Adheziv glikoprotein
•   Glikozaminoglikanlar

FİBRÖZ YAPI PROTEİNLERİ

Kollajen

Tipleri

•   Tip I (en sık)
•   Tip II: Kıkırdak.
•   Tip III: Embriyoya özgü kollajendir.
•   Tip IV: Bazal membran yapısında bulunur.

KOLLAJEN İLE İLGİLİ HASTALIKLARI

Ehler Danlos Sendromu

Kollajenin sentez ve yapısında doğumsal defekt ile karakterize heterojen bir hastalık grubunu tanımlar.

Tipleri

•   Kolon ve büyük arterlerde rüptür: EDS tip 4.
•   Kornea rüptürü ve retinal ayrışma ile oküler frajilite: EDS tip 6. Lyzl hidroksilaz enziminde defekt görülür.
•   Diafragmatik herni: EDS tip 1
•   Tip 3 en sık görülenidir.
•   EDS tip 9’da primer defekt bakır metabolizmasındadır. Serum bakır ve serüloplazmin seviyeleri düşükken hücrelerde bakır miktarı çok artmıştır.

Osteogenezis Imperfekta

Tip I kollajenin anormal gelişimi ile karakterize herediter bir hastalık grubudur. Hastalığın karakteristik bulgusu multipl kemik fraktürleridir. Olgularda tip I kollajenin bulunduğu diğer dokularda da anormallikler saptanır: Anormal dişler, duyma kaybı ve sklerada kollajenin azalması sonucu mavi sklera (demir eksikliği anemisi [yorgunluk] ve romatoit artritte de olur) izlenir.

Elastik Lifler

Elastin ve fibrilin komponentlerinden oluşur.

ELASTİK LİFLER İLE İLGİLİ HASTALIKLAR

Marfan Sendromu

Doğumsal fibrilin defekti vardır.

•   Anevrizma
•   Kapak yetmezliği

Göz anormallikleri: Ektopia lentis (lensin yukarı dislokasyonu ya da subluksasyonu) Marfan için patognomoniktir. Aşağı dislokasyon: homosistinüri (hiperkoagülabilite). Marfan (uzun boylu) yukarı, homo aşağı.

ADHEZİV GLİKOPROTEİNLER

•   İki önemli tipi fibronektin ve laminindir. Yapışmayı sağlarlar.
•   Laminin bazal membran yapısında fazla miktarda bulunur.

PROTEOGLİKANLAR (Dolgu Maddesi)

BAZAL MEMBRANDA BULUNAN ANA MADDELER

•   Tip 4 kollajen
•   Laminin
•   Dermatan sülfat
•   Heparan sülfat

Sülfidril grubu içermeyen proteoglikan hiyalüronik asittir.

BAĞ DOKUSUYLA ONARIM

Bağ dokusu her yerdedir.

Granülasyon Dokusunun Komponentleri

•   Ödem
•   İnflamatuvar hücreler
•   Yeni damarlanma (anjiogenez)
•   Fibroblastlar

Genel olarak yara bölgesine geliş sıraları da bu şekilde gerçekleşir.

ANGİOGENEZ (YENİ DAMAR OLUŞUMU)

Anjiogenezin ilk fark edildiği gün 3. gün sonrasıdır, 5. gün ise maksimumdur. Anjiogenezle ilgili iki GF FGF ve VEGF’tir. Tek sıralı kapillerleri oluştururlar, arteriol olmaz.

FİBROZİS

•   Fibroblastlarca ECF üretilir.
•   3-5 günler arası fibroblastlar (skar yapar) görünmeye başlar ve hemen bu dönemde kollajen sentezi başlar.

SKAR ŞEKİLLENDİRİLMESİ

•   Çinko eksikliğinde remodelling gecikir.
•   Kollajen metalloproteinazlar (MP) tarafından parçalanır. MP çinko iyonuna bağlı aktivite gösteren bir bileşiktir ve fibroblastlardan, epitelyal hücrelerden, sinovyal hücrelerden, makrofaj ve nötrofillerden salgılanır.
•   Granülasyon dokusu oluşur.

YARA İYİLEŞMESİ

PRİMER YARA İYİLEŞMESİ (Rejenerasyon)

•   Epitelizasyon ilk 24 saatte başlar.
•   Skar yoktur.

SEKONDER YARA İYİLEŞMESİ (Organizasyon)

•   Sekonder iyileşmede rejenerasyon en erken 3. günden sonra başlar.
•   Yara kontraksiyonu gözle görülür seviyededir. Bunu sağlayan bölgedeki myofibroblastlardır.
•   Sekonder yarada nötrofil olmaz.

Yara Gerilimi

İlk hafta sonunda normal deri geriliminin %10’u, 3 ay sonunda %70-80’i geri kazanılır.

Onarımın Patolojik Yönleri

Şu faktörlerden etkilenir:

•   Enfeksiyon
•   Beslenme: Vitamin C eksikliği gibi durumlar olumsuz etkiler.
•   Glukokortikoidler

•   Aşırı miktarda kollajen birikimi keloid adı verilen lezyona neden olur. Keloidin genetik bir kökeni olduğu sanılmaktadır (zencilerde sıktır).
•   Kimi durumlarda aşırı büyük granülasyon dokusu oluşabilir (eksuberan granülasyon).
•   Bir granülasyon dokusu oluşurken ilk oluşan kollajen tip 3’tür. Sonra tip 1’e döner. En çok tip 1 bulunur.

HEMODİNAMİK HASTALIKLAR

ÖDEM

Ödem sıvısının içeriği proteinden fakirse transuda (dansite 1012'nin altında), zenginse eksuda (dansite 1020'nin üstünde) olarak adlandırılır.

Ödem Oluşumunda Rol Oynayan Mekanizmalar

1. Yüksek kan hidrostatik basıncı: Konjestif kalp yetmezliği, asit (karaciğer sirozu).
2. Düşük plazma protein basıncı (hipoproteinemi): Protein kaybettiren glomerülopatiler (nefrotik sendrom), karaciğer sirozu (asit), malnütrisyon, protein kaybettiren gastroenteropati.
3. Lenfatik obstrüksiyon (lenfödem): Filariyazis, meme ca'da meme derisinde izlenen portakal kabuğu görünümü gibi (lenfatikler tıkanır).
4. Sodyum ve su tutulması: Conn sendromunda ödem olmaz (ANP'den dolayı).
5. İnflamasyon.

HİPEREMİ VE KONJESYON

Hiperemi (arterde kan göllenmesi) arterial damar ağının genişleyip kanla dolmasıdır. Genelde aktif ve lokal bir olaydır.

Konjesyon (vende kan göllenmesi) pasif hiperemi olarak da bilinir, temel neden bozulmuş venöz drenaj sonucu venler, venüller ve kapillerlerde kanın göllenmesi ile karakterizedir.

KALP YETMEZLİKLERİ VE KONJESYON

Sol Kalp Yetmezliği

Alveolar histiyositler eritrositleri fagosite ederler ve balgamda hemosiderin yüklü makrofajlar izlenir (kalp yetmezliği hücreleri. kalp hatası hücreleri). Ödem uzun sürerse akciğerde interstisyel fibrozis ve pulmonel hipertansiyon gelişir (akciğerde kronik pasif hiperemi).

Sağ Kalp Yetmezliği

Karaciğerde sentrilobüler konjesyon (nutmeg liver. hindistan cevizi karaciğeri), santral ven çevresinde nekroz alanları, periportal hepatositlerde yağlanma izlenir.

Tüm kalp yetmezliklerinde karaciğerde önce perisantral alan etkilenir.

HEMOSTAZ

Kanın damar içinde tutulabilme çabasıdır.

* Subendotelyal kollajene trombositler yapışır. Primer hemostatik tıkaç oluşur.
* Pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu sonucu fibrin oluşur. Sekonder hemostatik tıkaç oluşur.

NORMAL HEMOSTAZIN BİLEŞENLERİ

Endotel

Antitrombotik Özellikler

Antitrombosit Etki

PGI2 (prostaglandin I2) ve NO salgılayıp trombosit aktivasyonunu ve agregasyonunu inhibe eder.

Fibrinolitik Etki

Endotellerden salınan t-PA (doku tipi plazminojen aktivatörü) ile sağlanır.

Trombotik Özellikler

* Trombositler subendotelyal kollajene vWF aracılığı ile bağlanır.
* Endotel hücreleri doku faktörleri sentezlerler.

Trombositler

Trombositler sırasıyla:

* Adheze olurlar. vWF ile bağlanır ve subendotelyal kollaje tutunur. vWF ile bağlantıyı kuran glikoprotein Ib/IX (adhezyonu sağlar) reseptörü eksikliği (Bernard-Soulier sendromu. Kanama zamanı uzar) sonunda defektif trombosit adezyonu ve kanama bozukluğu gelişir.
* Agrege olurlar. Bağ glikoprotein IIb/IIIa (agregasyonı sağlar) ile sağlanır. Gp IIb-IIIa'nın yokluğu ya da inaktive olmasıyla Glanzmann trombastenisi gelişir.

* GP Ia-IIa reseptörü trombositte bulunan ve kollajene yapışmasını sağlayan reseptördür.
* Ekstrensek yol hasarında PT, intrensek yol hasarında APTT, trombositopeni ya da trombosit disfonksiyonlarında kanama zamanı, ortak yol hasarında PT ve APTT uzar.

Koagülasyon Sistemi

İntrensek

* XII (Hagemann faktörü).
* PTT uzar.

Ekstrensek

* Doku zararı sonucu doku faktörü (3) oluşur.
* Ekstrensek yol doku faktörü (F3) ile başlar.
* FVII FIII (doku faktörü) ile FVIIa'ya dönüşür.
* PT uzar.

Ortak Yol

* X --> V --> II (protrombin) --> IIa (trombin).
* Fibrinojen (FI) trombin (FIIa) ile fibrine dönüşür.
* 10 --> 5 --> 2 --> 1
* PT ve PTT uzar.
* Fibrin pıhtılaşma sisteminin en son ürünüdür.

von Willebrand

* Eksikse kanama zamanı uzar.
* F8'i taşır. Eksikse PTT uzar.

TROMBOZ

Trombüs Oluşumunda Predispozan Faktörler (Virchow Triadı)

Endotel Hasarı

Kan Akımının Dinamiğinde Değişiklik

Kan Komponentlerinin Değişimi (Hiperkoagülobilite)

Primer (Genetik)

Faktör V mutasyonu (Leiden mutasyonu): Protrombin gen mutasyonu ve faktör 5 Leiden mutasyonu en sık izlenen doğumsal nedendir (Faktör 5 Leiden mutasyonu beyaz popülasyonun %2-15'i).

Sekonder (Edinsel)

Yaşlılık, uzamış yatak istirahatı veya immobilizasyon, Mİ, geniş doku hasarı (cerrahi, fraktür, yanık), kanserler (prokoagülan maddeler salarlar. En çok pankreas adenokarsinomu, sonra akciğer. Trousseau bulgusu: Gezici nekrotizan tromboflebit), DİC, SLE ve antifosfolipid antikor sendromu (rekürren venöz ve arteriyel trombüsler, tekrarlayan düşükler, kardiyak valvüler vejetasyonlar, trombositopeni gelişimi), oral kontraseptif kullanımı, orak hücreli anemi, sigara kullanımında tromboz riski artar.

TROMBÜSÜN MORFOLOJİSİ

Kalp bölmeleri veya aort lümeninde saptanırsa genellikle duvarın altındaki yapılara tutunmuşlardır ve mural trombüs (kalpte en sık sebebi MI ve buna bağlı aritmi) olarak adlandırılırlar.

Arteriyel Trombüsler

* Endotel hasarından olur.
* Pembedir.
* Kalbe doğru büyür.
* Arteriyel trombüslerde görülen çizgilere Zahn çizgisi denir.

Venöz Trombüsler

* Stazdan olur.
* Soluktur.
* Kalbe doğru büyür.

VENÖZ TROMBÜS İLE POSTMORTEM PIHTI (ALEKA) AYRIMI

* Postmortem pıhtı jelatinöz (tavuk derisi/yağı) ve açık renklidir (süpernatant plazma). Altındaki damara tutunmaz ve parlak, düzgün yüzeylidir.
* Aksine trombüs çok daha serttir, bir noktadan damar duvarına sıkıca tutunmuştur, kesitinde üst kısımlarda soluk gri fibrin bulunur. Kırmızı - gri alacalıdır.

Trombüsün Sonuçları

* Büyüyebilir.
* Embolize olabilir.
* Çözünebilir.
* Organizasyon ve rekanalizasyona gidebilir.

EMBOLİ

TROMBOEMBOLİ

PULMONER TROMBOEMBOLİ

* %95 derin bacak venlerinden kaynaklanır (diz üstü).
* Nadiren atriyal veya ventriküler septal defektlerden geçerek sistemik embolizasyona neden olabilir (paradoks emboli).

Pulmoner embolilerin (at nalı trombüs) çoğu küçüktür ve bunlar hemen erir, klinikte bulgu vermez (verirse dispne).

SİSTEMİK TROMBOEMBOLİZM

YAĞ EMBOLİSİ

* Erken dönemde bulgu verir.
* Uzun kemik kırıklarından sonra oluşabilir (kemik iliğindeki yağ nedeni ile), biliniyor ki fraktürü olan kişilerin %90'ında yağ embolisi gerçekleşir, ancak sadece %1 kadarında klinikte problem yaratır, çünkü genellikle çok küçüktür. Tipik olarak travmadan 1-3 gün sonra olur.
* Geç dönemde bulgu varsa pulmoner tromboembolidir.

HAVA EMBOLİSİ

* Cerrahi olarak ya da göğüs travması ile hava kana girebilir, klinik bulgu için en az 100 ml hava gerekir. Özel bir formu dalgıçlarda görülen dekompresyon hastalığıdır (Caisson hastalığı).
* İlk bulgu kemik ya da kas ağrısıdır.

AMNİYON SIVI EMBOLİSİ

* Emboli tanısı anjiografi ile konur.
* Bunun tanısı otopsiyle konur.
* Temel neden plasenta zarlarında bir yırtık ya da uterus venlerinde rüptürü takiben amniyon sıvısının anne kanına girmesidir. Amniyon sıvısında bulunan tromboplastin nedeni ile DİC gelişimi karakteristiktir.

İNFARKT

* İskemik doku nekrozudur.

HEMORAJİK İNFARKTLAR

* Kırmızıdır.
* Venöz oklüzyonlar (over, testis torsiyonu. venöz dönüş kapalı olduğu için infarkt kırmızı olur).
* Akciğer ve bağırsak gibi çift kanaldan kan alan organlarda.
* İnfarkt alanına tekrar kan gelmesi durumunda (kalpte reperfüzyon infarktı).

SOLUK İNFARKTLAR

* Beyazdır.
* Böbrek, dalak, kalpte görülür (tek arteri olan organlarda).

SEPTİK İNFARKTLAR

Bakteriyel vejetasyonlardan embolinin kopması ile gelişir.

İnfarkt Gelişimini Etkileyen Faktörler

* Vasküler akımın özelliği: Bir organda çift arter dolaşımının varlığı infarktı engelleyebilir.
* Tıkanmanın derecesi: Yavaş gelişen tıkanmalarda kollateral gelişimine zaman tanındığı için infarkt olasılığı azalmıştır.
* Hipoksiye duyarlılık: Nöronlar 3-4 dakika, kalp kası 20-30 dakika hipoksiye dayanabilir, bu süre fibroblastlarda saatlercedir.
* Kanın oksijen içeriği: Anemik ya da siyanotik bir hastada parsiyel tıkanmalar dahi infarktlara neden olabilirler.

ŞOK

* Multiple organ yetmezliğidir.

5 kategoriye ayrılır:

* Kardiyak şok: Myokardın pompalama yetersizliğinden kaynaklanır.
* Hipovolemik şok: Temel neden kan veya plazma volümündeki azalmadır.
* Nörojenik şok: Spinal kord hasarlarını takiben gelişebilir, temel neden damar tonusunda kayıp (sempatik sistem gider) ve kanın periferik göllenmesidir.
* Anafilaktik şok
* Septik şok: Gram (-) bakterilerin infeksiyonlarında (İYE) görülen endotoksik şok tarzında izlenir. En sık neden gram (+) bakterilerdir.

SEPTİK ŞOKUN PATOGENEZİ

En sık gram (+) bakterilerle görülür. Üriner sistem kaynaklı da olabilir. Bakteriyel endotoksinlerle (lipopolisakkarid) olur. Lipopolisakkaridler (LPS) plazmada bulunan bir LPS bağlayıcı proteinle kompleks oluşturur. Bu kompleks makrofaj yüzeyinde bulunan CD14 ve tall like reseptöre bağlanır. Bu bağlantı gerçekleşince makrofaj aktiflenir ve IL-1, IL-6 ve TNF alfa (ilk TNF alfa artar) salgılar.

Soluk ve soğuk (vazokonstrüksiyon) olmayan şoklar: Nörojenik şok (vazodilatasyon [enflamasyon]), septik şok, anaflaktik şok (vazodilatasyon [enflamasyon]).

Şokun Non-Progressif Fazı

Periferik vazokonstrüksiyon vardır. Hastanın derisi soluk ve soğuktur.

ŞOKUN MORFOLOJİSİ

* Şokta organlarda normalde yağlanma olur, ama adrenalde yağ azalır.
* Beyin: İskemik ensefalopati gelişir (Water-sheed [sulama alanı], yenidoğanda germinal matriks kanamaları, periventriküler lökomalazi).
* Kalp: Fokal ve yaygın koagülasyon nekrozları veya subendokardiyal hemorajileri (devam ederse mural nekroz) ve kontraksiyon band nekrozları izlenir.
* Böbrekler: Bilateral yaygın akut tübüler nekroz gelişir, oligüri, anüri ve elektrolit bozukluğu saptanır.
* Akciğerler: Hipoksik hasara nispeten dirençlidir, fakat özellikle bakteriyel sepsis ve travma sonucu gelişen şok tablolarında diffüz alveolar hasarla (hyalen membran) birlikte şok akciğeri oluşur.
* Sindirim sistemi: Mukozalarda (submukoza) hemoraji ve nekrozlar (NEK).
* Adrenaller: Kortikal hücrelerde lipit kaybı (kortizol üretiliyor).
* Karaciğer: Yağlı değişiklik (makroveziküler) ve sentral (vena sentralis) nekroz görülür.

NEOPLAZİ

Tüm tümörler iki komponentten oluşur:

1. Neoplastik hücreler: Yani parankim.
2. Destek doku: Yani stroma. Destek dokunun yoğun fibrozisten oluşması desmoplazi (skiröz tümör) olarak adlandırılır. Kanserler için geçerli bir terimdir.

* REM döneminde göz hareketleri olur ve rüya görülür.
* NonREM 4'te idrar inkontinansı olur.
* Uyurgezerlik nonREM'de olur.

TÜMÖRLERİN İSİMLENDİRİLMESİ

* Adenoma: Benign epitelial bir neoplazm olup glandüler doku kaynaklıdır. Kistadenoma: Büyük kistik kitleler içeren adenomlara verilen addır (over).
* Papillomlar epitelial yüzeylerden mikroskopik ve makroskopik olarak parmaksı projeksiyonlar oluşturan benign epitelial neoplazmlardır.
* Polip: Mukozal yüzeylerden makroskopik olarak görülebilen kubbe ya da çilekvari projeksiyonlardır.
* Malign tümörler karsinomlar (epitelial kökenli) ve sarkomlar (mezenkimal kökenli) olarak iki gruba ayrılır.

* Bir adenokarsinomun beraberinde benign skuamöz tümör alanları mevcutsa buna adenoakantom (endometriyal karsinomda sıkça olduğu gibi) denir.
* Adenokarsinom squamöz hücreli karsinomla beraberse adenosquamöz karsinom adı verilir.

* Miks tümör (anjiomiyolipom) bir germ hücre tabakasından kaynaklanan, fakat birden fazla parankimal hücre tipi içeren tümörlerdir.
* Hepatom (HCC): Malign epitelyal tümördür.
* Teratomlar (genelde orta hatta yerleşir) birden fazla germ hücre tabakasından kaynaklanır ve genellikle her üç germ tabakasından parankimal hücrelerini de içerir.
* Koristoma (heterotopi. kör --> yanlış yere gider): Bir organda normalde bulunmayan histolojik elemanların organize tarzda, normal doku görünümünde bulunmasıdır (matür bir dokunun olmaması gereken bir yerde olmasıdır).
* Hamartom: Bir malformasyondur, bir dokuda bulunması gereken ögelerin disorganize ve kitle oluşturacak tarzda bulunmasıdır (akciğerde kan damarları, bronşlar ve kartilajın disorganize şekilde nodül oluşturarak bir arada bulunması, kondroid hamartom. bir organdaki dezorganize hücreler).

BENİGN VE MALİGN NEOPLAZMLARIN AYRIMI

FARKLILAŞMA (DİFFERANSİYASYON) VE ANAPLAZİ

* Bir tümörün köken aldığı hücrenin yaptığı yapıları taklit etme, ona benzeme yeteneğine diferansiyasyon (farklılaşma) denilir.
* Diferansiyon artarsa grade azalır.

* Grade: Farklılaşma derecesidir. Dolayısıyla histolojik bir kriterdir.
* Stage: Klinik yayılımdır.
* Genelde en önemli prognoz kriteri evredir.
* Farklılaşmanın hiç olmamasına anaplazi denir ve böyle hücrelerden oluşan tümörlere de anaplastik (andiferansiye) tümörler denir.
* Pleomorfizm tümör hücre çekirdeklerinde şekil ve boyut farklılığıdır.
* Stage grade'den daha önemlidir.

Anaplastik Hücrelerde Yoğun Olarak İzlenen Hücresel Atipi Kriterleri

* Çekirdek/sitoplazma oranı artar (çekirdek büyür, sitoplazma daralır).
* Çekirdek sınırları düzensizleşir.
* Çekirdek hiperkromatiktir (koyu renkli).
* Pleomorfizm vardır.
* Dev hücreler görülebilir.
* Polarite kaybı
* İskemik nekroz

Atipi Kriterleri

* Nukleus büyük
* Nukleus koyu
* Atipik mitoz

* Anaplastik tümörlerde atipik mitoz da sık izlenir.

Displazi

* Epitel içine sınırlı kanserdir.
* Normal bir epitel tabakasından epitel sıralanmasının (oryantasyon, polarizasyon) epitel olgunlaşmasının (matürasyon) bozulması ve hücrelerin atipi kazanmalarıdır.
* Hafif ve epitelin 1/3 alt kısmına sınırlı ise grade I displazi (CIN I).
* 2/3 alt kısmı tuttuysa grade II displazi (CIN II).
* Epitelin tüm katmanlarını tuttuysa grade III displazi denir (CIN III). Grade III displazi ağır displazi hatta insitu karsinomdur.

BÜYÜME HIZI

Malign tümörler benignlerden daha hızlı büyür.

LOKAL İNVAZYON

* İnfiltratif: Çevreye doğru düzensiz, saldırgan büyüme (malign).
* Ekspansif: Çevre dokuyu iterek düzgün sınırlarla büyüme (benign).

METASTAZ

* Malignitenin en kesin kriteridir. BCC metastaz yapmaz.
* Metastaz yoksa lokal invazyona bakılır.
* Vücut kaviteleri yoluyla metastaz: Mezotelioma özellikle bu yolla metastazı sever. Medulloblastom ve ependimom BOS içinde yayılabilirler (metastaz yapar).
* Lenfatikler yoluyla metastaz: Sıklıkla karsinomlarda izlenir. Bu yüzden karsinomlar en sık lenf nodlarına metastaz yaparlar. Ancak tiroid foliküler karsinomu, prostat kanseri, renall cell ca ve hepatosellüler ca sık hematojen metastaz yaparlar.
* Hematojen yayılım: Sıklıkla sarkomlar kullanır. Öncelikle venöz damarlarla gerçekleşir, venöz dolaşımın yönü nedeniyle akciğer (en sık) ve karaciğer sık tutulur.
* Venlere invazyon ile yayılım: Renal hücreli karsinom, hepatosellüler karsinom. Bunlar venler içinde tümöral trombüsler oluşturarak sağ kalbe kadar ilerleyerek metastazlarını yaparlar. Bu özelliğe sahip çocukluk çağı tümörü Willms tümörüdür (VCİ sendromu).
* Arter duvarı ve kıkırdak doku tümör invazyonuna en dirençli dokulardır.
* Kas ve dalak (metalloproteazlara [çinko bağımlı] dirençlidir) kanlanması bol olmasına karşın metastazın çok az görüldüğü organlardır.

EPİDEMİYOLOJİ

* En sık görülen maligniteler erkekte prostat, kadında memedir. En çok ölüme neden olan ise her iki cinste de akciğerdir.
* Genitaller bir numaradır.
* İnsanda en sık görülen kanser derinin BCC'sidir (invaziv).

ÇEVRESEL FAKTÖRLER VE COĞRAFİK DAĞILIM

Meslek Hastalığı Olarak Gelişebilecek Olan Maligniteler
Etken   Malignite Çıkış Alanı   Karşılaşma veya Meslek
Arsenik   Akciğer, deri, hemanjiosarkom   
Asbestoz   Akciğer, mezotelyoma, özofagus, mide, kalın bağırsak, larinks ca.   
Benzen   Lösemi, Hodgkin   
Berilyum   Akciğer   
Cadmium   Prostat   
Chromium   Akciğer   
Ethylen oksit   Lösemi   Tekstil, cerrahi alet sterilizasyonunda kullanılır.
Nikel bileşikleri   Burun, akciğer, sinüs   
Rodon gazı   Akciğer   
Vinyl chloride   Anjiosarkom, karaciğer   
Erionid   Mezotelyoma   

* Yaş
* Genetik: En sık genetik geçişli malignite retinoblastomdur (%40 ailesel).
* Kimyasallar
* Radyasyon

* Radyasyon KLL'ye neden olmaz.
* Radyasyon lösemi (en sık olan malignite), tiroid ca (özellikle papiller), meme ca, kolon ve akciğer ca'ya neden olur.

PREKANSERÖZ HASTALIKLAR

* Lökoplakiler
* Eriteoplaki
* Adenomatöz polipler

VİRAL KARSİNOGENEZ

* İnsan T hücreli lenfoma virüsü 1 (HTLV 1): Erişkin tip T hücreli lenfoma gelişimine neden olur. Etki mekanizması IL-2 artışı ve TAX proteini mutasyonudur.
* İnsan papilloma virüsü (HPV): Karsinojen olarak bilinen HPV 16, 18, 31, 33 tiplerinin gen ürünleri E6 ve E7'dir. E7 Rb (G1 --> S geçişini durdurur) genini bağlar, p53 (G1 --> S geçişini durdurur) ürünlerine bağlanır ve onları inaktive eder. HPV sadece skuamöz epitelde etkilidir.

EBV (Ebstein Barr Virüsü) ile Oluşan Tümörler

* Etki mekanizması LMP-1 artışıdır. Diğer bir etkisi ise BCL-2'yi arttırarak apopitozu azaltır. Apopitozu inhibe ederek kanser yapar.

* Burkitt lenfoma
* Hodgkin hastalığı
* Nazofarinks karsinomu
* B hücreli malign lenfomalar

* Hepatit B ve C virüsü: Kronik inflamasyona neden olarak malignite gelişmesine neden olurlar.
* HHV-8: Kaposi sarkomu oluşumundan sorumludur.
* H. pylori
« Son Düzenleme: 30 Temmuz 2013, 21:39:54 Gönderen: İlker »

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Ynt: Patoloji - Ders Notları
« Yanıtla #1 : 25 Mart 2012, 23:47:57 »
KARSİNOGENEZ MEKANİZMALARI

Malignite Oluşumu ile İlgili Genler

1. Protoonkogenler (büyümeyi düzenlerler)
2. Tümör supressör genler (antionkogen genler)
3. Apoptozisi regüle eden genler
4. DNA tamirinden sorumlu genler

Onkogenler, Aktivasyon Şekilleri, İlişkili Tümörler
Protoonkogen   İlgili Tümör
Büyüme Faktör Reseptörleri
ERB-B1
ERB-B2 (Her-2/neu)   Skuamöz akciğer ca
Meme-over ca
RET   MEN 2A-B, ailesel tiroid medüller ca
KIT (GIST. KIT antagonisti imatinibtir)   Gastrointestinal stromal tümörler, yumuşak doku tümörleri
Sinyal İletim Proteinleri
K-RAS (protoonkogenler arasında en sık olandır)   Kolon, akciğer, pankreas ca (PankRAS)
ABL   KML, ALL
B-catenin   Hepatoblastom, hepatosellüler ca
Nükleer Regülatör Proteinler
C-MYC
N-MYC
L-MYC (MYCro)   Burkit lenfoma
Nöroblastom, küçük hücreli akciğer kanseri
Küçük hücreli akciğer kanseri (küçük hücreli tümörler)
Hücre Siklus Regülatörleri
Siklin D (G1 --> S geçişini sağlar)   Mantle hücreli lenfoma

TÜMÖR SÜPRESÖR GENLER

Tümör Süpresör Genler ve İlişkili Maligniteler
Hücresel Lokalizasyon   Gen   Fonksiyon   Somatik Mutasyonuyla Oluşan Tümör   Genetik Mutasyonuyle Oluşan Tümör
Hücre Yüzeyi   E-Cadherin   Hücre adezyonu      Ailesel mide ca (diffüz tipte mide kanseri)
Plazma Membran Altı   NF-1   Ras inhibisyonu      Nörofibromatozis tip 1 ve sarkomlar



Sitozol   APC/B-catenin   Sinyal inhibisyonu      Ailesel adenomatöz polipozis koli, kolon ca
   PTEN      Endometriyum-prostat ca   Cowden Sendromu






Nükleus   Rb   Hücre siklus regülasyonu (G1-S geçişi)      Retinoblastom
Osteosarkom (retinoblastoma en sık eşlik eden malignite)
   p53 (tümör süpresör genler arasında en sık)   Apopitozis, hücre siklus regülasyonu      Li-Fraumeni sendromu, birçok ca, sarkom
   WT-1   Nükleer transkripsiyon      Willms tümörü
   BRCA-1/BRCA-2 (Breast cancer)   DNA onarımı      Kadın meme (BRCA-1)-over kanseri, erkek meme ca (BRCA-2)

Tek allelle gen eksprese oluyorsa otozomal dominant, çift allelle eksprese oluyorsa otozomal resesiftir.

•   G1 (Siklin D + cdc geçişi sağlar. p53 p21 [cdk inhibitörü] ile durdurur) --> S
•   S fazında DNA sentezi yapılır.
•   G2 (p53 durdurur) --> M

p53’ün Fonksiyonları
Hücre Bölünmesini Durdurmak   DNA hasarı olan hücrenin çekirdeğinde p53 artış gösterir ve CDK’ları etkisizleştiren p21 proteinini kodlar.
DNA Onarımı   
Apoptozis   Hücrede DNA hasarı onarılamayacak kadar ağır ise p53 bax genini aktive eder. Bax hasarlı hücreyi apoptozis ile öldürür.
Tümör angiogenezisi inhibisyonu   

APOPİTOZ İLE İLGİLİ GENLER

Apoptozisi Artıranlar

•   p53
•   Bax

Apoptozisi Engelleyenler

•   Bcl-2

DNA ONARIM GENLERİ

•   Herediter nonpolipozis kolon karsinomu sendromu: Otozomal dominant geçer. Lynch-1’de sadece kolon kanserleri varken Lynch-2’de kolon kanserine endometriyum ve over kanserleri de eşlik eder.
•   Xeroderma pigmentozum: Deri kanserleri gelişir. Otozomal resesiftir.
•   Bloom sendromu: Lösemi-lenfoma gelişir. Otozomal resesiftir.
•   Ataksi telenjektazi: Lösemi-lenfoma gelişir. Otozomal resesiftir.
•   Fankoni anemisi: Lösemi-lenfoma gelişir. Otozomal resesiftir.

Fanconi sendromu: Renal tübüler asidozdur. Kanserle alakası yoktur.

TÜMÖR HÜCRELERİNİN YAYILIM AŞAMALARI

1. Tümör hücreleri bir kitle hâlinde bulunurlar. Birbirlerine yapışmayı ise E-cadherin denen madde sağlar. Metastaz yapabilmeleri için önce E-cadherinin azalması ile birbirlerinden ayrılmaları gerekir.
2. Fibronektin reseptörleri ile bağ dokusuna tutunurlar.
3. Enzimlerle bağ dokusunu eritirler. Bu enzimler proteolitik enzimler olup kollagenaz, jelatinaz, katepsin D (artar), stromelisinden (özellikle meme ca’da artar) oluşur.
4. Damar bazal membranına tutunurlar. (laminin reseptörleri ile. ilerletir). Sonunda burayı da eritip dolaşıma katılırlar ve tümör embolisi yaparlar.

Konağın Tümörlere Karşı Savunma Mekanizmaları

•   Sitotoksik T lenfositler (CD8)
•   Natürel killer hücreleri

PARANEOPLASTİK SENDROMLAR

•   Paraneoplastik sendromlar tümörün yayılımına bağlı olmaksızın tümörden (primer veya metastatik odak) salınan hormonlara bağlı olarak meydana gelen semptomlar kompleksidir.
•   Hiperkalsemi en sık paraneoplastik sendrom, Cushing sendromu en sık paraneoplastik endokrinopatidir.

Paraneoplastik Sendromlar
Klinik Sendrom   Altta Yatan Kanser
Hipoglisemi   Fibrosarkom
Diğer mezenkimal tümörler
Hepatosellüler kanser
Polistemia   Renal hücreli kanser
Serebellar hemangioblastoma
Hepatosellüler kanser
Leiomyoma
Anemi   Timik neoplazmlar (timoma. myastenia gravis yapar)

KANSER EVRELENDİRİLMESİ VE DERECELENDİRİLMESİ

1. T (tümör çapı)
2. N (lenf nodu metastazı)
3. M: Uzak organlara metastaz.

•   T1 N0 M1: Skip metastaz.
•   M1 M0’dan daha kötü prognozludur.
•   T0 N1 M1, T1 N0 M1’den daha kötü prognozludur.

Tümör Markerları (Belirleyiciler. Takipte Bakılır)
Marker   Eşlik Ettiği Kanser
Hormonlar
   Kalsitonin

   Katekolaminler

   Human koryonik gonadotropin (HCG)   
Medüller tiroid ca

Feokromasitoma

Trofoblastik tümörler (koryokarsinom, mol hidatiform)
Testis ve over teratokarsinomları ve embriyonel ca.
Onkofetal antijenler
   Karsinoembriojenik antijen (CEA)



   Alfa feto protein (AFP)   
Kolorektal karsinomlar %60-90
Pankreas kanseri %50-80
Mide ve meme kanseri %20-30

Hepatoselüler karsinom
Yolk-sac tümörü
Nonseminomatöz germ hücreli testis tümörleri
Müsin ve Diğer Glikoproteinler
   CA 125
   CA 19-9
   CA 15-3   
Over kanseri
Pankreas ca markerı
Meme ca
Spesifik Proteinler
   İmmünoglobulinler
   PSA ve prostat spesifik membran antijen   
Multipl myelom ve gamapatiler
Prostat ca
Yeni Moleküler Markerlar
   Gayta ve serumda p53, APC, RAS mutasyonları
   Gayta ve serumda p53 ve RAS mutasyonu
   Balgam ve serumda p53 ve RAS mutasyonu
   İdrarda p53 mutasyonu   
Kolon kanseri
Pankreas kanseri
Akciğer kanseri
Mesane kanseri

Miyeloproliferatif Hastalıklar

* KML
* Polisitemia vera
* Esansiyel trombositoz
* Miyelofibroz
* Kök hücreli lösemi
* Kronik eozinifik lösemi
* Mastositoz (KİT mutasyonu
  • )


* Mikst sellüler Hodgkin 2 yaşta pik yapar (genç - ileri).
* Nodüler sklerozan Hodgkin kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür.
* Lenfosit fakir tip HIV'le ilişkilidir.

Triple (+) = östrojen (+), progesteron (+), Her2 (+).

İnvaziv Duktal Kanserin Subtipleri

* Luminal A (en sık subtiptir).
* Luminal B (Triple pozitiftir).
* Normal meme benzeri tip
* Bazal benzeri (triple negatif)
* Her 2 (+) (Her2 antagonistleri transtuzumab, lapatinib verilebilir).

BRCA1 (+) Triple (-) Meme Tümörleri

* Bazal benzeri
* Metaplastik
* Medüller kanser
* Santral fibrotik odaklı kanser

ÇOCUKLUK ÇAĞI HASTALIKLARI

DOĞUM SIRASINDA OLUŞAN KAZALAR

* Kaput succedaneum: Doğumda alt uterin kanalda basınç sonucu kafatası yumuşak dokusunda oluşan ödematöz şişliktir. Sütürleri geçer.
* Sefal hematom: Sütürleri geçmez.

KONJENİTAL ANOMALİLER

* Agenezi: Bir organın ve rudimental artığının tamamen yokluğu.
* Aplazi: Gelişim bozukluğu sonucu bir organın yokluğudur, fakat rudimental artığı bulunur.
* Atrezi: Özellikle içi boş organlarda (trachea ve bağırsak gibi) açılmanın olmamasıdır.

NEKROTİZAN ENTEROKOLİT

* Mukozal ve submukozal infarkt vardır.
* Abdominal radyografilerde pneumatozis intestinalis görülür. Mikroskopisinde bağırsakta koagülasyon nekrozu, ülserasyon, bakteriyel kolonizasyon ve submukozal gaz baloncukları izlenir.

KİSTİK FİBROZİS (Mucoviscoidosis)

Klor Kanallarının Görevleri

* Ter bezlerinde klor kanallarından klorun resorpsiyonunu sağlar.
* Hava yolu epitelinde klor kanalları klorun lümene aktif sekresyonu için gereklidir.

* Ter gland duktuslarında klor resorpsiyonunda bozulma sonucu yüksek ter klor konsantrasyonu bulunur ki bu klinikte ter klor testi olarak tanıda kullanılır.
* Hava yolu epitelinde bozulma sonucu lümene klor sekrete edilemez, klor bronşial hücrede kalır.

* Yeni doğan bir çocukta kistik fibrozis nedenli ölüm olursa en muhtemel sebebi mekonyum ileusu olacaktır.
* Staf. aureus veya psödomonas aeruginosa infeksiyonları sıktır. Gençlerde en sık ölüm nedeni pnömonilerdir.

ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜMÖRLERİ

BENİGN TÜMÖRLER

Hemanjiyomlar

İnfantlarda en sık izlenen tümörlerdir.

Lenfanjiyomlar

Sıklıkla deride bulunursa da derin dokularda boyun, aksilla, mediasten ve retroperitoneal dokuda da yerleşebilirler. Kistik higroma lenfanjiyomun varyantıdır. Özellikle Turner sendromlu çocuklarda görülür.

Teratomlar

* Çocuklarda sıklıkla sakrokoksigeal bölgede yerleşimlidir.
* Çocukluk çağının en sık germ hücreli tümörü teramtomdur, ama en sık testis tümörü yolk sactır.

MALİGN TÜMÖRLER

* İlk dekatta en sık görülen malignite lösemilerdir.
* Nöroblastom, lenfoma-lösemilerin bir kısmı (özellikle Burkitt ve lenfoblastik), rabdomyosarkom, Ewing sarkomu/PNET, medulloblastom, retinoblastom, Wilms tümörü küçük yuvarlak mavi hücreli tümörlere örnek verilebilir.

Küçük Yuvarlak Mavi Hücreli Tümörler

* Wilms
* Ewing
* Retinoblastom
* Rabdomyosarkom
* Nöroblastom
* Lösemi/lenfoma
* Medulloblastom

WERRNeLiM

* NSE nöroblastom ve Ewing tümöründe (+)tir.
* PAS Ewing sarkomunda (+)tir.
* Myozin ve dezmin rabdomyosarkomda (+)tir.

Nöroblastom

* Karında kitleyle gelir.
* En sık adrenal medulla ve sempatik gangliyonlardan köken alan, kendiliğinden gerileyebilen tümörlerdir. 1 yaş altı infantlarda en sık tanı alan malign tümördür.

* Nöroblastomun ailevi yatkınlığından sorumlu gen ALK (anaplastik lenfoma kinaz) genidir.
* Mikroskopisinde nörofibriler bir zeminde solid üremiş undiferansiye küçük yuvarlak hücreler ve beraberinde tipik psödorozetler (Homer-Wright) oluşturan bir tümördür.
* Panda gözü görünümü nöroblastom ve kafa tabanı kırığında olur.

* En çok katekolamin sentezlerler. Vanil mandelik asit ve homovalinik asidin idrarda saptanması tanıya yardımcıdır.
* Metastazlar lenf noduna, hematojen olarak da karaciğer, akciğer, kemik iliği ve kemiklere olur. Orbita metastazlarında panda gözü manzarası ortaya çıkar. Deri metastazlarında derin mavi renk değişikliğine blueberry muffin baby denir.

* Nöroblastomda kitle orta hattı geçer, yüzeyi düzensizdir ve grafide kalsifikasyon gösterir.
* Evre 4s (special): Kemik metastazı olmaksızın deri, karaciğer, kemik iliği gibi yumuşak dokulara metastaz olduğunu ifade eder. Evre 4'e göre prognozu daha iyidir.

Nöroblastomda Prognostik Faktörler
Özellik      İyi
Evre   1, 2a, 2b, 4s
Yaş   <18 ay
Histoloji   Gangliyonik diferansiyasyon   Var
   Mitoz-karyoreksis indeksi   <200/5000 hücre
DNA ploidi   Hiperdiploid veya neardiploid
N-myc (nöronal myc)   Artmamış
Kromozom 17q artışı   Yok
Kromozom 1p kaybı   Yok
Kromozom 11q kaybı   Yok
TRKA ekspresyonu   Var
TRKB ekspresyonu   Yok
Telomeraz ekspresyonu   Az veya yok

Retinoblastom

* En çok ailevi ve en çok bilateral olan tümördür.
* Çocukluk çağının en sık malign göz tümörüdür.
* İkincil tümörlerle birliktelik gösterebilir (osteosarkom gibi).

* Hastalar genelde 2 yaş civarında göz ağrısı, hassasiyet, kötü görme, strabismus ve pupillada beyaz renk (lökokori) ile doktora gelirler.
* Lökokorinin en sık nedeni katarakttır.
* Histolojide küçük mavi yuvarlak hücreler, tanı koydurucu gerçek rozetler (Flexner-Wintersteiner) ve psödorozetler (Homer-Wright) görülür.

Wilms Tümörü (Nefroblastom)

Çocukluk çağının en sık primer renal tümörüdür. Sıklıkla 2-5 yaş arası tanı alır. 4 farklı grup malformasyon sendromu ile birlikteliği olabilir:

1. WAGR: WT-1 geni bozuktur. Wilms tümörü, aniridi (en sık eşlik eden anomali), genital anomaliler, mental retardasyon. Anirididen sorumlu gen PAX6 gen delesyonudur.
* Wilms tümörüne eşlik eden en sık genital anomali hipospadyastır.

2. Denys-Drash sendromu: %90 oranında Wilms tümörü gelişir. Yani Wilms tümörünün sıklığının en çok arttığı sendromdur. Hastalarda gonodal diagenezis (erkek psödohermafroditizmi), gonadoblastom, nefropati, renal yetmezlik ve Wilms tümörü gelişimi izlenir.

3. Beckwidth-Wiedeman sendromu: Vücut organlarında büyüme (dil, karaciğer) hatta hemihipertrofi, renal medüller kist, adrenal sitomegali ve Wilms tümörü (ve diğer primitif tümörler) gelişimi için predispozisyon söz konusudur.

4. Nefroblastomatozis: Böbrekte izlenen Wilms tümörü için premalign kabul edilen bir lezyondur.

* Çocukluk çağının en sık orbita tümörü: Hemanjiyom.
* Çocukluk çağının en sık malign orbita tümörü: Rabdomyosarkom.
* Çocukluk çağının en sık malign göz içi tümörü: Retinoblastom.
* Erişkinin en sık orbita tümörü: Hemanjiyom.
* Erişkinin en sık malign orbita tümörü: Melanom.

Karakteristik olarak trifazik histolojik özellik gösterir:

1. Blastem
2. İmmatüe stroma
3. Tubüller

* Histolojik olarak olguların yaklaşık %5'inde görülen anaplazi kötü prognoz ile beraberdir.
* Wilms uzak metastazını en sık akciğere yapar.
* Orta hattı geçmez ve yüzeyi düzenlidir.

GENETİK HASTALIKLAR

ENZİM PROTEİNLERİNİN MUTASYONU İLE KARAKTERİZE HASTALIKLAR

Fenilketonüri

Fenilalanin hidroksilaz geninde mutasyon ve sonucunda fenilalanin hidroksilaz enziminde defekt, hiperfenilalaninemi yani kanda fenilalanin düzeyinin artışı yani FKÜ ile sonuçlanır.

Etkilenen infant doğumda rölatif olarak normaldir, ilk birkaç hafta içinde plazma fenilalanin düzeyi yükselir, sonuçta beyin gelişimi bozulur ve mental retardasyon, epilepsi, idrarda mousy kokusu ve ekzema oluşur.

Herediter Tirozinemi Tip 1

Çocukluk çağında hepatoselüler karsinom gelişme riskini en fazla arttıran hastalıktır (erişkinde hemakromatozis).

Alkaptonüri (Ochronosis)

Homogentisik asid oksidaz eksiktir. Biriktiği dokularda mavi-siyah pigmentasyona neden olur (ochronosis). Hızla koyulaşan idrar, eklem kıkırdaklarında homogentisik asid birikimi sonucu erezyonlar (özellikle vertebra) ve az sayıda hastada kalp tutulumu ve kalp yetmezliği gelişir.

Galaktozemi

* En sık izlenen ve klinik açıdan en anlamlı form galaktozemi, otozomal resesif geçişli, galaktoz 1 fosfat üridil transferaz (GALT) enzim defekti ve sonucunda dokularda galaktoz 1 fosfat ve galaktitol birikimidir. Karaciğerde erken yağlı değişim ve hepatomegali, sarılık (safra duktua proliferasyonu, kolestaz, fokal nekrozlar), takiben siroz (6 ay içinde), gözlerde katarakt (birkaç hafta içinde) ve beyinde mental retardasyon (6-12 ay içinde) gelişir.
* Hastalarda ayrıca fulminan E. coli septisemisi gelişme olasılığı artar.

Lizozomal Depo Hastalıkları

* Lizozomlarda zebra cismi birikir.
* Biriken organ soluklaşır.
* Gözde Japon bayrağı görünümü olur.
* Tay-Sachs, Sandhoff, Niemann-Pick, sialidozis, santral retinal arter tıkanıklığında Japon bayrağı görünümü olur.
* Metabolik hastalıklarda gangliyon hücrelerinde birikim olur. Makulada gangliyon hücreleri yoktur. Bu yüzden Japon bayrağı görünümü olur.
* Retinal arter tıkanıklığında fovea koroyitten difüyonla beslendiği için Japon bayrağı görünümü olur. Retina solukluğunun sebebi retina ödemidir.

Tay-Sachs ve Sandhoff Hastalığı

* Gangliozidin metabolize olması için heksozaminidaz A ve B enzimleri beraber çalışmalıdır. Birincinin eksikliği Tay-Sachs, ikisinin beraber eksikliği Sandhoff hastalığıdır.

Niemann-Pick Hastalığı

Sfingomyelinazın genetik defekti sonucu sfingomyelinin lizozomlarda birikimi ile karakterizedir.

Gaucher Hastalığı

En sık izlenen lizozomal depo hastalığıdır. Beta glukoserebrosidaz eksikliği vardır.

SİTOGENETİK HASTALIKLAR

OTOZOMLARI İLGİLENDİREN HASTALIKLAR

Spontan abortusların en sık kromozomal nedeni trizomilerdir. Spontan abortusa en sık neden olan trizomi ise 16. kromozom trizomisidir.

Trizomi 21 (Down Sendromu)

En sık izlenen kromozomal hastalıktır. İnsanda mental reterdasyonun en sık nedenidir.

* Eksternal anomaliler: En sık saptanan eksternal anomali elde 5. parmakta klinodaktilidir. Yassı yüz, sarkık palpabl fissürler, epikantil katlanma, açık ağız, sentral pilisi olmayan büyük dil ve doğumda kas tonusunda yokluk (yumuşak, sarkık bebek), alçak yerleşimli kulaklar, avuçta tek çizgi (Simian çizgisi), iriste brushfield spots, umbilikal herni bulunabilir.
* Kalp defektleri (%40 olguda endokardial yastık defekti, ventriküler ve atriyal septal defektler), Fallot tetralojisi, patent duktus arteriyozus oluşabilir.
* Sindirim sistemi anormallikleri; duodenal atrezi, stenoz, imperfore anüs, Hirschprung hastalığı gelişme olasılığı artmıştır.

* Lösemi olasılığı yüksektir.
* Down sendromu en sık görülen malignite ALL, diğer çocuklara göre sıklığı artan malignite AML-M7'dir.

Trizomi 18 (Edward Sendromu)

Küçük çene (mikrognati), üst üste binen el parmakları (3-4. parmaklar), sallanan sandalye altı tarzı ayaklar (sandal ayak veya rocker-bottom feet), renal malformasyonlar (at nalı böbrek).

Trizomi 13 (Patau Sendromu)

Küçük baş (mikrosefali), mental retardasyon, arhiencephaly (anormal limbik sistem), küçük gözler (mikroftalmi), elde polydaktili, yarık damak dudak. Bazı olgularda tek serebral hemisfer (holoprosensefali) ve tek göz (cyclops) bulunur.

SEX KROMOZOM HASTALIKLARI

Klinefelter Sendromu

Hipogonadizmli erkek hastada 47 XXY olmasıdır. Erkek hipogonadisminin en sık nedenidir.

Turner Sendromu (45 XO)

* Gonadoblastoma gelişebilir, bu nedenle gonadlar profilaktik olarak çıkarılmalıdır.
* İlk bulgu sıklıkla primer amoneredir. Lenf kanalları tam gelişmediğinden doğumda el ve ayak dorsumunda ödem ve kistik higroma gelişimi, kısa boy, pelerin tarzı boyun, kalkan göğüs, kubitis valgus (dirseklerde dışa dönme), konjenital kalp defekti (aort koarktasyonu ve biküspit aort valvülü, dissekan aort anevrizması gelişme olasılığı), çok sayıda pigmente nevüs tipiktir.
* Meme başları ayrıktır ve cubitis valgus vardır.

ATİPİK GEÇİŞ PATERNLİ TEK GEN HASTALIKLARI

Frajil X Sendromu

* Üç nükleotid dizisinin (CGG) tekrarlayan mutasyonudur. Down sendromunun ardından mental retardasyona neden olan en sık genetik anomalidir. Büyük katlanmış kulaklar, büyük testisler (makroorşidizm) tipiktir.
* Testisi büyüten Frajil X sendromu ve testis tümörüdür.

Trinükleotid Tekrarı Olan Hastalıklar

* Frajil X sendromu
* Myotonik distrofi
* Huntington koresi
* Friederich ataksisi

Genetik Imprinting Tablosu (Prader-Willi ve Angelman Sendromları)

* Prader Willi'de babadan gelen allel bozuktur. Mental retardasyon, kısa boy, hipotoni (floppy baby), aşırı yemek yeme sonuçta ileri derecede şişmanlık, el ve ayaklar küçük, hipogonadizm, büyüme geriliği, donuk hastalar, kesişen gözler, badem şeklinde epikantik katlanmalar ile tipik yüz görünümü bulunur.
* Angelman sendromu (gülen kukla sendromu): Anneden gelen allel bozuktur. Mental retarde, mikrosefali ve çok büyük çene, ani kukla tarzı hareket (ataksi, epilepsi) ve uygunsuz çok fazla gülme, hiperaktivite ile karakterizedir.

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI

ATELEKTAZİ

Kollaps olarak bilinir.

DÖRT TEMEL KATEGORİYE AYRILIR VE SADECE SONUNCUSU İRREVERSİBLDIR:

Rezorpsiyon Atelektazisi

Bir obstrüksiyonun havanın distal hava yollarına ulaşmasını önlediği durumu tanımlar. Bu tablo en sık özellikle de postoperatif olarak mukus veya mukopürülan bir tıkaç ile oluşur. En sık gözlenen atelektazidir.

Kompresyon Atelektazisi

Komşu akciğeri mekanik olarak basıya uğratmasıyla gelişir. En sık neden konjestif kalp yetmezliğidir.

Mikroatelektazi

Sürfaktan azdır. Non-obstrüktif atelektazi olarak da bilinir. Respriratuvar distres sendromunda (hyalen membran hastalığı) görülen diffüz atelektazidir.

Kontraksiyon Atelektazileri

Skarlarla olur. Tek irreversibl atelektazi tipidir.

AKUT AKCİĞER HASARI

AKCİĞER ÖDEMİ

Hemodinamik Ödem

Kalp yetmezliğine bağlı gelişebilir.

ADULT RESPİRATUVAR STRES SENDROMU (ARDS)

•   Akut başlangıçlı dispne vardır.
•   Hipoksemi söz konusudur.
•   Asidoz ARDS nedenlerinden biridir. Ama hipoalbüminemi ARDS yapmaz.

En Sık Görülen 4 Sebep

•   Sepsis, pnömoniler, gastrik aspirasyon, travma-kafa travması.
•   Toksik inhalasyon, inflamasyon.
•   Hipoksi, alveol epitel hasarı, gastrik aspirasyon, asidoz (pankreatit, DİK)

•   Başlangıç döneminde özellikle de IL-8 etkisi ile toplanan nötrofillerin ARDS gelişiminde önemi rolü vardır.
•   Hyalen membran oluşumu görülür. Alveol epitel hasarı var olması nedeniyle tip II pnömosit hiperplazisi görülebilir.

OBSTRÜKTİF VE RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

Obstrüktif Hastalıklar

Temel patoloji hava yollarında parsiyel ya da komplet obstrüksiyondur. FEV1’in FVC’ye oranı karakteristik olarak azalmıştır. Astım bu tür hastalıklardan biridir.

Restriktif Hastalıklar

Akciğer parankiminin genişleyebilme yeteneğinin azalması ile karakterizedir. FEV1’in FVC’ye oranı normale yakındır.

İki durumda izlenir:

•   Ekstrapulmoner hastalıklar (kifoskolyoz)
•   Akut veya kronik interstisyel akciğer hastalıkları

OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

BRONŞİYAL ASTIM

•   Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak izlenir.
•   Atopik astım: Atopik astım en sık izlenen astım tipidir. Sıklıkla hastada diğer allerjik bulgular izlenir ve hastanın aile üyeleri de benzer şekilde allerjik bulgular taşır.
•   Nonatopik astım: Virüsle (vagusu inhibe eder) olan astımdır.
•   İlaca bağlı astım: COX inhibitörlerine bağlı gelişir.

•   Normal bireyler üzerinde hemen hiçbir etkisi olmayan aspirin, pulmoner enfeksiyonlar (virüsler en sık etkendir, özellikle rhinovirüs, parainfluenza virüs), soğuk, psikolojik stres, egzersiz gibi uyaranlar astım krizini tetikleyebilir.
•   Sampter triadı: İntrensek astım, nazal polip, aspirin kullanımı.
•   Aspirinle oluşan astım tablosu ilaçla indüklenen astıma örnektir. Aspirinin siklooksijenazı inhibe etmesine bağlı oluşur.

Astımda Morfoloji

•   Müsinöz tıkaçların içinde Cruschmann spiralleri, çok sayıda eozinofil ve Charcot-Leyden kristalleri bulunur.
•   5. kromozomdaki anomaliye bağlı IL-4 ve IL-5 artar. IL-13 de artar ve submukozal glandlarda mukusu arttırır.

•   Bronş epitelinde bazal tabakanın kalınlaşması, Goblet hücre hiperplazisi görülür.
•   Eozinofillerden zengin inflamasyon.
•   Bronş duvarı düz kasında hipertrofi (anahtar bulgudur. bronkokonstrüksiyonun göstergesidir).
•   Submukozal glandlarda artış

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH)

AMFİZEM

Terminal bronşiyollerin distalinin genişlemesidir.

Sentriasiner (Sentrilobüler) Amfizem

•   Baskın (%95) gruptur. Asininin santral ve proksimal parçaları (respiratuvar bronşiyol olarak bilinir) etkilenir, temel patoloji respiratuvar bronşiyolün dilate olmasıdır. Lezyon sıklıkla üst loplardadır ve ağırdır. Sigara ve kömür işçisi pnömokonyozu ile olur.
•   Terminal hava yolları: Terminal bronşiyoller respiratuvar bronşiyollere dallanır ve bunlara da alveoller açılır.

Panasiner (Panlobüler) Amfizem

Bu tip amfizemde asini total olarak tutulmuştur. Alfa 1 antitripsin eksikliğinde (siroz, hepatit, karaciğer hasarı) görülür.

Distal Asiner (Paraseptal) Amfizem

Asinusların distal kısımları (alveol ve sakkulus) etkilenmiştir. Genç bireylerde izlenen spontan pnömotoraksın sıklıkla nedenidir.

İrregüler Amfizem

Düzensiz skar gelişimi ile biraradadır. Otopsi serilerinde en sık izlenen amfizem tipidir.

Patogenez

•   Elastazlar artar.
•   Alfa 1 antitripsinler azalır. Serumda, makrofajlarda bulunur. Majör antiproteazdır (antielastaz).
•   Sigara: Alveoldr nötrofil-makrofaj sayısını, bu hücrelerden salınan proteaz miktarını arttırır. Alfa 1 antitripsini bloke eder. Üst loplarda yapar (sentrasiner amfizem).

KRONİK BRONŞİT

En sık neden sigara kullanımıdır. Kronik bronşit 3 ay süre persistan prodüktif öksürüğün üst üste 2 yıl bulunuşu olarak tanımlanır. Üst üste 2 yıl 3’er ay öksürecek.

Kronik bronşit gelişiminde kronik iritasyon (özellikle inhale edilen maddelere bağlı. sigara) rol oynar.

Mukus sekrete eden glandlarda büyüme (mikroskopik değişiklikler) ile submukozal gland tabakasının bronş duvarına oranı (Reid indeksi) artar (> 0,4 olur). Ayrıca Goblet hücrelerinde artma, skuamöz metaplazi (displazik değişik görülebilir, karsinoma kadar ilerleyebilir) ile yoğun inflamasyon sıklıkla bulunur.

Küçük hava yollarında da Goblet hücre metaplazisi, lümende mukus tıkaçları vardır.

BRONŞİYEKTAZİ

Kalıcı dilatasyondur.

Üç duruma bağlı gelişir:

•   Bronşiyal obstrüksiyon: Tümör.
•   Konjenital ya da herediter durumlar: Kistik fibrozis, immün yetmezlik durumları (özellikle Ig defektleri burada temel nedendir ve tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar sonucu bronşektazi gelişimidir), Kartagener sendromu gibi (otozomal resesif, bronşektazi, sinüzit, sterilite ve situs inversus ile karakterizedir).
•   Nekrotizas veya süpüratif pnömoniden sonra gelişir.

Obstrüksiyon + enfeksiyon.

Morfoloji

•   Bronşektazi sıklıkla alt lopları bilateral olarak tutar, özellikle de vertikal hava yolları tutulur.
•   Bilateral olabilir --> pulmoner hipertansiyon --> kor pulmonale.

•   Klinik tablo klasik olarak ağır öksürük ve sabahları bol miktarda kötü kokulu balgamdır. Hipoksiye, hiperkapniye sonuçta ise pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olabilir. Akciğer abseleri, metastatik beyin abseleri ve amiloidoz gelişebilir.
•   Ampiyem olabilir.

İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI
   Genel Bilgi   Morfoloji
Sigara ile İlişkili      
Deskuamatif interstisyel pnömoni (distalde olur)      
Respiratuvar bronşiyolit ilişkili akciğer hastalığı      
Diğer      
Pulmoner alveolar proteinozis   Anti GM-CSF antikoru   Alveolde masif surfaktan birikimi (PAS +)
•   Konjenital   Surfaktan protein B mutasyonu
GM-CSF mutasyonu   

RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARI

Kompliansta (akciğerin esneyebilirliği) azalma ile karakterizedir.

İDİOPATİK PULMONER FİBROZİS (USUAL INTERSTITIAL PNEUMONIA)

•   Sebebi bilinmemektedir.
•   Son dönemde bal peteği akciğer oluşabilir.
•   Bazı odaklarda fibroblastik proliferasyon yoğunken kimi odaklar daha kollajenözdür (fibrotik. TGF-beta artmıştır. Caveolin azalmıştır [TGF-beta’yı inhibe eder]).

PNÖMOKONYOZLAR

Meslek hastalıkları.

Kömür İşçisi Pnömokonyozu

•   Asemptomatik antrakozis
•   Basit kömür işçisi pnömokonyozu: Pulmoner disfonksiyon oluşturmayan makrofaj toplulukları ile karakterizedir (kömür makülü). Bu tabloya sıklıkla sentrilobüler amfizem eşlik eder.
•   Progressif masif fibrozis: Kronik inflamasyona sekonderdir.

Kaplan sendromu: Romatoid artrit ve pnömokonyozu beraber bulunan olgularda akciğerde hızlı gelişen yaygın, nodüler lezyonların bulunuşudur.

Silikozis

•   Dünyada en sık rastlanan meslek hastalığıdır.
•   Akut toksikasyonu vardır (berilyozis akut tablo oluşturur).
•   TGF beta salgılanır.

•   Lenf nodunda da fibrozis ve yumurta kabuğu tipinde (eggshell) kalsifikasyon izlenebilir. Silika kristalleri polarize ışıkta çift kırıcılık gösterirler. Bu hastalarda tüberküloza duyarlılık artar (tüberküloza duyarlılığın en çok arttığı pnömokonyoz) ve artık karsinom için predispozan kabul edilir.
•   Taş işçilerinde sıktır (kot taşlamacılığı).

Asbestozis

2 tip asbest vardır:

•   Amfibol (sert-düz lifli. malignite yapar)
•   Serpentine (lifler kıvrımlı ve esnek).

•   Amfibollerin mezotelyoma riski çok daha yüksektir.
•   Bronkojenik karsinoma ve mezotelyoma yapabilir.

•   Asbestoz lifleri demir içeren proteinöz bir materyal ile kaplıdır (ferruginous cisimcik).
•   Pneumokonyozis ve silikozisin aksine asbestoz akciğerde öncelikle alt lopları etkiler.
•   Asbestozun en sık izlenen bulgusu plevral plaklardır, dens kollajen içerir ve kalsiyum birikimi saptanır.
•   Gemi, yalıtım sanayisinde çalışanlarda görülme sıklığı artar.

Beriliyozis

Akut pnömonitis oluşturabilir. Uzay sanayisi ile uğraşanlarda sıklığı artar. Uzun süre düşük doz berilyuma maruz kalma sonucunda (hücresel immünite uyarılır) pulmoner ve sistemik granülomatöz lezyonlar oluşur ki bunlar sarkoidozda görülen granülomlara ileri derecede benzerdir.

Pneumokonyozlar
   Akut Pnömonit   Erken Dönem
Silikozis   Var   
Asbestoz      Diffüz fibrozis
Berilyozis   Var   Granülom

SARKOİDOZ

•   Nedeni bilinmeyen granülomatöz hastalıktır.
•   CD4 + T hücrelerinde (periferik kanda) azalma ve kutanöz anerjinin varlığı CD4+ T hücrelerin lezyonlarda toplandığını düşündürmektedir (CD4/CD( oranı kanda 0,8’e kadar düşerken, bronşiyal lavajda 10/1’e kadar çıkabilir).
•   Kanda T hücresi azalır, hasta dokuda artar.
•   Non-kazeöz granülomlar izlenir.

Granülomlarda şu iki özellik aranmalıdır:

•   Schaumann cisimleri
•   Asteroid cisimler

•   Deri lezyonları: Eritema nodusum (en sık deri bulgusudur, diğer bir deri bulgusu lupus pernio’dur) görülebilir.
•   Göz, lakrimal gland ve tükürük bezlerinin tutulumu: %20 olguda izlenir. Tüm etkilediği bezleri bilateral büyütürse Mikulicz sendromu gelişir (Sjögren sendromunda da olur).
•   Dalağı tutabilir.

•   Löfgren sendromu: Bilateral hiler lenfadenopati, ateş, eritema nodosum, artralji.
•   Heerfordt sendromu: Üveit, parotid, ateş.
•   En sık kranial sinir tutulumu fasial paralizidir.
•   Parotit yapar.
•   Sarkoidozda hiperkalseminin nedeni granülomlardan D vitamini prekürsörleri salınmasıdır.

HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİLERİ

•   Allerjik alveolitis (tip I değildir) olarak da adlandırılır. Meslek hastalığı olarak ortaya çıkabilir (bisinozis). Kronik hastalığın sonucu diffüz interstisyel fibrozistir (restriktif akciğer hastalığı).
•   Günümüzde hem tip III hem de tip IV reaksiyon kabul edilir.

DİFFÜZ PULMONER HEMORAJİ SENDROMLARI

Kanama vardır.

Goodpasture Sendromu

Akciğer lezyonları glomerül ve pulmoner bazal membranlara karşı gelişen antikorların sonucudur.

İdiopatik Pulmoner Hemosiderozis

Vaskülitlere Eşlik Eden Hemorajiler

PULMONER ENFEKSİYONLAR

TÜBERKÜLOZ

M. tüberkülozis enfeksiyonu tipik olarak gecikmiş tip (tip IV. granülom) aşırı duyarlılık reaksiyonu tarzındadır.

•   M. tüberkülozis
•   M. bovis sütle geçer. Orofarengeal ve intestinal tüberküloz için etkendir.
•   M. avium-intracellülare AIDS olgularının %10-30’unda saptanır.

PRİMER TÜBERKÜLOZ

•   Tipik olarak inhale edilen basil akciğerde üst lobun alt bölümü ya da alt lobun üst bölümünde distal hava yollarına yerleşir.
•   Duyarlı kişilerde 1-1.5 cm çaplı gri-beyaz inflamasyon oluşur, buna Ghon odağı (alt lobun üstü, üst lobun altındadır) adı verilir. Bölgesel lenf nodlarına da yayılabilir. Parankimal lezyon + nodal tutulum tablosuna Ghon kompleksi denir.

SEKONDER TÜBERKÜLOZ (REAKTİF TÜBERKÜLOZ)

•   Primer tüberkülozdan dekatlar sonra konak direncinde düşme ile gelişebilir. Sekonder pulmoner tüberküloz klasik olarak akciğerin üst loblarında (yüksek oksijen basıncı nedeniyle) yerleşir.
•   Hastalık kavitasyon (immün reaksiyona bağlı olur) yaratmaya ve hava yolu ile yayılmaya meyillidir. Kavitasyon sadece sekonderde olur.
•   HIV hastalarında tablo değişiktir, reaktivasyon sıklıkla apikal lezyonlar olarak başlamaz, kavitasyon gelişimi çok nadirdir ve mediastinal LAP sıklıkla bulunur.

•   Milier pulmoner hastalık görülebilir (pulmoner arterle yayılır). Bu durum organizmanın lenf yollarıyla ana lenfatiklerden venöz dönüşe, oradan sağ kalbe ve tekrar kan yoluyla akciğere yayılması ile oluşur.
•   Sistemik milier tüberküloz (pulmoner venle yayılır): İnfektif odak pulmoner venlere açılırsa izlenir, sonuçta organizma arter yoluyla tüm vücuda dağılır.

•   GİS’te en sık ileumda Peyer plakları etkilenir.
•   Amiloidozun kronik tüberküloz olgularında görülebileceği unutulmamalıdır.

•   Tutulan organlar sırası ile akciğer, lenf nodu, böbrektir (genitoüriner sistem).
•   Erkek genital organlardan ise epididim ve prostat, kadın genital organlardan ise tuba ve endometriyumdur.

KLASİK PNÖMONİLER

•   Lober pnömoni: Bir akciğer lobunun tümünü homojen olarak dolduran bir eksüda bulunur.
•   Lobüler veya bronkopnömoni: İnflamasyon birden fazla lobu etkiler.
•   Atipik (interstisyel) pnömonii

Lober pnömoninin radyolojisinde sıklıkla bir lobu diffüz tutan infiltrasyon görülürken diğer ikisinde yama tarzı infiltrat görülür.

AKUT BAKTERİYEL PNÖMONİLER

Strep. Pnömonia

Toplumdan kazanılmış akut bakteriyel pnömoniler içinde en sık etkendir.

4 stage izlenir:

1. Konjesyon
2. Kırmızı hepatizasyon
3. Gri hepatizasyon
4. Rezolüsyon

Hemofilus İnfluenza

3 ay - 3 yaş arası sıktır. KOAH’lılarda sık bir etkendir.

Staf. Aureus

Sıklıkla staf. bronkopnömonileri multiple abselerle sonlanır.

Klebsiella Pnömonisi

Kalın ve jelatinöz balgam karakteristiktir. Alkoliklerde sıktır.

Psödomonas Aeruginosa

Hastane enfeksiyonlarında görülebilir.

Aktinomiçes

Flamentöz yapıda olup radial dizilimde, sarı-gri renkte tipik sülfür granülleri izlenir.

Nokardia

Nokardia aerobiktir ve normal florada bulunmaz, zayıf asit fast bir bakteridir.

PRİMER ATİPİK (İNTERSTİSYEL) PNÖMONİLER

•   En sık nedeni mycoplazma pneumoniadır.
•   Viral alt solunum yolu enfeksiyonları her yaşta izlenebilir, erişkinde sıklıkla neden influenza virüs A ve B’dir. Özellikle infant ve çocuklarda parainfluenza ve respiratuvar sinsisyel virüsler etkendir.
•   Mycoplazma olgularında soğuk aglütininlerin gelişimi %50 olguda izlenir, fakat bu nonspefisiktir.

FUNGAL ENFEKSİYONLAR

Histoplazmozis

Granülom vardır.

Cryptococcus

Tanı spinal sıvıda Indian ink (mürekkep) damlatılarak yapılır (yıldızlı gökyüzü manzarası).

Mucormycosis ve İnvaziv Aspergillozis
•   Kan damarı invazyonu sonucu vasküler nekroz ve infarktüs yapan mantar enfeksiyonlarıdır (aynı şeyi beyinde de yaparlar).
•   Aspergillusun akciğer kavitelerine kolonizasyonu (fungus ball) fungus toplarını oluşturur.

Pnömosistis Carinii

Özellikle AIDS ile birlikteliği sıktır.

AKCİĞER ABSELERİ

•   Aspirasyona bağlı abseler sıklıkla sağ akciğerde ve tek lezyon hâlinde görülür. Yerleşimi yatış pozisyonu nedeniyle sıklıkla üst lobun subapikal ve aksiller parçası ve alt lobun apikal kısmıdır.
•   Eğer abse içi süpürasyon büyürse hava yoluna rüptüre olur ve parsiyal direnaj gerçekleşir ve radyografide hava-sıvı seviyesini verir.

AKCİĞER TÜMÖRLERİ

•   En sık benign tümörü hamartomlardır ve hamartomlarda en sık izlenen eleman kıkırdaktır.
•   Kanser ölümlerinin erkek ve kadında en sık nedeni akciğer karsinomlarıdır.

BRONKOJENİK KARSİNOM

Etyoloji ve Patogenez

•   Asbeste maruz kalanlarda en sık saptanan malignite akciğer karsinomudur.
•   Moleküler genetik: L-myc, N-myc küçük hücreli akciğer karsinomunda ve K-ras adenokarsinomlarda, Erb-B1 ve p53 skuamöz hücreli kanserde rol oynar (Erb-B2 meme ve overde rol oynar).

Morfoloji

•   Santral yerleşimli tümörlere bronkoskopi ile ulaşılma şansı vardır.
•   Periferik tümörlerde tanı yöntemi transtorakal iğne biyopsisi olmak zorundadır.

Skuamöz (Epidermoid) Hücreli Karsinom

•   Sigaraya bağlıdır. Santralde görülür. Erkeklerde daha sıktır.
•   Erkeklerde çok sıklıkla izlenir ve sigara kullanımı (küçük hücreli de) ile yakından ilişkilidir.
•   Erb-B1 ve p53 (+)tir.
•   Kavitasyon görülen akciğer kanseridir.

•   Keratin, keratin incileri (glon korne. diferansiyasyonun yüksek olduğunu gösterir. iyi prognoza işarettir) ve interselüler köprüleşmeler skuamöz karsinoma özeldir, morfolojik tanıya yardımcı bulgulardır.
•   En sık hiperkalsemi yapan akciğer kanseridir (PTH benzeri peptit salgılar).
•   Büyük boyuta ulaşınca metastaz yapar. Dolayısıyla geç bulgu verir.

Adenokarsinoma

En sık görülen grup adenokarsinomlardır. 40 yaş altı sigara içmeyen kadınlarda çıkması tipik bir ekspresyon şeklidir. En sık izlenen akciğer karsinomu tipidir. Santral yerleşimli olabilirse de sıklıkla periferik akciğer yerleşimlidirler ve akciğerdeki skar dokusundan kaynaklanabilmektedirler.

•   RAS (+)tir.
•   Küçük boyutlarda metastaz yapar. Dolayısıyla erken bulgu verir.

•   Hematolojik paraneoplastik sendromlarla (DİK, dolaşan tromboflebit) en sık birlikte olan akciğer kanseridir.
•   Asbestle birlikteliği olan kanserdir.
•   Hipertrofik osteoartropatiye, çomak parmağa neden olabilir.
•   Adenokarsinom patolojisi mezotelyoma ile karışabilir.

Bronkioloalveolar Karsinom

•   Adenokarsinomun subtipidir.
•   Akciğer parankiminde periferik kısmından, terminal bronşioloalveolar bölümden tek nodül ya da sıklıkla multipl olarak çıkan, pnömoni bezneri görünüm oluşturan karsinomlardır. Akciğer parankimini uzun süre yıkmaması (invazyon yapmaz. bu özelliğiyle atipiktir. en iyi prognozlu akciğer karsinomudur) tipiktir.
•   Lepidik patern: Alveol duvarına invazyon yapmadan olan yayılımdır.
•   Adenomatöz hiperplaziden gelişir --> bronkioloalveolar karsinom --> adenokarsinoma.
•   En iyi prognozlu akciğer karsinomudur.

Küçük Hücreli Karsinom

•   Oat (yulaf) cell olarak da bilinirler. Erkeklerde çok sıktır ve sigara ile en çok ilişkili olandır. Büyük santral kitlelerdir ve hızla akciğer parankimine ve hiler-mediastinal lenf nodlarına atlar.
•   Akciğerdeki nöroendokrin argentaffin (Kulchitsky hücreleri) hücrelerden kaynaklanırlar. Tümör hücreleri NSE pozitiftirler (kromogranin +) ve nörofilament içerebilirler. Myc (+). En çok paraneoplastik sendroma neden olan akciğer kanseridir.

•   En kötü prognozlu akciğer kanseridir, saptandığı zaman metastaz yapmış olduğu kabul edilir ve ilk tedavi kemoterapidir.
•   Akciğerde endokrin aktif 3 tümör vardır: Küçük hücreli karsinom, büyük hücreli karsinom, karsinoid.

Büyük Hücreli Karsinom

•   Sitolojik bir farklılaşma göstermeyen (undifferansiye) olasılıkla skuamöz veya adenokarsinomdan köken almış agresif tümörlerdir.
•   FSH-LH (jinekomasti. fazla testosteron östrojene döner) salgılayan akciğer kanseridir.
•   Prognozu kötüdür.

•   Lamber-Eaton myastenik sendrom: Otoimmün antikorların (direkt nöral presinaptik kalsiyum kanallarına karşı) neden olduğu kas güçsüzlüğü tablolarıdır, küçük hücreli karsinomda izlenir. İlk bulgusu ağız kuruluğudur.
•   Myastenia graves’te postsinaptik asetilkolin reseptörüne antikorvarıdr.

Bronşial Karsinoid

•   Bronş mukozasındaki Kulchitsky hücrelerinden kaynaklanır. En malign ucu küçük hücreli akciğer karsinomu olarak bilinen nöroendokrin tümörler grubunun en benign üyesidir.
•   NSE (+), kromogranin (+)tir.

•   İmmünohistokimyasal olarak serotonin, NSE, kromogranin, sinaptofizin pozitiftir.
•   Mitoz, nekroz (+) --> kötü prognoz. Mitoz, nekroz (-) --> iyi prognoz.
•   İnsan vücudunda en sık karsinoid tümör jejunum ve ileumdan ortaya çıkar. En kötü prognoz da yine buradan çıkanlardadır.

PLEVRAL LEZYONLAR

MALİGN MEZOTELYOMA

•   Asbestozis majör etkendir (amfibol).
•   En sık epiteloid tiptir. Adenokarsinomla karışabilir.
•   İmmünohistokimyasal olarak hem vimentin hem keratinle pozitif boyanır (sinovyal sarkom ve meningiom gibi).

ÜST SOLUNUM YOLU

Nazofarengeal Anjiyofibrom

Sıklıkla adelösan çağda erkeklerde görülen yüksek oranda vaskülarize bir tümördür. Benign natürdedir, kanamalar izlenebilir.

Nazofarenks Karsinomları

•   Alt tiplerinden undifferansiye karsinom (en radyosensitif. en sık) beraberinde aşırı nonneoplastik lenfositik infiltrasyon içerir. Bu nedenle lenfoepiteliyoma olarak da adlandırılır. EBV ilişkisi sıktır.
•   Tedavisi radyoterapidir ve undifferansiye karsinom radyoterapiye son derece duyarlıdır.

•   Radyoterapiye duyarlı tümörler: Seminom, disgerminom, nazofarinks kanseri, Hodgkin lenfoma.
•   Klasik klinik ileri yaşta tek taraflı seröz otit (çocukta en sık nedeni adenoit vejetasyon), posterior servikal üçgende LAP’tır.

LARİNGEAL TÜMÖRLER

Vokal Kord Polipleri (Nodül)

Larinkste reaktif nodüller polip olarak adlandırılır, kimi zaman bunlar vokal kord üzerinde gelişirler, sıklıkla sigara içicilerde ve sesini sürekli ve yüksek seviyede kullananlarda (singers’ nodül- şarkıcı nodülü) izlenir. Larinks karsinomu gelişimi riskini arttırmaz.

Skuamöz Papilloma (Siğil) ve Papillomatozis

Genellikle erişkinlerde tektir, çocuklarda ise multiple’dır, bu tablo jüvenil laringeal papillomatozis olarak bilinir. Bu tablo sıklıkla HPV tip 6 ve 11 tarafından geliştirilir.

Larinks Karsinomları

•   %95’i skuamöz hücreli karsinomdur.
•   Klinikte tipik bulgu persistan ses kısıklığıdır.
•   Ses kısıklığı ile çabuk bulgu verdikleri için, lenfatiklerden çok fakir bir bölgede yer aldığı için ve önünde tiroid kıkırdak olduğundan yayılımı zorlaşacağı için en iyi prognoz glottik tümörlerdedir. Ayrıca glottik yerleşim en sık görülen yerleşimdir. En kötü prognozlu olan infraglottik yerleşimlilerdir.

KALP HASTALIKLARI

KONJESTİF KALP YETMEZLİĞİ

•   Sol kalp yetmezliğinin en sık sebebi iskemik kalp hastalığıdır.
•   Sağ kalp yetmezliğinin en sık sebebi sol ventrikül yetmezliğidir.

İSKEMİK KALP HASTALIĞI (KORONER KALP HASTALIĞI)

En sık nedeni koroner arterlerde izlenen aterosklerozdur.

Darlığın şiddetine göre 4 sonuç ortaya çıkar:

1. Angina pektoris
2. Akut myokard infarktüsü
3. Ani kardiak ölüm
4. Kronik iskemik kalp hastalığı

ANGİNA PEKTORİS

Patogenez

Anjina ortaya çıkması için koroner arterlerin %75’ten fazla daralması gerekir.

•   Stabil angina: Aterosklerotik plağın damarı çok miktarda daraltması sonucu oluşur (viagrada ölümün nedenidir).
•   Unstabil angina (MI habercisi): Tam tıkayıcı olmayan bir trombüsün kitle etkisinin yarattığı daralma ve salgıladığı vazokonstrüktör substansların yarattığı vazospazm ile myokard iskemisi oluşturabilir. İstirahat-egzersizde angina oluşur.
•   Prinzmetal (varyant) angina: Kadınlar sık görülen, trombotik bir kitle olmaksızın vazospazm nöbetleri olan anjinadır.

MYOKARD İNFARKTÜSÜ

•   İskemi nedenli myokard nekrozudur (koagülasyon nekrozu).
•   Koronerler epikardiyal yüzeyden endokarda doğru dağıldıkları için infarkt subendokardiyal alandan başlar, kısa zamanda transmural yayılır.
•   Nekroz okluzyondan 20-30 dk. sonra başlar. Tam boyutuna genellikle 3-6 saatte ulaşır.

•   Sol ön inen dal: Sol ventrikülün ön yüzü ve septumun 2/3 ön kısmını besler (en çok tıkanan koronerdir).
•   Sağ koroner arter: Sağ dominant kişilerde (populasyonun %70’i) tüm sağ ventrikülü, sol ventrikülün arka kısmını ve septum 1/3 arka kısmını besler.
•   Sol sirkumflex koroner arter: Sol ventrikül dış duvarını besler.

HİSTOPATOLOJİ

•   İnfarkt sınırında 1-2 saatte oluşmaya başlayan dalgalı lifler aslında ilk mikroskopik bulgudur, ama sıklıkla gözden kaçar.
•   Kalpte soluk infarkt görülür.
•   İnfarktın ışık mikroskopik olarak görünür hâle geleceği ilk zaman dilimi 4-12 saattir. Bu zamanda nötrofiller yeni yeni görünmeye başlar, nekroz daha tam oturmamıştır.
•   Makroskopik ilk görülebilir bulgu solukluktur (MI’dan sonra 18-24 saat yaşadığını gösterir) ve 18-24 saatte başlar.

•   Kontraksiyon bant nekrozu reperfüzyonda daha belirgindir.
•   72 saate doğru (2-3 gün) nekroz çok belirgindir ve infarktın periferinde granülasyon dokusu belirmeye başlamıştır. Bu kırmızı renkli demarkasyon hattı dediğimiz sınırın belirmesine yol açar.

MI’IN KOMPLİKASYONLARI

•   Aritmi: En sık görülen ve en çok ölüme neden olan komplikasyondur.
•   Myokardiyal rüptür: Nekroz alanının en yumuşak olduğu 3-4. günlerde (granülasyon dokusu oluştuğunda yumuşak olduğu için) sık görülür. En ölümcül komplikasyondur. En sık sol ventrikül serbest duvarında görülür. İlk 3-4 gün istirahat edilmelidir.
•   Perikardit: Sıklıkla fibrinöz karakterdedir. İnfarktı takiben 2-4 günde görülür.
•   Fibrinöz perikarditin en sık nedeni MI, en sık sistemik nedeni üremidir.
•   Dressler sendromu: MI’ı takiben 2-10 hafta sonra gelişen otoimmün perikardittir. Geç komplikasyonlardandır.
•   Mural trombüs
•   Ventriküler anevrizma: Antero-apikal kalp bölgesinde sık görülür.

KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI (İSKEMİK KARDİYOMYOPATİ)

Atrofik ve hipertrofik fibriller bir arada bulunur.

ANİ KARDİYAK ÖLÜM

Ani ölümün en sık sebebidir. Kalp nedenli ilk semptomdan itibaren hemen ya da 24 saat içinde ölümdür. En sık sebebi ise iskemik kalp hastalıklarıdır.

HİPERTANSİF KALP HASTALIĞI

Erken dönemde hipertrofi vardır, geç dönemde dilatedir.

KOR PULMONALE

•   Lezyon akciğerde olmalıdır. Örneğin kalsifik aort stenozu yapmaz.
•   Sebebi akciğer parankim ya da pulmoner arter hastalığına bağlı olarak sağ kalp yetmezliğidir.
•   Akut kor pulmonalenin en sık nedeni pulmoner embolidir.
•   Kronik kor pulmonalenin en sık nedeni ise KOAH’tır (kronik hipoksi --> vazokonstrüksiyon --> pulmoner hipertansiyon).

DİĞER SEBEPLERİ

•   Akciğer hastalıkları
•   Pulmoner damar hastalıkları: Emboli, vasküler primer skleroz, arteritler (Wegener granülomatozu gibi), ilaç-toksin-radyasyon nedenli skleroz.
•   Göğüs hareketini engelleyen hastalıklar
•   Pulmoner arterioler kontraksiyon yapanlar

KALP KAPAK HASTALIKLARI

ROMATİZMAL ATEŞ VE KALP HASTALIĞI

•   A grubu (beta hemolitik) streptokok farenjitini takiben 2-3 hafta sonra ortaya çıkan kompleks bir tablodur.
•   Tip 2 hipersensitiviteye bağlı oluşur.

Romatizmal Ateşin Karakteristik 5 Majör Bulgusu

•   Büyük eklemlerde migratuvar poliartrit
•   Kardit
•   Subkutanöz nodüller
•   Deride eritema marginatum (eritema nodosum değil)
•   Sydenham koresi (Huntington koresi değil)

Pankardit yapar.

Önemli Mikroskopik Bulgular

Aschoff cisimleri (lenfosit ve makrofaj topluluğu): Ortada bir fibrinoid nekroz alanını çevreleyen lenfositler (ön planda T lenfositleri), bazen plazma hücreleri, şişkin, tombul makrofajlar (Anitschkow hücreleri=caterpillar hücreler= şişmiş makrofaj. patognomonik) ve çok çekirdekli dev hücreler (Aschoff hücreleri) bulunur.

Önemli Makroskopik Bulgular

•   Tereyağlı ekmek görünümü: Sebebi fibrinöz perikardittir.
•   Verrüköz endokardit: Kapaklardaki inflamasyon, fibrinoid nekroz ile giden küçük vejetasyonlara (1-2 mm) zemin hazırlar.
•   MacCallum plakları: Subendokardiyal düzensiz çıkıntılardır (sol atriyuma görülür).
•   Balık ağzı deformitesi: Kronik dönemde kapaklarda fibrozisin neden olduğu görünümdür.

•   Kronik romatizmal kalp hastalığı en çok mitral kapağı tutar.
•   Hasarlı kapaklar tabloya infektif endokarditin eklenmesinde predispozan rol oynayabilirler. Kronik romatik mitral valvülit regürjitasyondan daha çok stenozla karakterizedir. Mitral stenozun en sık sebebidir.
•   Akut dönemde mitral yetmezlik, kronik dönemde ve en sık mitral darlık yapar.
•   En sık ölüm nedeni myokardittir.

KALSİFİK AORT STENOZU

Aortik kapağının sklerozu ve kalsifikasyonu izole aortik stenozun en sık rastlanan nedenidir. Konjenital biküspid kapaklarda 50-60 yaşlarında, öncesinde bir patoloji bulunmayan kapata 70-80 yaşlarında izlenir. Aort kapakçıkları serttir ve düzensiz kalfisikasyonlarla deformedir. Kalsifikasyon valsalva sinüslerinin dış yüzlerindedir ve kapakların serbest yüzlerinin açılmalarını önler. Kapağın mikroskopik yapısı sıklıkla korunmuştur.

Kalsifikasyon sürecinin hemodinamik olarak anlamsız erken aşaması aortik kapak sklerozu olarak bilinir. Romatizmal kalp hastalığında izlenen komissüral füzyon dejeneratif aort stenozunda izlenmez.

KONJETİNAL BİKÜSPİD AORT KAPAK DEFORMİTESİ

En sık görülen konjenital kapak hastalığıdır.

MİTRAL KAPAK PROLAPSUSU

•   Genelde tek başınadır. Başka hastalık eşlik etmez.
•   Miksomatöz değişiklik söz konusudur.
•   En sık görülen edinsel kapak hastalığıdır. Mitral yetmezliğin en sık nedenidir.
İNFEKTİF ENDOKARDİT

Kapaklar üzerinde kolay parçalanan trombotik debris ve organizmalardan oluşan vejetasyonlar bulunur. Organizmanın etkisiyle alttaki kalp dokusunda yıkım ve ülserasyonlar olur.

Akut İnfektif Endokardit

•   Sağlam kapak üzerine de yerleşebilir
•   Şiddetli bir enfeksiyondur. Subakuttan daha fataldir. En sık etken s. aureustur. Özellikle sağ kalbi tutar ve intravenöz ilaç bağımlılarında sıktır. Kapağın hızlı yıkımıyla birlikte infeksiyon çevre myokarda ilerleyerek kapak etrafındaki myokardda ring abseleri gelişimine neden olabilir.

Subakut İnfektif Endokardit

•   Akuta göre daha sıktır.
•   İnfektif endokarditlerin çoğu subakut formda olur ve en sık görülen etken streptokoklardır. Perivalvüler abseler nadirdir.
•   Strep. viridans en sık etkendir.
•   Protez kalp kapaklarına en sık oturan etken koagülaz negatif stafilokok epidermitistir.
•   İntravenöz ilaç kullanımındaki en sık etken ise deride bol bulunan s. aureustur.

Klinik Özellikler

•   Subungual hemorajiler (splinter hemoraji)
•   Gözlerde Roth spotları (retinal mikroembolilere sekonder) izlenebilir.
•   Parmak ucunda ülsere enfarkt (Janeway noktaları)

NONBAKTERİYEL TROMBOTİK ENDOKARDİT (MARANTİK=KAŞEKTİK ENDOKARDİT)

•   Vejetasyon: Kalp kapağı üzerine yerleşmiş trombüstür.
•   Kalp kapakçıklarında fibrin, trombosit ve diğer kan elemanlarının birikimiyle oluşmuş küçük trombotik kitlelerle karakterizedir. İnfektif endokarditten farklı olarak bu lezyonlar sterildir, mikrop içermez. Öncesinde kapak hasarı varlığı şart değildir. Hatta genellikle normal kapaklarda bulunur.
•   En sık neden maligniteler (adenokarsinom) daha sonra hiperkoagülobilite durumlarıdır.
•   Aort ve mitral kapak tutulur. Geride Lambl kabarıklıkları denen ince fibröz doku iplikçikleri kalır.

SLE’DE ENDOKARDİT (LİBMAN-SACKS ENDOKARDİTİ)

•   Libman-Sacks endokarditi kapakların alt ve üst yüzlerinin tutulmasıdır.
•   Mitral ve triküspit kapakların alt ve üst yüzlerini (alt ağırlıklı) tutan küçük steril vejetasyonlar (1-4 mm) ile karakterizedir.
•   SLE kalpte en çok perikardit yapar.

MYOKARD HASTALIKLARI

MYOKARDİTLER

•   En sık sebebi virüsler, özellikle coxsackie B virüstür.
•   Parazitler (trypanosoma cruzi, trichinozis), bakteriel hastalıklar (Lyme hastalığı ve difteri gibi), otoimmün hastalıklar, sarkoidoz.

KARDİOMYOPATİLER

•   Klasik anlamda myokardın primer anormalliklerinden kaynaklanan kalp hastalığıdır. Geleneksel olarak 3’e ayrılır ve çoğunlukla idiopatiktirler.
•   Diabetik annelerin çocuklarında hipertrofik kardiyomiyopati görülür.

Dilate (Konjestif) Kardiomyopati

•   Kasılamaz. Staz olur. Trombüs olabilir.
•   Etyoloji: Toksin (alkol, daunorubosin, kobalt), gebelik, virüs (Coxsackie).
•   En sık görülendir. Viral enfeksiyonlara, alkol kullanımına, gebeliğe, kobalt ve doxorubusin gibi kalp kası için toksik maddelere sekonder gelişebilir. Selenyum eksikliğinde meydana gelen dilate kardiyomyopatiye Keshan sendromu denir.
•   Klinik özellikler: Asıl defekt yetersiz kontraksiyondur (sistolik disfonksiyon).

Hipertrofik Kardiomyopati (İdiopatik Hipertrofik Subaortik Stenoz)

•   Aort stenozuna benzer.
•   En sık anjina ve senkopa sebep olan kapak hastalığı aort stenozudur.
•   Genişleyemez.
•   Myokard hipertrofisi ventrikül hacmi azaldığı için anormal diastolik dolum (diastolik disfonksiyon) ve olguların 1/3’ünde izlenen aralıklı ventriküler çıkış tıkanıklığı ile karakterizedir. Genetik geçiş paterni en yüksek kardiyomyopatidir.
•   Klasik morfolojik görünüm myokardın özellikle interventriküler septumda orantısız kalınlaşmasıdır (asimetrik septal hipertrofi. muz şeklinde sol ventrikül).
•   Bazen kapak ters dönüp aort ağzını tıkayabilir ve senkoplara neden olur. Ventriküler aritmi ve ani ölüm sıklığı artmıştır ve genç atletlerde görülen açıklanamayan ölümlerin en sık nedenidir.
•   Bu hastaların yarısında 14. kromozomda beta miyozin ağır zinciri kodlayan gende bozukluk vardır.

Restriktif Kardiomyopati

•   Genişleyemez.
•   En sık neden idiopatik olandır, Löffler sendromu (eozinofilik endomyokardial fibroz) daha az görülen bir sebebidir. Diğer önemli nedenleri kardiak amiloidoz, sarkoidoz, metastatik tümörler, hemokromatöz ve radyasyon fibrozudur.

KONJETİNAL KALP HASTALIKLARI

SOL-SAĞ ŞANTA NEDEN OLANLAR

Atriyal septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD), patent duktus arteriosustur (PDA).

Ventriküler Septal Defekt (Roger Hastalığı)

En sık görülen konjenital kalp defektidir.

KONJENİTAL OBSTRÜKTİF LEZYONLAR

Aort Koarktasyonu

Preduktal darlık ve postduktal darlık diye ikiye ayrılır. Postduktal darlık daha sıktır.

Klinik Özellikler

•   Grafide kostaların altında çeltiklenme olur.
•   Preduktal koarktasyon çoğunlukla infantlarda görülür ve bu yüzden infantil koarktasyon adını almıştır. Klasik özellikler konjestif kalp yetmezliği ve alt ekstremitelerde oksijeni az kanın duktus arteriozustan geçerek gelmesine bağlı olarak siyanoz görülür.
•   Postduktal koarktasyon büyük çocuklarda ve erişkinlerde semptom verir. Bu hastalarda proksimal aortadan kaynaklanan kollaterallerle kan gelişim mevcudiyeti alt ekstremite siyanozunun görülmesini engeller. Böbreğin azalmış perfüzyonu nedeniyle renin-anjiotensin sistemi aktive olacağından üst ekstremitelerde hipertansiyon görülür.

PERİKARD HASTALIKLARI

PERİKARDİYAL EFFÜZYONLAR

•   Seröz: Kalp yetmezliği, hipoalbüminemi yapan hastalıklar (nefrotik sendrom gibi).
•   Seröanjinöz: Göğüs travması, malignite, tüberkülöz (kan= tümör, travma, tbc).
•   Şilöz: Mediastinal lenfatik obstrüksiyon.
•   Pürülan ya da süpüratif (pyojenik mikroorganizmalar) perikardit: Perikard boşluğuna infeksiyon ajanlarının invazyonlarına sekonder gelişir.

Fibrinöz ve Serofibrinöz Perikardit

•   En sık izlenen perikardit tipidir.
•   En sık sistemik neden üremi, non-sistemik neden ise MI’dır.
•   Diğer nedenler: Dressler sendromu, radyasyon, romatoid artrit, SLE ve travmadır.
•   Fibrotik olduğunda bu kalbin diastolde genişlemesini engelleyip konstrüktif perikardite yol açar (tüberküloz bunu yapabilir).

KARDİAK TÜMÖRLER

•   En sık görülen tümörü metastaz olan organlar: Vajen, tuba uterina, periton, lenf nodu, karaciğer, kalp, kemik.
•   Metastatik tümörleri primerlerden fazladır.

•   Miksoma: Mitral stenoza benzer. Erişkinlerde en sık primer kalp tümörüdür. En sık yerleşim yeri sol atriyumdur. Carney sendromuna eşlik eden kalp tümörüdür.
•   Rabdomyom: Çocuğun en sık primer kalp tümörüdür. Spider hücreler içerir ve tuberoskleroza eşlik eder.
•   Anjiosarkom: En sık primer malign kalp tümörüdür.
•   Kalbin en sık tümörü metastazdır.

DAMAR HASTALIKLARI

ARTERİAL HASTALIKLAR

ARTERİOSKLEROZ

1. Mönckeberg’in medial kalsifik sklerozisi: Semptom vermez. Musküler arterlerin medialarında kalsifikasyondur.
2. Arterioloskleroz: Hipertansif damar hastalığının ve diabetin bulgusudur.
3. Atherosklerozis

ATHEROSKLEROZ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Majör Risk Faktörleri   Minör Risk Faktörleri
Modifiye Edilemeyenler   Potansiyel Kontrol Edilebilenler   Obezite
Klamidya pnömonia, CMV
İleri yaş
Erkek cinsiyet
Aile hikayesi
Genetik anomaliler   Hiperlipidemi
Hipertansiyon
Sigara içimi
Diabet
C reaktif protein   

ATEROSKLEROZDA MORFOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

•   Hayatın ilk yılında, subendotelial yerleşimli 1 mm çaplı yağ damlacıkları (yağlı nokta).
•   Sonraları damarın uzun aksine paralel tipik yağ çizgileri (fatty streaks) hâlini alırlar.
•   Gerçekte aterosklerozun karakteristik lezyonu atherom plaklarıdır. En sık abdominal aortada, bunun yanında sırasıyla koroner arterler (2. sık), popliteal arterler, inen torasik aorta, internal karotis arteri ve Willis poligonunda da görülür. Çıkan aort ve pulmoner arterde görülmez.

Patogenez

1. Endotel hasarı (en önemli faktör. ilk olandır. endotel hasarı olunca lenfosit ve makrofaj gelir).
2. Lipoproteinlerin infiltrasyonu
3. Hücresel değişiklikler

Hiperlipidemi, hipertansiyon, sigara içimi, toksinler, virüsler ve birçok olay endotel hasarına neden olurlar. Bu vasküler geçirgenliği, lökosit adezyonunu ve trombozu başlatır. Monositler bu zedeli bölgeden geçip makrofaj ve köpüksü hücrelere (lipit yüklü makrofaj. VEGF, FGF salgılarlar ve bunlar endotel yapar) dönüşürler. Düz kas hücreleri (PDGF’e gelirler) göç eder ve ekstrasellüler matriks (ECM. en son bağ dokusu sentezlenir) sentezi yaparlar.

Morfoloji

1. Hücreler: Düz kas hücreleri (bağ dokudan göç ederler) kandan kaynaklanan monosit/makrofajlar (köpüksü hücreler) ve az sayıda lenfosit. Aterosklerozda düz kas hücreleri uyarıldıklarında ekstrasellüler matriks, kollajen, elastin, proteoglikan sentezlerler.
2. Konnektif doku lifleri ve matriks: Kollajen, elastik lif, proteoglikan.
3. Lipitler: Hücre içi ve dışı.

Olası Komplikasyonlar

Genelde trombüs atar.

1. Kalsifikasyon
2. Plağın rüptüre olmasıyla kolesterol embolisi (MI)
3. Trombüs (unstabil anjinada olur)
4. Plak içine kanama ve anevrizma gelişimi (sitokinlere bağlı)

HİPERTANSİYON

Hyalen Arterioloskleroz

•   Benign hipertansiyondur (150/90 mmHg).
•   Küçük damarlarda daralma vardır.
•   Benign hipertansiyondaki büyük damarların daralmasına fibroelastik hiperplazi denir.
•   Bu tablo diabetes mellitus’ta karakteristik mikroanjiopatik değişimin de bir parçasıdır. Damarda hyalinli madde artışı ve lümenin daralması tipik görünümüdür. Sonuçta etkilenen organda kanlanmada azalma saptanır. Benign nefrosklerozun karakteristik bulgusudur.

Hiperplastik Arterioloskleroz

•   Malign hipertansiyondur (250/150 mmHg).
•   Bu bulgu malign hipertansiyonun karakteristiğidir. Arteriollerin duvarında soğan zarı tarzında konsantrik, lamellar düz kas kalınlaşması ve bunun sonucunda lümende progressif daralma izlenir. Sıklıkla damarlardaki bu hiperplastik değişikliklere fibrinoid ve akut nekroz eklenir ve bu tablo nekrotizan arteriolitis (fibrinoid nekroz) adını alır.

•   Raynaud hastalığı: Genç kadınlarda soğuğa ve duygusal değişimlere cevaben de görülebilen küçük arter ve arteriollerin geçici vazospazmıdır.
•   Raynaud fenomeni: Ekstremitelerde arteriyel yetmezliğe sekonder olarak gelişir. En sık nedenleri arterioskleroz, SLE, skleroderma ve Buerger hastalığıdır.

VASKÜLİTLER

Antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) pozitifliği çok sıktır.

1. p-ANCA: Nötrofillerin primer granüllerindeki myeloperoksidaza karşılıktır.
2. c-ANCA: Nötrol lökosit proteazına (proteinaz 3) karşılıktır.

•   Fibrinoid nekroz vaskülitlerde görülür.
•   ANCA (+) diğer durumlar: İnflamatuvar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit, Crohn), primer sklerozan kolanjit, romatoid artrit.

Polyarteritis Nodosa (PAN)

•   Glomerülleri tutmaz.
•   Orta yaşlılarda orta boy ve küçük arterleri transmural tutan akut nekrotizan vaskülit tablosudur. Klasik tipi akciğer (pulmoner arter dalları) ve aortadan çıkan damarları tutmaz. En sık böbreği etkiler (en sık ölüm nedenidir. böbrek yetmezliğine sekonder ölüm olur).
•   Glomerülonefrit (hematüri) yapmaz.
•   Arterleri tutuşu fokal, rastgele dağılımlı ve atlamalıdır. Damarın intimal tarafında nötrofilden zengin ve fibrinoid nekroz içeren tromboze bir iltihap şeklinde başlar ve zamanla adventisyaya ulaşır. PAN’ın karakteristik görünümü aynı ya da farklı damarlar üzerinde lezyonların her döneminin bir arada bulunuşudur.
•   Akciğeri tutmaz, çünkü damarlar büyük ve çok küçüktür.
•   %30’unun serumlarında HBV antijeni pozitiftir (tip 3 hipersensitivite).

Wegener Granülomatozisi

%95’inde serumda c-ANCA pozitiftir.

Klasik Bulguları

1. Üst ve/veya alt solunum yollarında (orta hat) nekrotizan granülomlar
2. Akciğer tutulumu
3. Nekrotizan, kresentrik glomerülonefrit (kanamadan ölmemek için Bowman kapsülü kalınlaşıyor) ya da fokal segmental glomerülonefrit.

•   Arteriyolleri tutar. Yani her yeri tutar.
•   Nekrotizan ve/veya granülomatöz vaskülit tablosudur ve küçük (kimi zaman daha büyük) arter ve venleri tutar.

Lökositoklastik Vaskülit (Mikroskopik Polianjitis, Aşırı Duyarlılık Vasküliti)

PAN’dan daha küçük damarları (arteriol, kapiller ve venüller. her yeri tutar. üst solunum yolu, alt solunum yolu, böbrek) etkileyen nekrotizan bir vaskülittir. Hemoptizi, hematüri, proteinüri, bağırsaklarda ağrı ve kanama, kas ağrısı ve güçsüzlük izlenir.

Olguların çoğunda lezyonlar deride sınırlıdır (kutanöz lökositoklastik vaskülit), bunlar palpable purpura (sebebi ekstravaze eritrositler) ile karakterizedir.

•   Postkapiller venülleri ağırlıklı tutan mediada segmental fibrinoid nekroz
•   Lökositoklazi (lökosit parçalanması) ve polimorf (nötrofil) infiltrasyonu
•   Ekstravaze eritrositlerle karakterizedir.

Ig (özellikle IgA) ve kompleman birikimi sıklıkla izlenir ve pek çok olgu etkenin uzaklaştırılması ile normale döner. Henoch-Schönlein purpurası, essensiyel miks kriyoglobülinemi, konnektif doku hastalıklarına eşlik eden vaskülitler, malignitelere eşlik eden vaskülitler bu grupta sayılır.

Mikroskopik polianjitiste p-ANCA pozitiftir.

Allerjik Granülomatozis ve Anjitis (Churg-Strauss Sendromu)

Eozinofilden zengin ve granülomlar içeren bir iltihap bulunur. Allerjik rinit, bronşiyal astım ve eozinofili ile birlikteliği bulunur. p-ANCA (tip 2 hipersensitivite) %70 olguda pozitiftir. Churg-Strauss sendromunda palpabl purpura görülebilir.

Temporal (Dev Hücreli, Kranyal) Arterit

•   Arteritler arasında en sık olanıdır. Temporal arterit ileri yaşta en sık görülen vaskülittir. Büyük arterleri özellikle karotisten çıkan arter dallarını (temporal ve oftalmik arter) segmental tutan granülomatöz vaskülittir.
•   Çocukta en sık görülen vaskülit Henoch-Schönlein purpurasıdır.
•   Olguların yaklaşık yarısında geri planda polymyaljia romatika (boyun ve çenede, kalça ve omuz kuşağında, özellikle proksimal kaslarda ağrı) tablosu bulunur.
•   Atlaya atlaya gider, tam kat tutar (PAN gibi)
•   Ateş, güçsüzlük, sedimentasyon yüksekliği ve kilo kaybı ile başlar. Baş ağrısı, diplopi, geçici ya da tam görme kaybı gelişebilir. Tedavide steroidler kullanılır.

Takayusu Arteriti (Nabızsızlık Hastalığı)

•   MI ile gidenler: Takayasu, Kawasaki, PAN.
•   Tipik olarak aort ve aorttan çıkan ana arterleri, kimi zaman ise pulmoner arteri tutan bir kronik granülomatöz vaskülittir.
•   Aort duvarında intimada belirgin bir kalınlaşma ve lümende daralma nedeniyle nabız alınamaz. Koroner arter ağızları da fibrozise gidebileceği için iskemik kalp hastalıkları görülebilir.
•   Tanısı anjiografi ile konulabilen vaskülittir.
•   Granülomlarla giden vaskülitler: Wegener, Churg-Strauss, temporal arterit, Takayasu, tromboanjitis obliterans.

Kawasaki Hastalığı (Mukokutanöz Lenf Nodu Sendromu)

•   Koroner arter vasküliti görülebilir.
•   Endotel ve düz kas hücrelerine karşı gelişen antikorlar (endotel karşı antikor SLE ve Kawasaki’de gelişir) saptanır ve olasılıkla bir viral enfeksiyonu takiben gelişir.
•   Hastalığın akut fazında ateş, konjonktival ve oral eritem, erezyon, el ve ayaklarda ödem (eldiven şeklinde), avuç içi ve ayak tabanında eritem, deri döküntüleri ve büyümüş servikal lenf nodu saptanır.

Berger hastalığı IgA nefropatisidir.

Tromboanjitis Obliterans (Buerger Hastalığı)

•   Sıklıkla tibial ve radial arterleri tutar. 25-50 yaşları arası sigara içen erkeklerde görülmesi tipiktir. Zaman içinde ekstremitelerde vasküler yetmezliğe ve gangrene neden olur.
•   Granülom yapabilir.
•   Hastalığın erken döneminde sigara bırakılırsa dramatik düzelme izlenir.

Behçet Hastalığı

•   Bütün damarları tutar.
•   Oral aftöz ülserler, genital ülserler ve oküler inflamasyon yapan nadiren santral sinir sistemini de tutan bir sistemik vaskülittir. Hem küçük damarları hem orta ve büyük çaplı arterleri tutar.

ANEVRİZMA VE DİSEKSİYONLAR

Arter ve venlerin lokalize anormal dilatasyonlarıdır.

Aterosklerotik (Abdominal) Anevrizmalar

En sık abdominal aortada, renal arterlerin çıkış yerlerinin altında yerleşirler.

Klinik anevrizmanın bulunduğu yere bağlıdır:

•   Anevrizmal sac’ın ya da trombüsün basısı ile iliak, renal veya mezenterik arterlerde oklüzyon gelişebilir.
•   Trombüs embolize olabilir ya da batında pulsatil bir kitle hâlinde büyüyebilir.
•   Direkt bası ile vertebra gibi çevre yapıları erode edebilir.
•   Rüptür en korkulan komplikasyondur ve mortalite %50’dir. 6 cm altındaki anevrizmalar nadiren rüptüre olur.

Mycotic abdominal anevrizma enfeksiyöz orijinlidir. Atherosklerotik abdominal anevrizmanın infekte olması ile oluşur, özellikle etken salmonella gastroenteritidir.

Sifilitik Aortit ve Anevrizma

•   Tersiyer sifilizin tipik lezyonu obliteratif endarterit ve bu bölgede lenfosit, plazmosit infiltrasyonudur. Aortanın vasa vasorumunu (damarları besleyen damarlar. tutulması obliteratif endarterite neden olur) etkiler ve daraltır.
•   En sık çıkan aortu tutar.
•   Sifilitik aortit hemen daima torasik aortayı tutar, sıklıkla da çıkan ve transvers aorta tutulur.

Sifilitik aort anevrizmasının olası 5 klinik tablosu şunlardır:

1. Akciğer ve hava yollarına bası sonucu solunum zorluğu.
2. Özofagusa bası sonucu yutma güçlüğü
3. Rekürren laringeal sinire bası sonucu persistan kuru öksürük, ses kısıklığı
4. Kemiklere (özellikle kosta ve vertebral bodies’lere) bası ve erezyon sonucu ağrı
5. Aortik kök tutulumuna bağlı olarak aort yetmezliği, sol ventrikülde hipertrofi ve ardından dilatasyon gelişebilir. Bu kalbi ileri derecede büyütür (1000 gr civarındadır) ve cor bovinum (öküz kalbi) adını alır.

Kronik endometritte lezyonda plazma hücresi görülür.

Aort Diseksiyonu (Dissekan Aort Anevrizması)

•   İntima ile media arasına kan girer.
•   Kanın aort katmanları arasına girip bu katmanları birbirinden ayırarak ilerlemesi ile olur.
•   İleri yaş hipertansif erkeklerde, konnektif doku hastalığı (Marfan sendromu ve Ehler-Danlos sendromu gibi) bulunan genç hastalarda, iatrojenik olarak by-pass hastalarında ve gebelik sonrası (sebebi bilinmez) görülebilmektedir.
•   Etyoloji: HT, Ehler Danlos, gebelik, Marfan.
•   En çok aort valvülünden sonraki ilk 10 cm içinde (çıkan aorta) görülür.

•   Duvar içinde ilerlerken ikinci bir intimal yırtık bulunarak tekrar lümene açılabilir, bu durumda çift namlulu aorta oluşur.
•   Gözlenen en sık histolojik predispozan değişik kistik medial dejeneresyondur (nekroz).
•   En sık proksimal tipi tip A izlenir. Bu tipinde çıkan aorta mutlaka tutulur (De Bakey tip I ve II).

VENÖZ HASTALIKLAR

Flebotromboz ve Tromboflebit

Sıklıkla alt ekstremitelerin derin venlerinden kaynaklanır.

Superior Vena Kava Sendromu

En sık nedeni bronş karsinomları ve mediastinel lenfomalardır (T hücreli lenfoblastik lenfoma).

İnferior Vena Kava Sendromu

En sık izlenen neden femoral veya iliak venlerden gelen trombüslerin inferior vena kavayı tıkamasıdır. Hepatosellüler karsinom ve renal hücreli karsinom yayılımı da sebep olabilir.

LENFATİK HASTALIKLARI

LENFANJİTLER

Lenf yollarının iltihaplanmasıdır. En sık neden grup A beta hemolitik streptokoklardır.

LENFÖDEM

•   Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılır.
•   Primer lenfödem: Heredofamilial konjenital lenfödemde (Milroy hastalığı. milföy hamuru gibi şişer) lenfatik kanalların gelişimi bozuktur.

VASKÜLER TÜMÖRLER

BENİGN TÜMÖRLER

Hemanjiomlar

•   Çocukluk çağının en sık tümörüdür.
•   Çocukluk çağının en sık malign tümörü lösemidir.
•   Çocukluk çağının en sık intraabdominal malign tümörü nöroblastomdur.
•   Çocukluk çağının en sık tümörü kapiller hemanjiyomdur.

•   Kapiller hemanjiomlar: Sıklıkla deride, fakat nadiren müköz membranlar ve iç organlarda bulunurlar.
•   Kavernöz hemanjiom: Erişkinde en sık primer karaciğer tümörüdür.
•   Granüloma pyojenikum: Kapiller hemanjiomların ülsere, papiller varyantlarıdır, deri (tırnak yatakları) ve oral mukozada sıktırlar.
•   Granüloma gravidarum: Aynı lezyonun gebelerde gingivada bulunmasıdır.

Lenfanjiomlar

•   Kavernöz lenfanjiom (kistik higroma) çocukta boyunda ve aksillada sık görülür.
•   Baş, boyun ve aksillada görülür.
•   Konjenitaldir.

Glomus Tümörü (Glomanjioma)

Benign, çok ağrılı, 1 cm’den küçük tümörlerdir. Glomus cismindeki modifiye düz kas hücrelerinden (nöro-myo-arterial reseptörler) kaynaklanır. En sık parmak ucu ve tırnak yataklarında görülür.

Vasküler Ektaziler (Telenkiektaziler)

Spider telenjiektaziler: Sıklıkla gövdede ve östrojenin arttığı durumlarda (gebelik ve siroz gibi) izlenirler.

BORDERLİNE TÜMÖRLER

•   İntermediate tümörlerdir (malignleşebilir).

Hemanjioendotelioma

Çocuklarda en sık primer karaciğer tümörü infantil hemanjioendotelyomadır. Yüksek debili kalp yetmezliğine neden olabilir (taşikardi vardır).

Kaposi Sarkomu

•   Damar endotelinden köken alır. Etyolojisinde HHV-8 vardır ve AIDS’te en sık rastlanan tümördür.
•   Kaposi sarkomu ve mikozis fungoides: Yama/ plak/ nodül aşamalarından geçer.

•   Klasik kaposi sarkomu: Yaşlılarda multipl olarak izlenir. Sıklıkla alt ekstremite derisi tutulur, iç organ tutulumu nadirdir. İyi prognozludur.
•   Afrika kaposi sarkomu (endemik/lenfadenopatik): Lokalize veya generalize lenfadenopati ile agresif seyreder. Kötü prognozludur.
•   AIDS’e eşlik eden (epidemik) kaposi sarkomu: AIDS’li olgularda görülür. Üst ekstremite derisi tutulur. Kötü prognozludur.

MALİGN TÜMÖRLER

Anjiosarkom

Faktör 8 ve CD34 pozitiftir.

Etyoloji

•   Kimyasallar (arsenik, polivinil klorid ve thorotrast. özellikle karaciğer)
•   Meme ca nedeni ile radikal mastektomi olmuş kişilerde lenfödeme bağlı
•   Vücutta kalan yabancı cisimler ve radyoterapi

Paraneoplastik hipoglisemi yapanlar: Fibrosarkom, HCC, hemanjiyoperisitoma.

Hemanjiyoperisitoma

Damar çevresindeki perisitik hücrelerden (küçük damarlardadır. endoteli sarar. destek hücresidir) çıkar. Hipoglisemiye neden olabilir.

HEMATOPOETİK SİSTEM PATOLOJİSİ

REAKTİF LENFADENİTLER

İki temel tablo bulunur:

1. Akut nonspesifik lenfadenitler: Tingible body makrofaj (nötrofil çekirdeği fagosite etmiş makrofaj) içerirler.
2. Kronik nonspesifik lenfadenitler: Üç farklı paternde izlenir:

•   Foliküler hiperplazi: Kronik infeksiyonlar ile birliktedir.
•   Parakortikal lenfoid hiperplazi: Özellikle viral infeksiyonlarda, çiçek aşısı sonrası ve bazı ilaçlar (fenitoin) ile görülür.
•   Sinüzal histiositozis (metastatik lenf nodu): Karsinomun direne olduğu lenf nodlarında izlenir.

LÖKOSİTLERİN NEOPLASTİK PROLİFERASYONU

Malign Lenfomalar

İki gruba ayrılırlar:

1. Hodgkin lenfomalar.
2. Non-Hodgkin lenfomalar

İkisi de servikalden başlar.

HODGKİN VE NON-HODGKİN LENFOMA FARKLARI
Hodgkin Hastalığı   Non-Hodgkin Lenfoma
Sıklıkla lokalize tek lenfadenopati klinik bulgusuyla başlar, sıklıkla serviakl nodlar etkilenir.   Sıklıkla multiple lenfadenopati klinik tablosuyla başlar.
Öncelikle komşuluğundaki lenf nodlarına yayılır, mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma izlenmez.   Mezenterik nodlar ve Waldayer halkasına yayılma sıklıkla saptanır.
Ekstranodal tutulum nadir   Ekstranodal tutulum sık

NON-HODGKİN LENFOMALAR

•   Non-Hodgkin lenfomalar %80 B hücrelidirler.
•   Bir lenfosit küçük ve çentiklidir. Ayrıca folikül yapar. Bu diferansiyasyonun belirtisidir. Eğer küçük ve çentikli değilse ve folikül yapmazsa undiferansiyedir. Yani kötü prognozludur.

Küçük Lenfositik Lösemi / Lenfoma

•   Hücreleri matüre yakın prolenfosit morfolojisinde olduğu için diffüz yayılım paterni yapmasına rağmen iyi diferansiye bir lenfomadır, dolayısıyla low grade’dir.
•   Pek çok olguda kana geçerler ve kronik lenfoid lösemi (KLL) benzeri tablo oluştururlar.
•   Olguların %15-30’u prolenfositik transformasyon ile diffüz büyük B hücreli lenfomaya döner, bu Richter sendromu olarak adlandırılır.
•   KLL yaşlıları tutar.

Foliküler Lenfomalar

1. Foliküler küçük çentikli hücreli lenfomalar (iyi prognoz)
2. Foliküler baskın olarak büyük hücrelerden oluşan lenfomalar (orta prognoz)

•   Foliküler olmasından da anlaşıldığı gibi B hücrelidir. Yalnız buna rağmen büyük hücreli tipi low-grade değil, intermedier derece bir tümördür.
•   t (14;18) ile karakterize, bcl-2’nin (apopitozu inhibe eder) aşırı ekspresyonu tipiktir.
•   Ekstranodal alanı sevmez.

Mantle Cell Lenfoma

•   Lenf nodlarının yanı sıra yaygın kemik iliği, dalak, karaciğer tutulumu yapan saldırgan bir lenfomadır.
•   Siklin D mutasyonu ve t (11;14) görülür.

Diffüz Büyük Hücreli Lenfomalar

•   Erişkinin en sık non-Hodgkin lenfomasıdır.
•   Ekstranodal tutulum sıktır (en çok mide). AIDS’lilerde ve diğer immünsuprese olgularda EBV nedenli oluşan lenfomalar bu gruptadır.
•   Büyük hücreli tümörler agresif seyirlidir ve eğer tedavi edilmezler ise hızla fataldirler.
•   Erişkinde en sık ekstranodal lenfoma tipidir.

Lenfoblastik Lenfoma

Çocukluk çağında en sık görülen tiptir (pediyatride en sık Burkitt lenfoma olarak geçer). T hücreli ALL ile yakın ilişkidedir.

Burkitt Lenfoma

•   EBV ile ilişkili ya da sporadik olabilir. Yıldızlı gökyüzü manzarası tipik olarak izlenir (bu görünümü blastlar ve makrofajlar oluşturur). Normal lenfositler gibi küçük ve yuvarlak gözükmelerine rağmen çentiksiz çekirdeklidir ve mavi yuvarlak hücreli tümörler grubunda da ele alınabilir.
•   Ekstranodal tutulum vardır.
•   Yarılanma ömrü çok kısa olan insan tümörlerindendir.
•   Tümör lizis sendromu, L3 blastlar ve t (8;14) görülür.

MALT (Mukoza İlişkili Lenfoid Doku) Lenfomaları (Maltoma)

En sık görüldüğü yer midedir. Zaman içinde diffüz büyük hücreli lenfomalara dönerler. Midenin en sık lenfoması maltomadır (etken h. pilori).

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Ynt: Patoloji - Ders Notları
« Yanıtla #2 : 25 Mart 2012, 23:49:07 »
T ve NK Hücreli Lenfomalar

•   Mukozis fungoides
•   T hücreli lenfoblastik lösemi
•   İnsan T hücreli lenfoma
•   Çölyak’a bağlı gelişen intestinal lenfoma
•   Anaplastik büyük hücreli lenfoma: ALK gen mutasyonu var. Lenfositlerin nukleusları at nalı şeklinde.
•   Büyük granüler lenfositik lösemi: Romatolojik hastalıklarla birliktedir.
•   Ekstranodal NK/T hücreli lenfoma: Nazofarinkste kitle yapar. Damarları tıkayıp iskemik nekroz yapar. EBV ile ilişkilidir (EBV normalde B lenfositleri infekte eder. Ama burada T hücresini infekte eder).

Mukozis Fungoides ve Sezary Sendromu

Derinin CD4 + T hücreli lenfomalarıdır. Yama – plak ve nodül evreleri olan bir tümördür. Epidermisin neoplastik serebriform nüveli lenfositler ile infiltrasyonu ve Pautrier mikroabselerinin bulunuşu tipiktir. Hastalık son döneminde lösemik faza geçer (kanda bolm miktarda serebriform neoplastik hücre bulunur. Sezary hücreleri) ve tablonun adı Sezary sendromu olarak değişir. Hastalarda median sürvi 10 yıl civarındadır.

Adult T Hücreli Lösemi/Lenfoma

RNA retrovirüsü olan HTLV-1 etkendir. Lösemik hücreler yüksek oranda IL-2 reseptörüne sahiptirler.

HODGKİN HASTALIĞI

•   Tümör hücreleri Reed-Sternberg hücreleridir. Bu hücreler CD15 ve CD30 pozitif boyanırlar.
•   Reed-Sternberg hücreleri: Büyük hücre, geniş sitoplazma, birbirinin ayna görüntüsü olan iki nukleus ve büyük nukleoluslar ve çevrelerinde soluk bir halonun varlığı söz konusudur (baykuş gözü).
•   Hodgkin hastalığına eşlik eden sistemik bulgular ateş, kilo kaybı, gece terlemesi (Hodgkin B semptomları), kaşıntı ve anemidir.
•   Bir lenf nodu lenfositten yoğundur. Ne kadar lenfosit varsa o kadar diferansiyedir. Lenfosit yok ise o kadar kötü prognozlu olacaktır.

Lenfositten Zengin Tip

Prognoz son derece iyidir.

Lenfosit Predominante Tip

Lenfositten zengin tipten daha iyi prognozludur. Popcorn hücreleri buradadır (lenfohistiyositik tip olarak da adlandırılır). EBV ile ilişkisi yoktur. CD20 (+)tir.

Miks Sellüler Tip Hodgkin Hastalığı

•   50 yaş civarı erkek hastalarda en sık görülen tiptir. Reed-Sternberg hücrelerinin oranı lenfositten zengin ile lenfositten fakir tipler arasındadır ve klasik Reed-Sternberg hücreleri tarzındadır. Reed-Sternberg hücreleri arasındaki lenf nodunda T lenfosit, eozinofil, plazma hücreleri ve benign histiositleri içeren bol reaktif hücre bulunur. EBV ile ilişkilidir (%70).
•   EBV’nin neden olduğu Hodgkin’dir.
•   Türkiye’de ne çok görülen Hodgkin’dir.

Lenfositten Fakir Tip Hodgkin Hastalığı

•   En az rastlanan tiptir. Az sayıda matür lenfosit ve bol Reed-Sternberg hücresi ve pleomorfik tip Reed-Sternberg hücreleri ile karakterizedir. Çok kötü prognozludur. EBV ile ilişkilidir (>%70).
•   EBV bulunma olasılığının en yüksek olduğu Hodgkin’dir.

Nodüler Sklerozan Tip Hodgkin Hastalığı

•   Mediasteni tutar (T hücreli lenfoblastik lenfoma gibi)
•   En sık izlenen tiptir. Laküner tip Reed-Sternberg hücreleri görülür. Genç kadınlarda sık görülür ve alt servikal, supraklaviküler ve mediastinal lenf nodlarını tutması ile tipiktir. EBV ile ilişkisi yoktur.

Reed-Sternberg’in Görüldüğü Yerler

•   Büyük hücreli lenfoma
•   Enfeksiyöz mononükleoz
•   Yumuşak doku kanserleri
•   Hodgkin lenfoma

SİNDİRİM SİSTEMİ HASTALIKLARI

ORAL KAVİTE

ORAL KAVİTENİN ÜLSERATİF VE İNFLAMATUVAR LEZYONLARI

Aftöz ülserler: Çok sık tekrarlarsa Behçet veya Crohn olabilir. Stres, ateş gibi durumlarla ilişkili yumuşak damak, bukkolabial mukoza ve dil kenarı yerleşimli lezyonlardır. Otoimmün kökenli oldukları düşünülmektedir.

Herpes virüs infeksiyonları: Trigeminal ganglionlarda latent konumdaki virüsün ateş, güneş ışığı, soğuk, ÜSYE, travma gibi bir sebeple aktive olması sonucu eritem / papül / vezikül (intraepitelial) / ülser aşamalarından geçen bir lezyondur. Tzanck testi (vezikül sıvısında inklüzyonlu hücreler ve dev hücrelerin görümesi) ile Cowdry A inklüzyonları görülebilir (Tzanck testi HSV ve pemfigus vulgariste pozitiftir).

AIDS: AIDS için özel bir lezyon Hairy lökoplakidir (kıllı lökoplaki). Bu lezyon yalnızca HIV ile infekte kişilerde EBV tarafından meydana getirilien bir lezyondur ve kendisinden kanser gelişmez.

LÖKOPLAKİ

•   Beyaz plak demektir. Malignleşebilir. Premaligndir.
•   Tütün kullanımı (özellikle pipo) ile güçlü birlikteliği vardır. Bunun dışında kronik iritasyon, aşırı alkol tüketimi ve HPV de sebep olabilir. Dudak ve dilde görülen lezyonların malign transformasyon oranı daha yüksektir.

Eritroplaki: Kötü sınırlı, kırmızı, yüzeyden kabarık olabilen lezyonlardır. Epitelial displazi belirgindir ve malignleşme oranı en az %50’dir. Oral lökoplakiden ayrımı gerekir.

ORAL KAVİTE VE DİL TÜMÖRLERİ

Skuamöz hücreli karsinom: En sık görülen oral kavite malignitesidir.

Risk Faktörleri

•   Lökoplaki
•   Eritroplaki

En sık alt dudağın lateral kenarında görülür. Lenf nodu metastazı dudak tümörlerinde çok nadirken (en iyi prognoz), dil kökenli karsinomlarda %50, ağız tabanı kaynaklılarda ise %60’ın üstündedir (en kötü prognoz).

TÜKÜRÜK BEZİ HASTALIKLARI

Siyaladenitler

•   Tükürük bezi iltihabıdır.
•   Siyaladenitin en sık nedeni mukoseldir.
•   Viral etkenli bir hastalık olan kabakulak (etken paramyxovirüs) sık görülür ve parotisi tutar.
•   Adenit ve tümörlerde en sık sebep parotis bezidir.
•   Sialolitiazis en sık submandibular bezde oluşur.

TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ

•   En sık parotisten çıkarlar ve bunların çoğu benigndir. Parotis dışı bezlerde malignite ihtimali artar.
•   Parotisin en sık tümörü benign pleomorfik adenomdur (miks tümör). Papiller kistadenolenfomatosum (Warthin tümörü. lenfoma gelişebilir) ikincidir.
•   En sık tümör parotiste, en malign tümör sublingualdedir.

Miks Tümör (Pleomorfik Adenom)

Benign Tümörlerin Özellikleri

1. Kapsüllü.
2. Düzgün yüzeyli.
3. Çevreye infiltrasyon yok.

•   Psödoinklüzyon sebebiyle nüks gelişebilir.
•   Miks tümörde aynı germ yaprağından gelişen farklı yapılar vardır.

Warthin Tümörü (Papiller Kistadenolenfomatosum)

•   Lenfoma gelişebilir.
•   B lenfosit folikül yapmayı sever.

Mukoepidermoid Karsinom

•   Mikstir.
•   Tükürük bezlerinin en sık izlenen malign tümörüdür. Sıklıkla parotisten kaynaklanır. Tükürük bezinde radyasyona bağlı olarak en sık gelişen neoplazmdır.

Adenoid Kistik Karsinom

Parotis harici özellikle minör tükürük bezlerinin en sık malign tümörüdür. Özellikle perinöral invazyon (pankreas, prostat gibi) oluşturması ile tanınır, bu nedenle çok ağrılı olabilir.

ÖZOFAGUS HASTALIKLARI

Mukozal rings (halka): Bu lezyon üst özofagusta olursa web adını alırken, gastroözofageal bileşkede olursa Schatzki ring (halkası) olarak bilinir.

Divetrikül

1. Faringeal (Zenker) divertikülü: En sık görülen ve en semptomatik olandır. Üst özofagusta motor fonksiyonun bozulmasıyla üst özofageal sfinkterin üstünde oluşur. Birkaç cm. çaplı olup boyunda kitle ve disfaji olmadan regürjitasyon ile karakterizedir. Yalancı divertiküldür.

2. Traksiyon divertikülleri: Orta 1/3’tedir. Sıklıkla distal özofagusta mediastinel ya da lenf nodlarının fibrozisi (mediastinal fibrozis ve tüberküloz) sonucu gelişen lezyonlardır. Genellikle asemptomatiktir. Gerçek (tam kat) divertiküldür.

3. Epifrenik divertikül: Asemptomatiktir. Alt özofageal sfinkterin hemen üzerinde yerleşirler. Yalancı divertiküldür.

Akalazya

•   Alt özofageal sfinkterin yutmaya eşlik eden gevşemenin olmamasıdır.
•   Primer akalazya: Myenterik pleksusta gangliyon azalması ya da kaybolmasıdır.
•   Sekonder akalazya: Chagas hastalığı (Trypanosoma cruzi neden olur. Sfinkterdeki gangliyon hücrelerini tahrip eder).
•   Kötü koku vardır. Enfeksiyon söz konusudur.

AKALAZYA KOMPLİKASYONLARI

•   Alt sfinkterde inflamasyon, zamanla ülser ve fibrotik kalınlaşma.
•   %5 skuamöz hücreli karsinom
•   Alt özofageal divertikül
•   Aspirasyon pnömonisi ve hava yolu obstrüksiyonu

Mallory-Weiss Sendromu

Özellikle kronik alkoliklerde ve şiddetli kusanlarda (gebeler) gastroözofageal bileşkede longutidunal mukozal yırtıkların bulunmasıdır. Eğer yırtık tam kat olursa Boerhaave sendromu denir.

Özofagus Varisleri

En sık sebebi sirozdur.

ÖZOFAJİTLER

REFLÜ SEBEPLERİ
En sık sebep gastrik içeriğin reflüsüdür.
Reflü Sebepleri

•   Antireflü mekanizmalarında bozulma
•   Reflü materyalinin mideye geri dönüşünün yavaşlaması
•   Alkol. Acılı gıda.   •   Üremi
•   Koroziv ya da iritan madde alınımı, radyasyon, kemoterapi

Reflü özofajit histolojisi: Epitel tabakası içinde eozinofillerin bulunuşu, özofagus bazal tabaka hücrelerinde hiperplazi ve lamina propriada papillalarda uzamadır. İntraepitelial nötrofiller (PNL) ve lenfositlerin varlığı sıklıkla ülserle bir arada akut ve ağır tabloyu gösterir.

Reflü özofajit sonuçları: Kanama, striktür gelişimi (sıklıkla intihar amaçlı asit-alkali içilmesini takip eder), Barret özofagusu (özofagus epiteli intestinal tip epitele dönüşür. Goblet hücresi ve kolumnar epitel içerir) ve bunun üzerinden adenokarsinom gelişmesidir.

BARRETT ÖZOFAGUSU

Özofagus distal stratifiye skuamöz epitelinin Goblet hücreleri içeren anormal metaplastik kolumnar epitele değişimidir.

ÖZOFAGUSUN TÜMÖRLERİ

•   En sık benign tümörleri leiomyomlardır (düzgün sınırlı).
•   GIST (gastrointestinal stromal tümör. KIT mutasyonu pozitiftir) görülür.

Özofageal Karsinoma

•   En sık izlenen tümör yassı epitel hücreli karsinomlardır (özofagusun en sık tümörü maligndir).
•   Midenin en sık benign tümörü poliptir.
•   Aflatoksin, nitrit, nitrozamin (mangal), tylosis özofagus skuamöz karsinomu için risk faktörlerindendir.
•   Orta 1/3 özofagus tümörün en sık çıkış yeridir.

•   Adenokarsinomlar Barrett zeminindeki displazik epitelden kaynaklanırlar. Distal (alt 1/3) özofagustan çıkarlar ve midenin kardiasına invaze olurlar. Müsin sentezlerler (hiperkoagülasyon).
•   Mikroskopik olarak tipik müsin üreten glandüler tümörlerdir, intestinal tip özellikler taşırlar.

MİDE HASTALIKLARI

Midenin Hücreleri

•   Fundusta: Pariyetal hücreler (corpusta da vardır. HCl ve intrensek faktör salgılar), esas-Chief hücreler (pepsinojen salgılar).
•   Antrumda: Mukus hücreleri, G hücreleri (gastrin üretir).

KONJENİTAL GASTRİK ANORMALLİKLER

Pilor stenozu: Fışkırır tarzda kusma vardır. Hasta erkektir. 2-3 haftalık bebeklerde persistan safra içermeyen kusma görülür. Muayenede duodenal bölgede ovoid palpabl kitle saptanır (olive).

GASTRİTLER

Akut Gastrit

AKUT GASTRİTTE ETYOLOJİK FAKTÖRLER

•   NSAID (özellikle aspirin) kullanımı (en sık)
•   Aşırı alkol
•   Asit veya alkalilerin içilmesi
•   Stres (hipovolemi, iskemi-şok, travma, yanık, cerrahi)

Nötrofil ve makrofaj içerir. Mide epiteli içinde (özellikle lamina propriyada) polimorf nötrofil varlığı aktif inflamasyonun kardinal bulgusudur (aktivite).

Kronik Gastrit

İntestinal metaplazi gelişebilir.

KRONİK GASTRİT ETYOLOJİK FAKTÖRLER

•   Kronik enfeksiyon (özellikle Helikobakter pylori. en sık. Tip 2)
•   İmmünolojik nedenler (pernisiyöz anemi ile birlikte. tip 1)

Tip II/Tip B Kronik Gastrit

•   Villus ve glandda atrofi, kripte hiperplazi vardır (kronik inflamasyon).
•   En sık etken h. pyloridir. En sık antruma yerleşir.

Mikroskopi: Özellikle antrumda lenfosit, makrofaj, plazma hücrelerinden zengin inflamasyon, mukozada incelme, glandlarda atrofi, lenfoid foliküller (özellikle h. pylori’de), intestinal metaplazi ve bazne de displaziye rastlanır. Yoğun nötrofil infiltrasyonu aktivasyonun göstergesidir.

H. pylori mukusun içindedir. Toksinleriyle ülser yapar.

H. Pylori ile Oluşan Hastalıklar

1. Kronik gastrit
2. Mide-duodenal ülser
3. Mide kanseri
4. Mide lenfoması (Maltoma)

Tip I/Tip A (Otoimmün) Kronik Gastrit

Mide korpusundaki paryetal hücrelere karşı otoantikorlar vardır. Paryetal hücreler (fundus ve corpustadır. biyopsi buralardan alınır) HCl ve intrensek faktör yapımından sorumlu oldukları için hastalarda aklorhidri, B12 vitamini emilemediği için de (intrensek faktör yok) pernisyöz gelişir.

Mikroskopi: Tip II gastritte görülen bulgular vardır, ancak bunlar korpus ağırlıktadır.

GASTRİK ÜLSERASYONLAR

Sindirim sistemi için ülserasyon en az submukozanın hasarlandığı hasar derecesidir.

Dıştan İçe Doğru Sindirim Sistemi Tabakaları

•   Epitel
•   Mukoza
•   Lamina propria
•   Muskularis mukoza
•   Submukoza
•   Tunica muskularis (muscularis propria)
•   Seroza (özofagusta yoktur)

Peptik Ülser

•   Önden denilir, arkadan kanar (damar arkadadır).
•   Ülser muskularis mukozayı geçer veya submukozaya girmiştir.
•   Gastrit muskularis mukozayı geçmez.

AKUT GASTRİK ÜLSERASYONLAR (STRES ÜLSER)

Genellikle ağır stresten sonra oluşur.

Etyoloji

•   Temel neden asidoz ve hipoksidir (mukoza ve submukozada enfarkt).
•   Ağır travma (majör cerrahi operasyonlar, sepsis veya ağır hastalık tabloları)
•   Geniş yanıklar (Curling ülseri)
•   SSS’de travma, cerrahi hasar ve intraserebral hemoraji geçirenler (Cushing ülseri. asit salgısı artar).

HİPERTROFİK GASTROPATİLER

Makroskopik olarak mide mukozal kabarıklarının aşırı büyümesi ve mukozal epitel hücrelerinde aşırı hiperplazi ile karakteristil tablolardır.

Menetrier hastalığı: Midenin plicaları beyin gibi çok kıvrımlı olmuştur. Etyolojide sitokinler artmıştır. TGF beta ve TNF alfa artmıştır. Çocukta ÜSYE'den sonra ortaya çıkabilir. Erişkindeki malignleşebilir, çocuktaki malignleşmez. Glandüler atrofi ve foveolar hiperplazi vardır. Asid salgısı azalır ve artmış mukozal yüzey nedeniyle protein kaybettiren enteropatiye neden olur.

GASTRİK TÜMÖRLER

En sık izlenen mide tümörü midenin adenokarsinomudur. En sık izlenen benign tümörü poliplerdir.

Gastrik Polipler

* En sık hiperplastik polip görülür. Maligniteye dönüşüm izlenmez.
* Diğer bir polip türü olan adenomatöz polipler malignite riski taşırlar.

Gastrik Karsinomlar

En sık malign tümör adenokarsinomlardır. En sık küçük kurvatür üzeri antropilorik bölgede yerleşirler.

İki morfolojik tip izlenir (Lauren sınıflaması):

1. İntestinal
2. Diffüz

İntestinal tip: Sıklıkla kronik gastrit zemindeki intestinal metaplazi ile ilişkilidir. Diffüze göre daha iyi differansiyedir (iyi prognoz) ve ekspansif büyüme özelliğindedir. 50 yaş üzerinde ve daha çok erkeklerde izlenir.

GASTRİK KARSİNOM RİSK FAKTÖRLERİ

Çevresel Etkenler

* Nitritler (su ve saklanan gıdalardaki nitratlardab oluşurlar)
* Tütsülenmiş ve tuzlanarak saklanan gıdalar, salamuralar
* Düşük sosyoekonomik düzey
* Sigara tüketimi
* Helikobakter pilori infeksiyonu (intestinal tip kanserde sık)

Genetik Faktörler

* A kan grubu (diffüz tip kanserde hafif risk artışı)
* Ailede mide kanseri öyküsü olması (E-cadherin gen mutasyonu)

Diffüz tip: Kronik gastritle ve h. pylori ile ilişki göstermez. E-cadherin mutasyonu ve A kan grubu riski arttırır. Kötü diferansiyedir (sıklıkla taşlı yüzük hücre tipinde) ve infiltratif büyüme özelliğindedir. Gençlerde daha sıktır.

ERKEN GASTRİK KARSİNOM

Lenf nodu metastazı olsun ya da olmasın mukoza-submukozaya sınırlı kanserdir.

Mide karsinomlarında makroskopik olarak şu büyüme paternleri (Borrmann) izlenir:

1. Polipoid
2. Ülserovejetan (en sık)
3. Ülseroinfiltran
4. Diffüz infiltratif (Linitis plastika. matara mide. kötü prognozlu): Mide duvarını yaygın ve tam kat tutan ve rijit kalınlaşma yapan yayılım paterndir. Diffüz tip mide karsinomu (özellikle taşlı yüzük hücreli tip) bu paterni sever.

* Bazen en erken lenf nodu metastazı supraklavikular lenf nodunadır (Virchow nodu).
* Sister Mary Joseph: Göbek çevresindeki lenf nodları.
* Kimi zaman batın boşluğu yolu ile overlere metastaz yapar (Krukenberg tümörü).

MİDE LENFOMALARI

* Ekstranodal lenfomanın en sık çıkış yeri midedir. Midede lenfoma sıklıkla antrum yerleşimlidir ve etken h. pyloridir. Maltoma (mukozaya eşlik eden lenfoid doku) gelişir.
* Translokasyon (11;18) görülür.

Gastrointestinal stromal tümör: Mide korpusunda tek bir lezyon şeklinde izlenen ve c-kit protoonkogen aktivasyonunu genelde izlediğimiz bir mide tümörüdür. Ayrıca bu tümör Cajal hücrelerinden gelişir. Tedavide imatinib kullanılır. Nörofibromatozis I ve Carney sendromuna eşlik eder. En sık mideye yerleşir. En önemli kötü prognoz göstergesi mitotik indekstir.

Uzun süre PPİ kullanımı sonrası gelişen tümör: Fundik gland polibi.

İNCE VE KALIN BAĞIRSAK HASTALIKLARI

İNCE BAĞIRSAK GELİŞİM ANOMALİLERİ

•   Atrezi: Lümenin oluşmamasıdır.
•   Stenoz: Lümenin dar olmasıdır.

•   Meckel divertikülü: Omfalomezenterik duktus artığıdır. Sıklıkla terminal ileumun 85 cm proksimalindedir. Normal ince bağırsağın tüm katlarını içerir, gerçek bir divertiküldür.
•   Çocukta kanar, erişkinde tıkar.
•   En çok bağırsak dokusu içerir, sonra mide, pankreas içerir.
•   Meckel divertikülünde nadiren pankreas adacıkları vr olguların yarısında fonksiyonel gastrik mukoza adaları bulunur.

KALIN BAĞIRSAK GELİŞİM ANOMALİLERİ

Hirschsprung Hastalığı (Konjenital Megakolon)

* Kolonda Meissner (submukozal) ve Auerbach (myenterik) pleksusları üzerinde aganglionik bir segment oluşur. En sık rektum ve sigmoid kolon etkilenir.
* Gaz, gaita yapamaz. Tuşeyle yapar.
* Tanı gelişmemiş bağırsak segmentinden yapılan biyopside (biyopsi full kat olmalı) ganglion hücrelerinin görülmemesi ile konur.

Nöronal İntestinal Displazi

Klinik Hirschsprung'a benzer. Ancak onun tersine çok sayıda ve disorganize ganglion hücresi vardır.

VASKÜLER HASTALIKLAR

İskemik Bağırsak Hastalığı

BAĞIRSAK İSKEMİSİNE YOL AÇAN DURUMLAR

* Arteryal tromboz: Atheroskleroz
* Venöz tromboz: Hiperkoagülabilite.
* Nonokluzif iskemi: Kardiak yetmezlik, şok.

Klinik karın ağrısıdır.

Anjiodisplazi

* Var olan damarların aşırı genişlemesidir.
* Yanlışların organı: çekum.
* Submukozal kan damarlarında anormal dilatasyon ile karakterize, sıklıkla çekum veya sağ kolunu ve özellikle 6. dekatın üzerindekileri etkileyen bir hastalıktır. Hastalık damarlarda rüptür ve abondan ya da kronik ve aralıklı rektal kanama ile seyreder.

MALABSORBSİYON TABLOLARI

Abetalipoproteinemi: Otozomal resesif kalıtılır. Diyetteki lipidin mukozal epitel hücrelerinden şilomikronlar hâlinde lenfatiklere verilmesi için gerekli proteinler yoktur (Apo B eksik). Epitel hücreleri lipid inklüzyon vakuolleri içerir. Olgularda sistematik bir lipid membran anormalliği gelişir, bunun tipik sonucu eritrositlerde akantositoz izlenmesidir. Tanısı biyopsiyle konur. Tedavide E vitamini (membranları toparlasın diye. membrandaki en antioksidan maddedir) verilir.

Çölyaklı diyetine uymasına rağmen semptomlar devam ederse sekonder laktaz eksikliği vardır.
ÇÖLYAK SPRUE

•   Tüm tahıllarda bulunan glutenin içindeki gliadine karşı gelişen antikorlar izlenir.
•   Mukozal villuslarda atrofi, kriptlere hiperplazi görülür. Histolojik değişiklikler özellikle duodenumda görülür.
•   Tip 12 adenovirüsün (semptomları ağırlaştırır) E1b proteini ile çapraz reaksiyon verdiği için bu virüsün etkili olduğu çevrelerde Çöliyak sprue görülme olasılığı yükselir. Gliadine karşı gelişen antikorlar deri ile çapraz reaksiyon verirse (damara çökerse Henoch-Schönlein purpurası olur) subepidermal büllöz hastalık olan dermatitis herpetiformis oluşur. Ig A nefropatisi eşlik edebilir. T hücreli lenfoma, sindirim sistemi ve meme karsinomu gelişimi riski artar.

•   Deride PAS (+) şeffaf vakuollü hücre (gland): Paget
•   Bağırsakta PAS (+) makrofaj: Whipple
•   Karaciğerde PAS (+) hiyalen cisim içeren hepatosit: Alfa 1 antitripsin eksikliği
•   Kemikte PAS (+) glikojen: Ewing
•   Germ hücrede PAS (+) hiyalen cismi: Endodermal sinüs tümörü
•   Mesane mukozasında PAS (+) hiyalen cismi: Malakoplaki

Whipple hastalığı: Diare görülür. Bağırsaklar, santral sinir sistemi ve eklemler çok sık etkilenir. Biyopside ince bağırsak lamina propriasında makrofajlar ve bu makrofajlarda PAS (+) çubuk şeklinde basiller görülür. Bunlar hastalığın etkeni bir gram (+) aktinomyces olan Tropheryma whippelii’yi yansıtan çubukçuklardır. Klinik tablo malabsorptif sendrom, lenfadenopati, hiperpigmentasyon, poliartrit, kardit ve SSS komplikasyonlarıdır. Lenfatikleri tıkayarak malabsorpsiyon yapan tek hastalıktır. Tedavide sülfonamid türevi antibiyotikler kullanılır.

İNFLAMATUVAR BAĞIRSAK HASTALIKLARI

1. Crohn
2. Ülseratif Kolit

Ortak Histolojileri

Kriptlerde distorsiyon, parçalanma, lenfoplazmositer hücre infiltrasyonu, mukozada atrofi ve gastrik metaplazidir.

Crohn Hastalığı

•   Ağızdan anüse kadar her yeri tutabilir, ancak en sık terminal ileumda (terminal ileitis)
•   Segmental, atlamalı tutulum
•   Transmural tutulum: Bu nedenle fistül ve sonrasında transmural fibrozis sıktır.
•   Histolojide granülomlar izlenir.
•   Crohn diareyle gelir.
•   2-3. dekatta (1. pik) ve 6-7. dekatlarda (2. pik) izlenir.

Ülseratif Kolit

•   Sadece kolonda ve sadece mukoza ve submukozayı etkiler. Sıklıkla rektumdan başlar ve proksimale doğru ilerler, nadiren tüm kolonu tutar. Pankolit izlenen olgularda distal ileumda hafif mukozal inflamasyon bulunabilir (backwash ileitis)
•   Kanlı, mukuslu gaitayla gelir.
•   Hepatik tutulum (perikolanjit ve primer sklerozan kolanji) ve deri lezyonları (pyoderma gangrenozum) saptanır.
•   Karsinom gelişimi Crohn’a göre daha da artmıştır. Aralarda adalar hâlinde hastalıklı, ama dökülmemiş mukozal epitel izlenir ki bunlar tipik psödopolip (rejenere olan mukoza, submukoza) görünümünün nedenidir.
•   Gangrene olabilir (toksik megakolon).

Klinik

Ülseratif kolit olguları kronik iyileşmeler ve alevlenmelere giden kanlı-mukuslu dışkılama ile karakterize bir hastalıktır.

İNCE VE KALIN BAĞIRSAK TÜMÖRLERİ

KOLON POLİPLERİ

Neoplastik ve non-neoplastik olabilirler.

Non-Neoplastik Polipler

Hiperplastik Polip

En sık izlenen poliptir. Malign potansiyel yoktur.

Hamartomatöz Polipler

•   Jüvenil polipler
•   Peutz-Jeghers polipleri
•   Diğer hamartomatöz polipler Cowden sendromu ve Cronkhite-Canada sendromunda görülür.

Neoplastik Polipler (Adenomatöz Polipler)

•   Adenomatöz polibi adenomatöz polip yapan displazinin varlığıdır.
•   Malignite yönündeki değişimin en önemli belirleyicisi poliplerin çaplarıdır.

Malignite riski: FAP > villöz > tubulovillöz > tubüler

•   Tubuler adenomlar: En sık izlenen, ama malign transformasyon riski en düşük olan adenomatöz poliptir.
•   Villöz adenomlar: Diyare yapar. En yüksek malignite gelişme riskine sahiptir (4 cm’den büyük poliplerde %40). Kanama, büyük miktarlarda protein ve potasyumdan zengin mukus sekresyonu ile hipoproteinemi ve/veya hipokalemiye yol açabilirler.
•   Tubulovillöz adenomlar: Tubüler-villöz adenom arası özellikler taşır.

Genlerin Mutasyona Uğrama Sırası

•   APC
•   APC beta katenin
•   K-RAS (Kolon’un K’sı)
•   p53 (COX-2 overekspresyonu. Bütün GİS kanserlerinde artmıştır. Aspirin koruyucudur)

Polipozis Sendromları

Bağırsak ile İlgili Sendromlar
   Polip ile İlişkili Bağırsak Kanseri   Polip ile İlişkisiz Bağırsak Kanseri
POLİPOZİS SENDROMLARI
Non-neoplastik Polip İçerenler
Cronkhite-Canada   Yok   
Peutz-Jeghers      Evet
Cowden   Yok   

Ailevi Olan ve Adenomatöz Polip İçerenler

Familial Adenomatöz Polipozis (FAP)

•   APC: Ailesel polipozis coli
•   En malign olandır.
•   Kolonda çok sayıda (en az 100) polip bulunur. Çoğunluğu tubüler adenomdur. Olguların hepsinde karsinom gelişimi izlenir, bu nedenle saptandığında profilaktik kolektomi zorunludur. APC gen mutasyonu (Gardner, Turcot’ta da olur) söz konusudur.

Gardner Sendromu

•   Yumuşak doku, diş eti, kas-iskelet sistemini tutar.
•   Multipl kolon poliplerine multiple osteomlar (mandibula, kafatası ve uzun kemiklerde), epidermal kistler, fibromatozis (desmoid tümör), diş anormallikleri eşlik eder.

Turcot Sendromu

•   Beyin tümörü eşlik eder.
•   Kolon adenomlarına santral sinir sistemi tümörleri (medulloblastom veya glioblastom) eşlik eder.

Ailevi Olan ve Hamartomatöz Polip İçerenler

•   Peutz-Jeghers sendromu: STK-11/LKB mutasyonu vardır.
•   Cowden sendromu: PTEN gen mutasyonu (endometriyum kanserinde de vardır) görülür. Hamartomatöz polipler görülür. Bağırsak kanseri yoktur. Tiroit, meme kanseri görülür.

Ailevi Olmayan Polipozis Sendromları

Cronkhite-Canada Sendromu

•   Bağırsak kanseri görülmez.
•   Ailevi geçmeyen polipozis sendromudur.
•   Jüvenil polip görülür.
•   50-60 yaşında tutulum olur. Hiperpigmentasyon, vitiligo, alopesi görülür.
•   Hamartomatöz polip görülür.

Polipozis Dışı Sendromlar

Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser (Lynch) Sendromu

•   Otozomal dominanttır.
•   Özellikle sağ kolon kanserlerinin yanı sıra ekstraintestinal kanserler de görülebilir.
•   Erken yaşta görülür.
•   Lynch 1: Sadece kolon kanseri.
•   Lynch 2: Kolon kanserine ek olarak endometriyum ve over kanseri eşlik eder.

KOLOREKTAL KARSİNOMLAR

Risk Faktörleri

1. Düşük bitkisel lif içeren beslenme
2. Yüksek oranda rafine karbonhidrat içeren besinler
3. Yüksek yağ içeriği (özellikle hayvansal yağ)
4. APC (beta kateninle birleşir) gen mutasyonu, p53 gen mutasyonu, K-RAS mutasyonu, 18q21 delesyonu
5. Adenomlar

•   Sağ kolon kanseri kanar, anemi yapar.
•   Aspirin ve NSAI ilaçlar koruyucudur.
•   Kolon karsinomları en sık kolunun sol tarafına yerleşirler. Proksimal kolon (sağ kolon) tümörleri polipoid ve fungative kitleler oluşturmaya meyillidirler ve demir eksikliği anemisi ile gelirler. Buna karşın distal kolon (sol kolon) karsinomları anüler ve daraltıcı olmaya meyillidirler ve lümeni daraltırlar, dışkılama alışkanlığında değişiklik ile gelirler.
•   Evrelemede Duke ve Astler-Coller evrelemesi kullanılır.

•   Sık metastaz yerleri: Bölgesel lenfatikler, karaciğer (en sık), akciğer ve kemiklerdir.
•   Timoma paraneoplastik aneminin en sık sebebidir.

İNCE BAĞIRSAK NEOPLAZMLARI

En sık benign tümörü leiomyom, adenom (genel cerrahide en sık) ve lipomdur.

Adenokarsinom: En sık ampulla vateride görülür ve papiller adenokarsinom morfolojisindedir.

Lenfoma: İleumda sık görülür.

KARSİNOİD TÜMÖRLER

•   En sık jejunum-ileumda (en kötü prognoz. en önemli kötü prognoz kriteri yerleşim yeridir) izlenirler, ardından appendiks (genel cerrahide en sık) ve rektum, mide, kolon gelir.
•   Enterokromaffin hücrelerden köken alır (nöroendokrin).
•   Karsinoid sendrom tablosunun ortaya çıkmasında en aktif molekül serotonindir (5-hidroksitriptamin, 5-HT). 5-hidroksi indol asetik asit (5-HIAA) kan ve idrarda artar.
•   Karsinoid tümörün görüldüğü sendromlar: NF-1, MEN-1, Zollinger Ellison sendromu.

Karsinoid Sendromun Komponentleri

•   Vazomotor bozukluk: Flashin ve aşikâr siyanoz (sık)
•   Sistemik fibrozis: Pulmoner ve triküspit kapaklarda (sağ kalpte olur. akut endokardit yapar. çünkü akciğere geçen serotonin yıkılır. karaciğerde de yıkılır)

APPENDİKS

APENDİSİT

•   Çocukta en sık lenfoit hiperplazi tıkar.
•   En sık 2-3. dekatta izlenir, genellikle etken fekalittir (erişkinde en sık taşlaşmış gaita tıkar).
•   Histolojik tanı kriteri: Muskuler tabakada (akut apandisit diyebilmek için muskuler tabakanın tutulması gerekir) nötrofil varlığıdır.

APPENDİKS TÜMÖRLERİ

•   Appendiksin en sık tümörü karsinoittir.
•   Müsinöz kistadenom: Appendiksin 2. en sık tümörüdür. En sık izlenen müsinöz neoplazm müsinöz kistadenomdur. Yapışır.
•   Müsinöz kistadenokarsinom: Psödomiksoma peritonei’ye neden olabilir (overdeki benzerleri gibi).

PERİTON

•   Peritonun en sık primer tümörleri mezoteliomalardır.
•   Metastatik tümörleri daha fazladır.

KARACİĞER HASTALIKLARI

Karaciğerdeki Yapılar

•   Santral ven
•   İto hücresi
•   Disse aralığı
•   Hepatosit
•   Kupfer hücresi
•   Sinüzoit
•   Hering kanalı
•   Portal alan
•   A. hepatica
•   V. portae
•   Duktus sistikus

V. sentralis karaciğerde, a. sentralis dalakta, canalis sentralis medulla spinalis’tedir.

HEPATİK HASAR

İnflamasyon

Viral hepatitler periportal alandan başlar.

Dejenerasyon

Mikroveziküler Yağlanma

•   Valproik asit toksisitesi
•   Gebelik yağlı karaciğeri
•   Reye sendromu
•   Tetrasiklin toksisitesi

Makroveziküler Yağlanma

•   Alkolik karaciğer
•   Obez ve diabetlilerin karaciğeri

Hücre Ölümü

•   Apoptotik hücre ölümü (Councilman cisimciği): Özellikle akut viral hepatit tablolarında parankimde izlenen nekroz tipidir.
•   Fokal litik nekroz: Birkaç hepatosit ölür, yerini Kuppfer hücrelerinden oluşan küçük bir topluluk alır. Viral hepatitlerde görülür.

Zonal Nekroz

Sentrilobüler nekroz (zone 3): Hipoksiden ilk etkilenendir. Öncellikle santral ven etrafının tutulmasıdır (kalp yetmezliği nedenli koagülasyon nekrozu, alkolik karaciğer hastalığı).

Midzonal nekroz (zone 2): Viral infeksiyonlar özellikle de sarı humma ile olur.

Periportal nekroz (zone 1): Öncelikle portal alan etrafında nekroz görülmesidir. Eklampsi (toksik maddeler zon 1’e geliyor. toksik madde engoglindir), kolestaz, viral hepatitlerde görülür.

•   Güve yeniği nekrozu: Viral hepatitlerde portal alandaki lenfositlerin portal alandan dışarı çıkıp çevredeki (en azından limiting plate – sınırlayıcı plak) hepotositleri nekroza uğratmasıdır.
•   Köprüleşme nekrozu: Güve yeniği nekrozu çok saldırgan olur ve portal alanlar arasında veya portal alan – santral ven arasında nekrotik bir hat oluşturursa bu isim verilir. Prognozu kötüdür.

Hepatik hasar fibrozisle sonuçlanır.

SİROZ

Devam eden fibrozis ve rejenere olmaya çalışan hepatosit nodüllerinin bir arada bulunmasıdır.

V. portae karaciğer gelir. Karaciğerden hepatik ven çıkar.

Portal Hipertansiyon Nedenleri

Prehepatik

Vena porta trombozu

İntrahepatik

Presinüzoidal

•   Sarkoidoz
•   Primer bilier siroz
•   Shistosoma

Sinüzoidal

Siroz

Postsinüzoidal

Veno-okluzif hastalık

Posthepatik

•   Budd-Chiari sendromu
•   Sağ kalp yetmezliği
•   Konstrüktif perikardit

Mikronodüler siroz: Prototipi alkolik sirozdur (Laennec sirozu). İzlenebilen diğer durumlar primer ve sekonder biliyer siroz, hemakromatoz, Wilson hastalığı, Budd-Chiari sendromudur.

Makronodüler siroz: Posthepatit sirozlardır. Direkt makronodüler başlayanlar posthepatit sirozlar, postnekrotik sirozlar.

PORTAL HİPERTANSİYON NEDENLERİ
Prehepatik Durumlar   Posthepatik Nedenler   İntrahepatik Nedenler
Portal tromboz (majör neden)   Sağ kalp yetmezliği (majör neden)   Siroz (majör neden)

SARILIK VE KOLESTAZ

Bilirubin ve Safra Asidleri

•   Eritrosit yıkımı ile hemoglobindeki hem halkası hem oksijenaz ile biliverdine, biliverdin redüktaz ile de bilirubine dönüşür.
•   Kanda albumine bağlı olarak taşınan bu unkonjuge bilirubin karaciğere gelir. Y ve Z proteinleriyle içeri alınır.
•   Hepatosit içine alınıp endoplazmik retikulumda glukronil transferaz ile konjuge bilirubine (direkt bilirubin) dönüşür.
•   Hepatositlerin arasındaki küçük safra kanaliküllerine atılır.
•   Portal bölgedeki safra kanallarına dökülürler. Bağırsağa dökülür, bağırsaktaki bakterilerdeki glukoronidaz ile renksiz urobilinojene parçalanır, bu da feçesle atılır.
•   Bilirubin safraya rengini verir, ama safranın büyük bir kısmını safra asidleri oluşturur. Primer safra asidleri kolik asid ve kenodeoksikolik asiddir. Büyük oranda bağırsaktan emilip karaciğere dönerler.

Yenidoğanda Sarılık Nedenleri

•   Crigler-Najjar sendromu tip I’de konjugasyondan sorumlu enzim (uridin difosfat glukuronil transferaz – UGT) yoktur.
•   Crigler-Najjar tip II
•   Gilber sendromu UGT seviyelerinin azalması ya da hepatik up-take’in azalması nedeniyle olur. Y-Z defekti vardır.
•   Dubin-Johnson sendromunda hepatosellüler salgılanım mekanizması bozuktur. Konjuge hiperbilirubinemi gelişir, karaciğer pigmente görünür (Magic-Johnson --> kara --> karaciğerde pigment).
•   Rotor sendromunda karaciğer up-take’i ve salgılanmasında multipl bozukluklar vardır (Rotorda motor sağlamdır, atar, pigment birikimi olmaz).

KOLESTAZ

Sarılık, kaşıntı ve deride fokal kolesterol birikimlerini yansıtan ksantomlarla karakterize bulguları vardır. Serumda alkalen fosfataz seviyeleri yükselmiştir.

Kolestaz periportal zonda safra birikimine neden olur.

KARACİĞER YETMEZLİĞİ

Yetmezliğe neden olan morfolojik değişimler:

•   Kronik karaciğer hastalığı (siroz): En sık nedendir.
•   Masif hepatik nekroz: Fulminan viral hepatit nedeni ile oluşur (en sık HBV). İlaçlar ve kimyasallar (asetaminofen, halotan, anti tüberküloz ilaçlar, MAO inhibitörleri, CCl4, mantar zehirlenmesi (ölüm nedeni karaciğer nekrozu) gibi.
•   Yaygın nekrozun eşlik etmediği disfonksiyon: Reye sendromu, akut gebelik yağlı karaciğeri, tetrasiklin toksisitesi. Nekroz yapmadan yetmezlik yaparlar.

Son maddedeki bu 3 hastalığın mikroveziküler yağlanmadan başka hiçbir histolojik bulgusu yoktur.

Klinik Özellikler

•   Sarılık
•   Yetersiz sentez ve sekresyon hipoalbüminemiye yol açar. Bu da periferik ödeme neden olur.
•   Karaciğer üre siklusundaki bozukluktan dolayı hiperamonyemi oluşur. Nadiren fetor hepaticus denilen koku oluşur.
•   Azalmış östrojen metabolizasyonu hiperöstrojenemi yaparak vazodilatasyona, dolayısıyla palmar eritem ve spider anjiomlara neden olur. Erkekte hipogonadizm ve jinekomasti gelişebilir.
•   Multiple organ sistem yetmezliği: Pnömoni, sepsis, renal yetmezlik izlenebilir.
•   Faktör II, VII, IX ve X’un azalmış sentezine bağlı pıhtılaşma defektleri görülür.
•   Hepatik ensefalopati: Akut gelişirse en önemli nedeni hiperamonyemi iken kronik en önemli nedeni SSS ve nöromusküler sistemde anormal nörotransmisyondur.
•   Hepatorenal sendrom: Ağır karaciğer yetmezliği bulunan kişilerde akut renal yetmezliğin görülmesidir. Kişide renal yetmezlik gelişimi için başka bir neden yoktur ve karaciğer düzeldiğinde böbrek bulguları da normale döner (böbrek patolojisi doğaldır).

VİRAL HEPATİTLER

EBV, CMV ve sarı humma virüsü hepatit yapabilir, ama viral hepatit karaciğere özgü virüslerin enfeksiyonlarını ifade eder.

Hepatit A Virüsü (HAV)

•   Akuttur.
•   Fekal oral bulaşır.
•   Kendiliğinden iyileşir. Taşıyıcılık durumuna ve kronik enfeksiyona neden olmaz. Nadiren fulminan hepatit gelişebilir. Erişkinde daha çok sarılık yapar. Fekal-oral geçer ve serolojide en sık rastlanan hepatittir.
•   Geçirilmiş hepatitlerin en sık nedenidir.

Hepatit B Virüsü (HBV)

•   Hepadnavirüs grubundan DNA virüsüdür.
•   Fekal-oral yol hariç her yolla bulaşır.

Serolojik Özellikleri

•   HBsAg (yüzey antijeni. sitoplazmada bakılabilir): İlk yükselendir. Semptomlar başlamadan önce görülür, hastalıkla birlikte yükselir.
•   HbeAG, HBV-DNA ve DNA polimeraz HbsAg’den hemen sonra serumda görülür ve hepsi aktif viral replikasyonu gösterir.
•   HbcAg (kor antijeni. core): Serolojide görülmez.
•   X proteini: Hepatosellüler karsinom riski artar.
•   İmmunglobulin M anti HBc: Pencere döneminin en önemli göstergesidir.
•   Anti-HBc karşılaşmayı gösterir.
•   Anti-HBs: Bağışıklığın göstergesidir.

Şu hastalık tablolarını yapar:

1. Akut hepatit
2. Kronik nonprogresif hepatit
3. Kronik progresif hastalık ve siroz
4. Masif karaciğer nekrozu ile karakterize fulminant hepatit
5. Asemptomatik taşıyıcılık durumlarına neden olur.
6. Hepatosellüler karsinoma için predispozandır.

•   Kan, vücut sıvılarının yanı sıra semen, tükürük, ter, gözyaşı, süt ve patolojik efüzyonlarla bulaşabilir.
•   Fulminant hepatit vakalarının çoğundan hepatit B sorumludur.
•   Yenidoğan döneminde alınan hepatit B en yüksek oranda kronikleşen hepatittir (kronik hepatitin en sık sebebi hepatit C’dir).

Hepatit C Virüsü (HCV)

•   HCV kronik hepatitin en sık nedenidir (dahiliyede HBV).
•   Transfüzyon ilişkili hepatitin en sık nedenidir.

•   Kronik hepatitin en sık nedeni: HCV.
•   Kronikleşme oranı en yüksek olan: Yenidoğan HBV, süper D, HCV.
•   Fulminanlaşma oranı en yüksek olan: Gebe HEV, süper D.
•   Fulminan hepatitin en sık nedeni: HBV.

•   Kliniksel karakteristiği de semptom olmasa bile rekürren ataklara eşlik eden aralıklı tekrarlayan transaminaz yükselmeleri olmasıdır.
•   Anti HCV (+): Karşılaşmış demektir.
•   HCV RNA (+): Replikasyonu gösterir.

Hepatit D Virüsü (HDV)

Delta virüs adıyla da anılır. Çoğalma defisiti olan RNA virüsüdür, yalnızca HBsAg ile beraber infeksiyon yapar.

İki klinik durumla karşımıza çıkar:

•   HDV ve HBV’nin birlikte alınımı (ko-infeksiyon)
•   HBV taşıyıcılığına HDV eklenmesi (süper infeksiyon. süper kötüdür. hem fulminanlaşma hem de kronikleşme oranı artar).

Hepatit E Virüsü (HEV)

Fekal-oral bulaşır. Gebelerde %20’ye yaklaşan yüksek mortalitesi vardır (fulminanlaşma oranı en yüksek hepatit kliniği). Kronik karaciğer hastalığı ve kalıcı viremi oluşturma özelliği yoktur.

KLİNİK SENDROMLAR

Kronik Viral Hepatit

•   Kronik hepatit devam eden ya da tekrarlayan karaciğer hastalığının seroloji, biyokimyasal ya da semptomatik kanıtlarının 6 aydan uzun sürmesi ve histolojik olarak inflamasyon ve nekrozun buna eşlik etmesi ile karakterize durumdur.
•   6 ay geçmesine rağmen koruyucu antikor negatiftir.
•   Biyopside fibrozis vardır.

Fulminan Hepatitler

•   Öldüren hepatittir.
•   HBV ise tüm sebepler içinde en sık görülendir.

HİSTOLOJİK ÖZELLİKLER

•   Güve yeniği (piece-meal) nekrozu
•   İnterface hepatit
•   Köprüleşme nekrozu
•   Buzlu cam hücresi: HBsAg’nin hepatosit sitoplazmalarında birikimi ile oluşan pembe camsı sitoplazma görünümüdür.
•   Kumlu görünüm: Hepatit B cor antijeninin çekirdekte yol açtığı görünümdür.

VİRAL HEPATİTLERDE MORFOLOJİK BULGULAR

AKUT HEPATİT

•   Periportal nekroz
•   Yağlı değişim (hepatit C)
•   Apoptoz

KRONİK HEPATİT

•   Köprüleşme fibrozisi
•   Buzlu cam hücreleri (hepatit B)
•   Yağlı değişim (hepatit C)

•   Taşıyıcılıkla kronik persistan hepatit aynıdır.
•   Hepatit C’de diğerlerinden farklı olarak yağlanma olabilir. Yağlanma normalde viral hepatitte beklenen bir bulgu değildir.

Kronik viral hepatitlerde histolojik aktivite değerlendirme sisteminin adı Knodell skorlamasıdır:

•   Portal inflamasyon
•   Lobüler inflamasyon
•   Güve yeniği nekrozu
•   Yaygın nekroz varlığı

Knodell skorlamasına katılmayan histolojik parametre fibrozistir.

Johnson skorlaması infertilitede testis biyopsi skorlamasıdır (Testisleri her gün Johnson-Baby şampuanıyla yıkadım).

OTOİMMÜN HEPATİTLER

•   Plazma hücre ağırlıklıdır.
•   Otoimmün hepatitlerin %5’inde HCV antikorlarına ait yanlış pozitiflik saptanır (bunlarda morfolojide HCV’yi destekleyen bulguların saptanmaması tipiktir).
•   %70 kadınlarda izlenir.
•   Azotiopürin ve kortikosteroid tedavisi ile %80 remisyon elde edilir.

ALKOLİK KARACİĞER HASTALIĞI

HEPATİK STEATOZ

Alkolik karaciğer hastalığı önce ve en şiddetli perisantral alanı tutar (zon 3’ten başlar. asetaldehit ve serbest radikaller en çok burada üretilir), dolayısıyla yağlanma da önce bu bölgede olur.

Viral hepatitte nötrofil görülmez, lenfosit görülür.

ALKOLİK HEPATİT

Mallory cisimcikleri (keratin + protein birikintisi): Dejenere hepatositlerden bazılarının sitoplazmasında biriken sitokeratin filamentlerdir.

Mallory Hyalen Cisim Görülen Durumlar

•   Alkolik karaciğer hastalığı
•   Primer bilyer siroz
•   Kronik kolestatik sendromlar
•   Wilson hastalığı
•   Hepatosellüler karsinom
•   Hindistan çocukluk sirozu
•   Nonalkolik steatohepatit
•   Alfa-1 antitripsin eksikliği

Viraz hepatitle görülmez.

•   Nötrofilik reaksiyon: Nötrofiller dejenere hepatositlerin etrafında toplanır. Ayrıca portal alan ve lobüllerde lenfosit ve makrofajlar izlenir.
•   Fibrozis vardır.

DOĞUMSAL METABOLİZMA HASTALIKLARI

GENETİK HEMOKROMATOZİS

•   Otozomal resesiftir.
•   Hepsidin eksiktir.
•   Demirin bağırsaktan fazla emilimi ile karakterizedir.

Demirin toksik etkisi şu 3 mekanizmaya bağlanabilir:

1. Demir katalizörlüğünde ortaya çıkan serbest oksijen radikallerinin hücre membranlarında yol açtığı lipid peroksidasyonu.
2. Demirin direkt kollajen sentezini uyarması (siroz gelişebilir [fibrozis]).
3. DNA ile etkileşebilmesi (HCC oluşumuna da predispozisyon sağlar).

Sekonder demir birikiminin (hemosiderozis) en sık sebebi inefektif eritropoez gösteren anemilerdir. Hemosiderozda (hasar yoktur) demir ağırlıklı olarak mononükleer fagositik sistemde (makrofajlar içinde, Kupffer hücrelerinde) birikir. Oysaki hemokromatoz (hasar vardır) parankim hücrelerinde ağırlıklı birikim yapar (örneğin hepatositlerde).

En sık tuttuğu organ karaciğerdir. Biriken pigment hemosiderindir. İnflamasyonu uyarmaz.

HEMOKROMATOZUN KLASİK KLİNİK TABLOSU

1. Mikronodüler siroz (%100)
2. Pankreatik fibrozis nedeniyle diabet (%75-80)
3. Deri pigmentasyonu (bronz diabet. %75-80)

•   Siroz olmasına rağmen karakteristik kliniği hepatomegalidir.
•   Demir prusya mavisi ile boyanır.
•   Erişkinde kanserleşme oranı en yüksek sirozdur (Çocukta ise tirozinemi). Riski 200 kat arttırır.

Tanı için karaciğer biyopsisinde biyokimyasal olarak kuru demir ağırlığı belirlenmelidir.

WİLSON HASTALIĞI

•   Otozomal resesiftir.
•   Bakırın karaciğer, beyin ve göz başta olmak üzere pek çok organda birikimiyle karakterize otozomal resesif bakır metabolizması bozukluğudur.
•   Serüloplazmin seviyeleri düşüktür. İdrar bakır atılımı, karaciğer bakırı artar.

Morfoloji

•   Mallory cisimleri
•   Siroz

Tanı

Bakır, rodamin ve orsein boyaları ile boyansa da tanı biyopside biyokimyasal bakır titrasyonu ile konur.

Klinik

•   Beyin: Bazal ganglionlar (hareket koordinasyonunu sağlar), özellikle de putamen etkilenir.
•   Göz: Kornea limbusunda bakır birikimiyle karakterize (limbusun descement membranında) Kayser-Fleischer halkası izlenir (hepatolentiküler dejenerasyon), takiben sunflower (ayçiçeği) tipinde katarakt gelişir.

6 yaştan önce pek bulgu görülmez. Psikoz, parkinson benzeri sendrom görülebilir.

Tedavi

D-penisilamin (ilaca bağlı lupus yapar) kullanılır. Trientin (membranöz glomerülonefrit yapar) verilir.

Bir genç erişkinin karaciğer biyopsisinde Mallory cisimciği (+), hepatosellüler nekroz (+), kolestaz (+) ise patoloğu alkolik hepatit yanlış tanısına götürür.

ALFA-1 ANTİTRİPSİN EKSİKLİĞİ

Otozomal resesiftir.

Proteaz inhibitörü alfa 1 antitripsin düşük serum seviyeleri ile karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Alfa1 antitripsin proteazları, özellikle nötrofil elastazı inhibe eder. Eksikliğinde nötrofil elastazın engellenememesine bağlı tipik olarak pulmoner amfizem (panasiner amfizem) oluşur.

Hepatositlerde alfa1 antitripsinden oluşan PAS (+) yuvarlak kırmızı inklüzyonlar izlenir.

Alfa1 Antitripsin Eksikliği ile Oluşan Hastalıklar

•   Neonatal hepatit (en sık)
•   Siroz
•   Hepatosellüler kanser
•   Panasiner amfizem

NEONATAL HEPATİTLER

•   Vakaların çoğu idiopatiktir. En sık ikinci grup ve bilinen en sık sebep ise ekstrahepatik bilier atrezidir. Sebep ayırt edilmelidir, çünkü cerrahi müdahale idiopatik neonatal hepatiti kötüleştirir.
•   Markerler negatiftir.
•   Ektrahepatik bilyer atrezide histolojide bilyer obstrüksiyon vardır ve ultrasonda safra kesesi izlenemez.

REYE SENDROMU

•   4 yaşından küçük çocukları bir viral hastalıktan 3-5 gün sonra etkiler. Aspirin kullanımı ile ilişkisi vardır.
•   Karaciğerde inflamasyon ve fibrozis yoktur.

İNTRAHEPATİK SAFRA YOLU HASTALIKLARI

Sekonder Biliyer Siroz: Ekstrahepatik biliyer sistem tıkanıklıkları belirgin karaciğer hasarına yol açar. En sık tıkanma nedeni ekstrahepatik kolelithiazistir. Bilier atrezi, safra yolu tümörleri, pankreas başı tümörleri, postoperatif striktürler de neden olabilir.

Primer Bilier Siroz

•   Otoimmündür.
•   Orta yaşlı (40-50) kadınların hastalığıdır. İntrahepatik safra kanalı yıkımı, portal inflamasyon ve skarlaşma sonucu siroz, karaciğer yetmezliği gelişir.

Primer Bilier Siroz   Primer Sklerozan Kolanjit
Orta yaş, kadın   Orta yaş, erkek
Portal alanda granülom vardır.   Safra duvarında soğan zarı görünümü vardır.
AMA (+)   ANCA (+)
Sjögren sendromu ile ilişkilidir.   Ülseratif kolit ile birlikte görülür.
Biliyer siroz yapar.   Biliyer siroz yapar.
HCC riski düşüktür.   Kolanjiyokarsinom riski artmıştır.

Ana histolojik bulgusu orta boy safra kanallarında nonsupuratif, granülomatöz (safra yollarındadır. sarkoidoz, şistosoma, primer biliyer sirozda görülür) yıkım olmasıdır.

Primer Sklerozan Kolanjit

•   ERCP’de barium beading (tespihlenme. baryum boncukları) görülmesi tipiktir.
•   Sıklıkla inflamatuvar bağırsak hastalığı (ülseratif kolit) ile birlikte görülür. Orta yaşlarda ve erkeklerde daha sıktır.
•   Kolanjiokarsinom riski artmıştır (%10-15 olguda).

Histoloji

Portal alanlarda soğan kabuğu tarzında periduktal fibrozis vardır.

•   Dalakta soğan zarı: SLE
•   Arteriol duvarında soğan zarı: Malign HT
•   Kemikte soğan zarı: Ewing
•   Portal alanda soğan zarı: Primer sklerozan kolanjit

Doğumsal Safra Kanal Anormallikleri

•   Von Meyenburg kompleksi: Portal alanlarda bulunan safra duktus mikrohamartomlarıdır.
•   Polikistik karaciğer hastalığı: Karaciğerde multiple diffüz kistler vardır. Erişkin (otozomal dominant) polikistik böbrek hastalığına eşlik edebilir.
•   Konjenital hepatik fibrozis: Çocuk (otozomal resesif) polikistik böbrek hastalığına eşlik eder.
•   Caroli hastalığı (konjenital): İntrahepatik safra duktuslarının segmental dilatasyonudur.
•   Alagille sendromu: İntrahepatik safra kanalları doğumsal olarak eksiktir.

DOLAŞIM YETMEZLİĞİNE YOL AÇAN HASTALIKLAR

PORTAL VEN OBSTRÜKSİYONU

•   Zahn çizgisi arteryel trombüslerde görülür.
•   Portal venin intrahepatik dallarının tıkanması (trombozu) infarkta değil, kızıl-mavi görünümlü staza yol açar (Zahn infarktı).

PELİOZİS HEPATİS

Sinuzoidal damarlarda çarpıcı dilatasyonlar karakterizedir. Özellikle anabolik steroidlerin (sporcular alıyor) kullanımı, daha az sıklıkla da oral kontraseptif ve danazol ile oluşur.

HEPATİK VEN TROMBOZU (BUDD-CHİARİ SENDROMU)

•   Hepatik venin akut ve genellikle fatal oklüzyonudur.
•   Etyolojide hiperkoagülopati vardır.
•   Bilinen nedenler sıklık sırasıyla polisitemia vera, gebelik, postpartum periyotta, oral kontraseptif kullananlarda, paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve intraabdominal kanserlerde görülür (özellikle HCC).

SİNÜZOİDAL TIKANMA SENDROMU (VENO-OKLÜZİF HASTALIK)

•   Hepatik venüller fibrozisle tıkanır.
•   Kemik iliği transplanıtını takiben birkaç hafta içinde izlenir. Transplant için kullanılan kemoterapötikler sebebiyle olur. Küçük hepatik venlerde subendotelyal şişme ve ince retiküler kollajen birikimi görülür.

KARACİĞER TÜMÖRLERİ

Karaciğerde en sık görülen tümörler metastatik karsinomlardır.

Fokal Nodüler Hiperplazi

Genç-orta yaşlı (3-4. dekat) kadınlarda daha sık görülür. Tek başına izlenen ve ortasında yıldız tipinde santral skar görülen nodül yapısındadır.

BENİGN TÜMÖRLER

Kavernöz Hemanjiom

Erişkinde en sık primer karaciğer tümörüdür.

Hepatosellüler Adenom

Oral kontraseptif kullanan genç kadınlarda oluşma eğilimindedir ve ilacın kesilmesiyle geriler. HCC ile karışma ihtimalleri ve subkapsüler lezyonlardaki rüptür riski nedeniyle önemlidir (özellikle gebelerde). Bu rüptür intraabdominal kanamaya neden olur. Nadiren HCC’ye dönüşür (beta katenin mutasyonu taşıyanlar).

Hemanjioendotelyoma

•   Borderline tümördür.
•   Yüksek debili kalp yetmezliğine neden olabilir.

MALİGN TÜMÖRLER

•   Multiple kitle: metastaz.
•   HAV, HEV hepatosellüler ca yapmaz.

Etyoloji
Hepatosellüler Ca   Kolanjiokarsinom   Anjiosarkom
•   Kronik karaciğer hastalığı (HBV)
•   Siroz (HCV, alkol)
•   Hepatit B
•   Aflatoksin (kırmızı pul biberde vardır)
•   Vinil klorid
•   Thoratrast
•   Aspergillus   •   Sklerozan kolanjit
•   Thoratrast   •   Vinil klorid
•   Thoratrast
•   Arsenik

•   Aflatoksin direkt p53 mutasyonu yapar.
•   Çocuklarda karsinoma ilerleme oranı en düşük siroz Wilson’dur.

HEPATOSELÜLER KARSİNOM (HEPATOM)

•   Kötü prognozludur.
•   Mallory benzeri inklüzyonlar (Mallory cisminin görüldüğü tek malignitedir) görülebilir.
•   Fibrolamellar karsinom genç erkekler ve erişkin kadınlarda görülen iyi prognozlu varyanttır.
•   Kanda alfa-fetoprotein (yolk sac, embriyonel karsinom, HCC’de artar) yükselmiştir, ancak spesifik değildir, siroz, masif nekroz, kronik hepatit, gebelik, fötal nöral tüp defektleri ve germ hücreli tümörlerde de yükselir.
•   Safra salgılar.

KOLANJİOKARSİNOM

•   Gland yapısındadır (adenokanser).
•   Safra kanallarından çıkar ve histolojik olarak tipik bir sindirim sistemi adenokanser metastazından ayırt edilemez.
•   Müsin salgılar.

ANJİOSARKOM

HEPATOBLASTOM

•   Çocukluk çağının en sık görülen primer karaciğer tümörüdür.
•   En çok 0-3 yaş arası görülen, epitelyal ve mezenkimal görünümlü tümör alanlarından oluşan çocukluk çağı tümörüdür.

SAFRA YOLLARI

Funduz Katlanması (Frigyalı Başlığı)

Safra kesesinin en sık izlenen konjenital anomalisidir.

Kronik Kolesistit

•   Malignleşebilir.
•   Mikroskopide mukozanın muskuler tabakaya invaze olduğu görülür. Bunlara Aschoff-Rokitansky sinüsleri denir.

Ksantogranülomatöz Kolesistit

Kese küçüktür ve duvarda fibrozis, lipid yüklü makrofajlardan oluşan nodüller bulunur. Makroskopik olarak kanser ile karışır.

Kolesterolozis

Safra epiteli altında kolesterol fagosite etmiş birkaç histiyositten oluşan çok sayıda kümelerin bulunuşudur.

Porselen Kese (Distrofik Kalsifikasyon)

•   Malignleşebilir.
•   Karsinom gelişimi için predispozan olduğundan saptandığı anda çıkarılmalıdır.

Kolelitiazis

Taş Riskinin Arttığı Durumlar

•   Kolesterol taşları: Uzamış açlık, östrojenin artması, hızla kilo verme, total parenteral beslenme, spinal kord hasarı, şişmanlık.
•   Pigment taşları: Hemolitik anemi ve infeksiyonlar.

TÜMÖRLER

•   Safra kesesinin en sık benign tümörü papillomlarıdır (adenom). En sık malign tümörü ise %90 adenokarsinom, %5 skuamöz karsinomdur.
•   Sağ ve sol hepatik duktusun birleşim yerinde olan tümöre Klatskin tümörü denir.

PANKREAS HASTALIKLARI

ADACIK HÜCRELİ TÜMÖRLER

Beta-Hücreli Tümörler (İnsülinomalar)

En sık izlenen adacık hücreli tümörlerdir. Sıklıkla benigndir.

Zollinger-Ellison Sendromu (Gastrinoma)

•   Tipik triad gastrik asid hipersekresyonu, birden fazla bazen ince bağırsakta multipl peptik ülserler ve gastrin yüksekliğidir. %60 olguda tümör maligndir. MEN I olgularında en sık duodenuma yerleşir.
•   En sık malign adacık hücreli tümördür.

Alfa Hücreli Tümörler (Glukagonomalar)

Plazma glukagonunda aşırı artıla karakterize, 40-70 yaş arası, peri-post menapozal kadınlarda sık izlenen, hafif DM özellikleri, yer değiştiren (migratuvar) nekrotizan deri eritemleri, anemi, kilo kaybı, depresyon, derin ven trombozu gelişimine meyil sıklıkla bulunur.

Delta Hücreli Tümör (Somatostatinomalar)

Plazmada somatostatin anormal yüksekliği, DM özellikleri, kolelitiazis, steatore, hipoklorhidri – aklorhidri ile karakterizedir.

VIP-oma (Diarrheogenic Adacık Hücreli Tümör, Verner-Morrison Sendromu)

Sulu diyare, hipovolemi, hipokalemi, aklorhidri ve nöral krest (nöroendokrin veya karsinoid tümör) tümörleriyle birliktelik tipiktir.

BÖBREK HASTALIKLARI

Böbrekteki Yapılar

•   Glomerül
•   Bowman kapsülü (pariyetal yaprak, viseral yaprak)
•   Malpighi cismi (glomerül + Bowman kapsülü)
•   Proksimal tübül (korteks)
•   Henle kulbu (medulla)
•   Distal tübül (korteks)
•   Toplayıcı tübül (medulla)

Kan Akım Yönünde Bazal Membrandaki Yapılar

•   Endotel
•   Negatif yüklü bazal membran
•   Podositler (sıkı bağlantılarla birbirlerine bağlanırlar)

Negatif yüklü protein negatif yüklü bazal membrandan geçemez.

Küçük İmmünkompleksler

•   Subepitelyal birikir, çünkü endotel ve bazal membrandan geçerler.
•   Protein de geçer. Proteinüri olur.
•   Hiperlipidemi olur. Lipidüri olur.
•   Nefrotik sendrom olur.

Büyük İmmünkompleksler

•   Bazal membranı geçemezler, ama delerler.
•   Eritrosit geçer.
•   Birikim subendotelyaldir.
•   Hipertansiyon olur.
•   Su-tuz tulumu söz konusudur.
•   Nefritik sendrom gelişir.
•   Azotemi, BUN artışı vardır.

GLOMERÜLER SENDROMLAR VE HASTALIKLAR

•   Hastalıkların çoğu nefrotik ve nefritik sendromu beraber yapar.
•   Minimal değişiklik hastalığı nefritik sendrom yapmaz.

NEFROTİK SENDROMU

•   15 yaşından küçük çocuklarda hemen her zaman primer nedenlidir ve bunlar arasında en sık (%65) lipoid nefroz (minimal change hastalığı) görülür.
•   En sık primer neden fokal segmental glomerülosklerozdur. En sık sistemik neden diabet, sonrasında SLE ve amiloidozdur.

Minimal Değişiklik Hastalığı (Lipoid Nefroz)

•   Işık mikroskopik bulgu yoktur. Elektron mikroskobunda podositlerin diffüz kaybı izlenir. Çocuklarda nefrotik sendromun en sık sebebidir.
•   Selektif proteinüri vardır. Prognoz iyidir. %90’ı kısa bir steroid tedavisine yanıt verir (steroide yanıt vermiyorsa FSGS düşünülür).

•   Membrano: glomerülobazal membranda diffüz kalınlaşma.
•   ... proliferatif: Nonspesifik inflamatuvar hücre artışı.

Membranöz Glomerülonefrit

Primer (idiyopatik) oluştuğu gibi sekonder olarak da oluşabilir.

Önemli Sekonder Sebepler

•   İnfeksiyonlar (kronik hepatit B, sifiliz, şistosomiazis, malarya)
•   Karsinomlar (özellikle akciğer, kolon ca ve melanom)
•   SLE
•   İnorganik tuzlara maruz kalma (altın, civa)
•   İlaçlar (penisilamin, kaptopril)
•   Metabolik hastalıklar (DM, tiroidit)
•   Yine de %85 primer, idiopatiktir.

•   MGN: granüler IgG, C3
•   FSGS: mesangiuma IgM, C3
•   MPGN: Tip 1: granüler IgG, C3. Tip 2: dense C3
•   APSGN: granüler IgG, IgM, C3
•   RPGN: Tip 1: lineer IgG, C3. Tip 2: granüler IgG, C3. Tip 3: Birikim olmaz.
•   Berger: mesangiumda IgA

İnflamasyon olmadan bazal membranı kalınlaştıran tek hastalık DM’dir.

Morfoloji

Işık mikroskobunda glomerüler bazam membranın diffüz kalınlaştığı (bütün nefrotik sendrom yapan glomerülonefritlerde olur) görülmektedir. Subepitelyal birikim vardır. Diken-kubbe görünümü (hörgüç başı görünümü) vardır. İmmunfloresanda glomerüler bazal membran boyunca granüler IgG ve C3 birikimi görülür.

Klinik Gidiş

Proteinüri selektif değildir ve steroid tedaviye yanıt vermez.

Fokal Segmental Glomerüloskleroz (FSGS)

Kötü prognozludur (MPGN gibi).

Sekonder hastalık olarak:

•   Diğer glomerülonefritlere sekonder olarak (IgA nefropatisi gibi)
•   Renal yıkılım nefropatisinin komponenti olarak
•   HIV infeksiyonu gibi başka koşullarla birlikte
•   İntravenöz ilaç bağımlıları
•   Orak hücreli anemi

•   Fokal segmental glomerüloskleroz erişkinde nefrotik sendromun en sık nedenidir (Dahiliyede ise en sık nefrotik sendrom nedeni membranöz glomerülonefrittir).
•   Bu hastalıkta da biyopsi negatif olabileceğinden (fokal oluşu nedeniyle) lipoid nefrozdan ayırt etmek önemlidir (daha yüksek hematüri ve hipertansiyon insidansı vardır, proteinüri non-selektiftir ve steroide yanıtı kötüdür).

Morfoloji

Başlangıçta bazı glomerüller etkilenir (fokal). Histolojide damar yumaklarının bazılarının tutulduğu, diğerlerinin intakt kaldığı görülür (segmental). Lezyonda mezenjial matriks artmıştır, fibrozis (skleroz) görülür.

İmmunfloresanda mezengiumda (mezengiumda IgA: Berger [IgA nefropatisi]) Ig’ler (özellikle IgM) ve kompleman (C3) birikimi görülür.

Membranoproliferatif Glomerülonefrit (MPGN)

Primer olanın iki majör tipi vardır: Tip I ve II MPGN. Ayrıca sekonder de olabilir (SLE, hepatit B, hepatit C, schistosomiasis, kronik karaciğer hastalıkları, alfa-1 antitripsin eksikliği, bazı maligniteler gibi).

Morfoloji

Bazal membran kalınlaşmıştır, glomerül kapiller duvarı çift kontur verir (tren ya da tranvay rayı görünümü).

Bazal Membranın Yapısı

•   Lamina rara interna
•   Lamina densa
•   Lamina rara ekstarna

Vakaların %80’i olan tip I subendotelyal elektron-dens depozitlerle karakterizedir. İmmunfloresanda granüler C3, IgG ve erken kompleman komponentleri izlenir.

Tip II’de (Ig birikmez) bazal membran lamina densasında elektron-dens, diffüz bir birikim görülür (dens depozit hastalığı). İmmunfloresanda irregüler granüler odakçıklar hâlinde sadece C3 birikimi izlenir.

İki tip arasında tip 1 MPGN daha yaygındır (%80).

Patogenez

•   SLE, hepatit B ve C antijenleri ile de ilişkili olabildiği bildirilmiştir.
•   Tiip II’li hastaların serumunda C3 nefritik faktör denen bir faktör alternatif kompleman yolunu aktive etmektedir.

Transplante böbrekte tekrarlar (FSGS ve MPGN).

Klinik Gidiş

Prognoz kötüdür. Tip II’nin prognozu daha kötüdür.

Membranoproliferatif Glomerülonefrit (MPGN)
   İmmunfloresan   Elektron Mikroskopi
Tip I   C3, C1-4   
Tip II (Dens depozit hastalığı)   IgG yok   Bazal membranda dens depozitler (lamina densada)

NEFRİTİK SENDROM

Genellikle akut başlangıçlı klinik bir komplekstir.

1. Hematüri
2. Oligüri ve azotemi
3. Hipertansiyon ile karakterizedir

Genellikle subendotelyal birikim olur.

Akut Proliferatif Glomerülonefrit

İmmün komplekslerden kaynaklanır. Başlatıcı antijen eksojen ya da endojen olabilir (endojen --> SLE, eksojen --> postinfeksiyöz glomerülonefrit).

Akut Poststreptokoksik (Postinfeksiyöz) Glomerülonefrit

•   Tip 3 hipersensitivitedir.
•   Klasik poststreptokoksik GN infeksiyondan 1-4 hafta sonra gelişir. Sıklıkla kendiliğinden iyileşir.
•   Boğaz  veya deri infeksiyonundan sonra ortaya çıkar.

Morfoloji

Çok az vakada kresentik glomerülonefrit gelişebilir. Elektron mikroskopide subepitelyal IgG ve kompleman depozitleri görülür. İmmunfloresanda mezengiumda ve bazal membranlar boyunca granüler tarzda IgG, IgM, C3 birikir (Hörgüçler).

ARA, boğaz enfeksiyonundan sonra ortaya çıkar.

Hızlı İlerleyen (Kresentik) Glomerülonefrit (RPGN)

Histolojik tablo glomerüllerin çoğunda kresentler (kan kaybından ölmesin diye Bowman kapsülünün kalınlaşması) oluşmasıdır. Bowman kapsülünün paryetal epitel hücrelerinin proliferasyonu ve monosit makrofaj infiltrasyonu ile karakterizedir.

Tip I Anti-Bazal Membran Hastalığı (%12): Bazal membranda IgG ve çoğu vakada C3’ün lineer birikimi görülür. Bazal membran kesintisiz (lineer) boyanır (MPGN’de bazal membran granüler boyanır). Pulmoner hemoraji ve böbrek hastalığı görülür (Goodpasture hastalığı).

Tip II RPGN İmmün-kompleks nedenli (%44): Poststreptokoksik GN, SLE, IgA nefropatisi, Henoch-Schönlein purpurası gibi. İmmünfloresanda tüm vakalarda granüler depozitler izlenir.

Tip III (İdiopatik) RPGN (%44): ANCA pozitiftirler (vaskülitlerde rol oynar. Wegener, mikroskopik PAN gibi). İmmunfloresanda Ig birikimi olmaması tipiktir.

Hızlı ilerliyorsa yarım ayın (Bowman) parietali çoğalmıştır.

ÜSYE sonrası erken dönemde IgA nefropatisi, geç dönemde PSGN gelişebilir.

IgA Nefropatisi (Berger Hastalığı, Mezengioproliferatif Glomerülonefrit)

ÜSYE'yi takiben 1-2 gün içinde gelişen gros hematüri görülür. Rekürren mikroskopik ve makroskopik hematürinin en sık nedenidir. Henoch-Schönlein purpurasının bir varyantı olarak da kabul edilir. Çölyaklı hastalarda ve dermatitis herpetiformiste IgA nefropatisi insidansının arttığı bulunmuştur.

Morfoloji

Histolojik olarak değişkenlik gösterir:

1. Normal
2. Mesangioproliferatif GN
3. Fokal proliferatif GN
4. Diffüz proliferatif GN
5. Kresentrik GN (Lupusta evre 5'te membranöz GN vardır).

Karakteristik bulgusu mezengial IgA depozisyonudur.

HEREDİTER NEFRİTLER

Alport Sendromu

* Göz, kulak ve böbrek tutulumu olur.
* Lens dislokasyonu, posterior katarakt, korneal distrofi gibi göz lezyonları ve sağırlığın eşlik ettiği glomerüler patolojidir.
* Anterior lentikonus (konus: dikleşme) patagnomoniktir.

İnce Membran Hastalığı (Benign Familyal Hematüri)

Otozomal dominant bir hastalıktır. Asemptomatik mikroskopik hematüri ve arada görülen gros hematüri ile karakterizedir. Elektron mikroskopunda bazal membranın inceldiği görülür.

KRONİK GLOMERÜLONEFRİTLER

Morfoloji

Mikroskopik anahtar bulgu yaygın glomerül skarlarıdır (diffüz glomerüloskleroz). Glomerüler böbrek hastalığının son noktasıdır.

GLOMERÜL LEZYONU İLE SEYREDEN SİSTEMİK HASTALIKLAR

SLE

Diabetik Glomerüloskleroz

* Kapiller bazal membran kalınlaşması.
* Diffüz glomerüloskleroz: Sık rastlanan patolojidir.
* Nodüler glomerüloskleroz: İnterkapiller glomerüloskleroz veya Kimmelstein-Wilson hastalığı olarak da bilinir. Diabet için patognomoniktir.
* Damarlarda daralma (hyalen arterioloskleroz).

TÜBÜL VE İNTERSTİSYUMU ETKİLEYEN HASTALIKLAR

TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİTLER (TIN)

Akut Pyelonefrit (APN)

E. coli en sık nedendir.

AKUT PYELONEFRİTE PREDİSPOZAN FAKTÖRLER

* Üriner tıkanma
* İdrar yoluna instrümental girişim
* Vesikoüreteral reflü
* Diabetes mellitus
* Gebelik
* Eski böbrek lezyonu varlığı
* İmmunsupresyon ve yetmezlik

Analjezik ilaç yoktur.

Bulgular

* Kostovertebral açı hassasiyeti varsa pyelonefrit olabilir. Sepsise dönebilir. Renal papiller nekroz gelişebilir.
* İdrar yaparken yanma
* Yan ağrısı
* Pollaküri

Pyelonefritin komplikasyonları septisemi, nekrotizan papillit, tekrarlayan infeksiyonlardır.

İdrarda lökosit silendiri çıkar (tüpten geçtiği için silindir şeklindedir).

RENAL PAPİLLER NEKROZ

* APN gelişen diabetiklerde obstrüksiyon oluşursa
* Analjezik kullanımında
* Kronik interstisyel nefritlilerse, obstrüktif üropatilerde
* Orak hücreli anemide görülür.

Kronik Pyelonefrit ve Reflü Nefropati

Belirgin interstisyel inflamasyon ve skar oluşumu ile giden, pelvikalisiyel sistemde gros deformite ve skarlar izlenebilen renal parankim hastalığıdır. KBY'ye sebep olabilir.

İki formu vardır:

* Kronik obstrüktif pyelonefrit
* Reflü nefropati: Çocuklarda KBY'nin en sık nedenidir. Erişkinde KBY'nin en sık nedeni DM'dir.

Morfoloji

* Asimetrik skarlaşma izlenir.
* Epitelleri atrofik, dilate lümenleri kolloid benzeri bir madde ile dolu tubuller (tiroidizasyon) ve tubul lümenlerinde nötrofiller izlenebilir.

Ultrasonda böbrek küçüktür.

İLAÇ NEDENLİ İNTERSTİSYEL NEFRİT (İNİN)

Akut İNİN (Hipersensitivite Nedenli)

* Doz bağımlı değildir.
* Beta-laktam grubu antibiyotikler, metisilin, rifampin, diüretikler (tiazid), nonsteroid antiinflamatuvarlar (fenilbutazon), febindoin, simetidin akut tubulointerstisyel nefrit yapar.

Morfoloji

* Korteks ağırlıklı tutulum
* Eozinofil varlığı

Analjezik Nefropatisi

* Doz bağımlıdır. İrreversibldir.
* Yüksek doz analjezik alanlarda çoğunlukla renal papiller nekrozla beraber tubulointerstisyel nefrit görülür.

* Medulladaki nekrotik papillaya açılan tubullerde atrofi, interstisyel skar ve inflamasyon görülür.
* Medulla ağırlıklı tutulum vardır.

AKUT TUBULER NEKROZ

* ABY'nin en sık nedenidir.
* Patogenezde tubuloreksis (geri kaçış) vardır.

* İskemik ATN: Jeneralizedir. Şok ile ilişkili ATN'dir. Tübüloreksis vardır.
* Nefrotoksik ATN: Ağır metal, organik solvent ve bazı ilaçları içeren zehirlere karşı gelişir. Tübüloreksis yoktur.

KAN DAMARLARINI İLGİLENDİREN HASTALIKLAR

BENİGN NEFROSKLEROZ (Hyalen Arterioloskleroz)

* DM'de de olabilir.
* Benign hipertansiyondaki böbrek değişikliklerini ifade eder.

Morfoloji

Küçük arter ve arteriollerin duvarlarında hyalen kalınlaşma görülür (hyalen arterioloskleroz). Daha büyük damarlarda mediada fibroz kalınlaşma, internal elastik laminada duplikasyon izlenir (fibroelastik hiperplazi).

MALİGN HİPERTANSİYON VE MALİGN NEFROSKLEROZ

Lezyonuna hiperplastik arteriolit denir.

BÖBREĞİN KİSTİK HASTALIKLARI

BASİT (RETANSİYON) KİST

* Genetik geçmez.
* En sık görülen kisttir. Genellikle kortekse sınırlı tek ya da multipl edinilmiş kistlerdir.

KİSTİK RENAL DİSPLAZİ

* Yanlış doku vardır.
* Böbrekte çok sayıda kist ve bu kistlerin arasında immatür mezenkim, kıkırdak gibi dokular bulunur. Tek taraflı multikistik renal displazi yenidoğanda abdominal kitlenin sık nedenidir (konjenital hidronefroz veya kistik renal displazi).

OTOZOMAL DOMİNANT (ADULT) POLİKİSTİK BÖBREK

•   Otozomal dominanttır.
•   Ultrasonda kist görülür.

Klinik Gidiş

•   4. dekada kadar semptom vermez. Aralıklı makroskopik hematüri görülür. En önemli komplikasyonlar hipertansiyon ve üriner infeksiyondur.
•   Vakaların %10-30’unda Berry anevrizmaları (Willis poligonunda) bulunur. 1/3’ünde asemptomatik konjenital karaciğer kistleri olur (en sık eşlik eden lezyon).

OTOZOMAL RESESİF (ÇOCUKLUK) POLİKİSTİK BÖBREK

•   Oligohidramniyoz nedeniyle akciğerler hipoplaziktir.
•   Bulgular doğumda görülür ve infantil dönemde böbrek yetmezliği gelişir.
•   Vakaların hemen hepsinde karaciğerde kistler ve portal safra kanallarında proliferasyon vardır (konjenital hepatik fibröz).

•   Otozomal dominant polikistik böbrek hastalığı polisistin 1 ya da 2’yi kodlayan gendeki mutasyonlar sonucunda,
•   Otozomal resesif polikistik böbrek hastalığı fibrosistini kodlayan gende mutasyon sonucunda görülür.

MEDULLANIN KİSTİK HASTALIKLARI

Nefronoftizis (Küçülme) – Üremik Medüller Kistik Hastalık Kompleksi

•   Nefrosistin mutasyonu vardır.
•   Atrofi yüzünden böbrek küçülür (böbreği küçülten kistik hastalık).

Meduller Sünger Böbrek

Edinseldir.

Dialize Bağlı Kistik Hastalık

•   Genetik geçmez.
•   Bu kistlerden renal adenom ve böbrek hücreli ca gelişim riski mevcuttur.

BÖBREK TAŞLARI

•   Taşların %80’i kalsiyum oksalat veya kalsiyum fosfat taşlarıdır.
•   En sık nedeni taşı oluşturan maddelerin idrarda artışıdır.
•   Magnezyum amonyum fosfat (enfeksiyöz-strüvit) taşlarının oluşumu hemen daima idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle alkali idrar oluşumuna bağlıdır. Özellikle üre parçalayan proteus vulgaris ve staf. eğilimi arttırır.

BÖBREK TÜMÖRLERİ

BENİGN TÜMÖRLER

Renal Adenom

•   En sık benign böbrek tümörüdür.
•   Böbreğin en sık görülen kisti basit kisttir.

Renal Onkositom

Onkosit dediğimiz geniş eozinofilik hücrelerden oluşan bir tümördür.

Anjiomyolipom

Böbrek kapsülü ve korteksinde yerleşebilen ve sarı rengi, nodüler kitle yapma eğilimi nedeniyle renal hücreli karsinomla karıştırılabilen tümöral lezyondur. Tuberoskleroz ile çok sık birliktelik gösterir.

MALİGN TÜMÖRLER

•   Nefroblastom: Wilm’s.
•   Hepatom: HCC.
•   Hipernefroma: RCC.
•   Böbreğin en sık malign tümörü böbrek hücreli karsinomdur.

Böbrek Hücreli Karsinoma (Hipernefroma)

•   Proksimal tübüler epitelyal hücrelerden kaynaklanan korteks yerleşimli bir adenokarsinomdur. 6-7. dekat erkeklerde daha sıktır. Sigara ve kadmiyumla ilişkisi bildirilmiştir. Dialize bağlı kistik hastalıkta risk artar.
•   Genetik geçiş gösterir.
•   Clear (şeffaf) hücreli tip en sık görülen histolojik tiptir.

Cerrahi Evreleme Şeması
KLİNİK EVRE   YAYILIM
I   Böbreğe sınırlı
II   Böbreğe sınırlı
III   Hiler lenf nodu metastazı veya renal ven invazyonu
IV   Gerota fasciasını aşmış tümör veya uzak metastaz

Klinik Gidiş

•   Ateş, ağrı ve hematüri (ilk bulgu) üçlüsü çok karakteristiktir. En sık semptom (>%50) hematüridir. Parathormon benzeri substans salgılayıp hiperparatiroidi, eritropoetin salgılayıp polisitemi (RCC, HCC, serebellar hemanjiyoblastomda görülebilir) yapabilir.
•   Paraneoplastik anemi timomada görülür.

MESANE HASTALIKLARI

Akut ve Kronik Sistit

•   İdrar yaparken yanma, sık idrar yapma şikayetleri vardır.
•   En sık neden E. colidir. Kronik sistitte mukozanın daha derin tabakalarına invazyon yaptığı görülür. Buna Von Brun adaları denir. Benigndir.

Kronik İnterstisyel Sistik (Hunner Ulser)

Hemorajik Sistit

Etyolojide siklofosfamid, adenovirüs, radyasyon vardır.

Malakoplaki

•   3-4 cm çaplı mukozal plaklar tarzında görülen sarı lezyonlardır. Histolojik olarak köpüksü histiyositler (von Hansemann hücreleri=makrofaj), multinükleer dev hücreler ve bol lenfosit içerirler. PAS pozitif Michaelis-Gutmann cisimleri izlenir. Sıklık E. coli ya da proteus türleri nedendir.
•   İmmünsüpreselerde görülebilir.

TRANSİSYONEL HÜCRELİ KARSİNOM

Mesane kanseridir.

Etyoloji

•   Benzidin, beta-naftilamin içeren anilin boyaları (boyacılarda olur).
•   Sigara
•   Şistozomiazis (aslında squamöz cell ca’yı daha sık yapar).

En sık mesanede görülür ve üriner sistemin en sık görülen tümörüdür.

•   Submukozada lenfatikler başlar. Submukoza tutulumu lenfatik yayılımı gösterir.
•   Muskularis propria’da damarlar başlar. Muskularis propria tutulumu hematojen yayılımı gösterir.

Morfoloji

Kas tabakası invazyonu en önemli prognostik kriterdir ve evreyi B’ye yükseltir. Perivesikal dokuya çıkış ise evre C anlamına gelir (Marchall evrelemesi).

•   Mesane karsinomunun multifokal olması ve bazen odakların insitu stagede olması sık görülen bir durumdur.
•   Ağrısız pıhtılı hematüri (ilk bulgudur. hemorajik sistitte de olabilir) baskın tablodur.
•   Tedavi transüretral rezeksiyondur (TUR). İntravesikal BCG verilir (CD8, NK arttığı için).

MEME HASTALIKLARI

FİBROKİSTİK DEĞİŞİKLİKLER

Memenin en sık görülen nodüler lezyonudur. Menstruel siklusa eşlik eden meme siklusunda bir bozukluk sonucu oluştukları düşünülür.

PROLİFERATİF OLMAYAN DEĞİŞİKLİK

Benigndir.

Kistler ve Fibrozis

Stromada fibrozis, duktuslarda dilatasyon ve kist formasyonu izlenir.

ATİPİSİZ PROLİFERATİF DEĞİŞİKLİKLER

Maligndir.

Epitelyal Hiperplazi (Proliferatif Fibrokistik Değişiklikler)

İn situ karsinoma ilerleyebilir.

Sklerozan Adenozis

Benign Olduğu Hâlde Meme Başında Çekinti Yapanlar

•   Sklerozan adenozis
•   Duktal ektazi
•   Yağ nekrozu

Kompleks Sklerozan Lezyon (Radiyal Skar)

Klinik ve mamografik olarak meme kanserine benzer. Skar terimi travma olmaksızın skara benzemesinden dolayı kullanılmaktadır.

Papillom

Küçük olanlarda kanser riski artmaktadır.

ATİPİLİ PROLİFERATİF DEĞİŞİKLİKLER

•   Atipili duktal hiperplazi
•   Atipili lobüler hiperplazi

İNFLAMASYONLAR

Meme Dukt Ektazisi

Ana duktusta sekresyonun birikmesi, duktusu rüptüre etmesi sonucu çevresinde lenfosit, plazmosit ve granülomlar içeren iltihabi reaksiyon gelişmesi ile karakterizedir. Meme başında çekilme yapıp karsinomla karışabilir.

Periduktal Mastit (Zuska Hastalığı)

Sigara içenlerde memenin kübik epiteli skuamöz epitele döner. Skuamöz epitel keratin sentezler. Tıkanır ve periduktal mastit gelişir.
« Son Düzenleme: 30 Temmuz 2013, 21:39:35 Gönderen: İlker »