Gönderen Konu: Fizyoloji - Ders Notları  (Okunma sayısı 11098 defa)

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Fizyoloji - Ders Notları
« : 25 Mart 2012, 23:56:03 »
Fizyoloji - Ders Notları

http://rapidshare.com/files/1177768485/Fizyoloji.doc



FİZYOLOJİ

HÜCRE HİSTOLOJİSİ

PROKARYOTİK HÜCRE

Bakteri prokaryotik hücredir.

ÖKARYOTİK HÜCRE

Ökaryot hücrelerde hücre duvarı yoktur.

ÇEKİRDEK (NUKLEUS)

İçinde çekirdekçik (nukleolus) vardır.

Çekirdek Zarı

Dışta olanı endoplazmik retikulum ile devamlıdır.

Çekirdekçik (Nukleolus)

•   Ribozom sentezi yapılır.
•   Çekirdekçik başlıca ribozomal RNA ve proteinden zengindir.

SİTOPLAZMA

ORGANELLER

Zarla Çevrili Olmayan Organeller

•   Ribozom
•   Mikrotübül
•   Sentriyol
•   Mikrofilaman
•   Çekirdekçik

Ri-Mik-Se-Mik

SİTOPLAZMA İNKLÜZYONLARI

Çeşitli maddelerin hücre içindeki depolarıdır:

•   Glikojen ve yağ damlacıkları
•   Endojen pigmentler (hemoglobin, hemosiderin, bilirubin, melanin, lipofuksin)
Lipofuksin yaşlanmış membranların kahverengi pigment hâlinde birikmesidir. Özellikle kalp hücresi ve nöronda görülürler. Kalpte birikmesiyle brown (kahverengi) atrofi oluşur.

HÜCRE ZARI (PLAZMA MEMBRANI)

•   Hücreyi sınırlandıran, sıvı-mozaik modelinde bir yapıdır. Kolesterol (esterleşmemiş kolesterol) içeriği arttıkça membranın akıcılığı azalmaktadır (stabilleşir).
•   Hücre membranının biyokimyasal markerı Na-K ATPaz’dır (şıklarda yoksa 5’ nükleotidaz’dır).
•   Asimetriktir.

Hücre Membranının Moleküler Yapısında Bulunanlar

•   Glikolipid
•   Glikoprotein
•   İkili fosfolipid tabaka (suyu sever)
•   Yüzeyel protein (reseptör)
•   Transmembran proteinleri (iyon kanalı)
•   Kolesterol (hücre membranının akışkanlığını ayarlar)
•   Enzim

MİTOKONDRİ

Hücre için gerekli enerjinin (ATP) elde edildiği organeldir. Kendi DNA, RNA, ribozom ve proteinleri olan mitokondri, kendisi bölünerek yenilenebilen tek organeldir. Mitokondride iç ve dış olmak üzere çift ünit zar vardır.

Fosforilasyon enzimleri, elektron transport işlemi iç zar (kristalar. yağ asitleri karnitin aracılığıyla buraya geçer) üzerinde yerleşmiştir. Bu nedenle yapısında en çok protein olan membran mitokondri iç zarıdır (protein/lipit oranı en yüksek. lipit/protein oranı en yüksek yapı miyelin kılıftır).

•   Matrikste ise kalsiyum içeren yoğun matriks granülleri izlenir.
•   TCA siklusu enzimlerinden sadece süksinat dehidrogenaz iç zarda yerleşmiştir.
•   Mitokondrinin biyokimyasal markerı glutamat dehidrogenazdır (matriks enzimi).

P53 geninin bax protein ürünü mitokondri iç zarında kanal oluşturur. Matrikste bulunan sitokrom C bu kanaldan sitoplazmaya çıkar. Sitokrom C apopitozisi başlatan enzim olan caspase’ı aktive eder. Caspase (C-cysteinn, asp-aspartat, ase) enzimi proteinleri sistein ve aspartat rezidülerinden parçalar. Apopitozis gerçekleşmiş olur.

SERBEST RİBOZOMLAR

•   Protein sentezinden sorumlu olan, 20-30 nm çaplı, başlıca ribozomal RNA ve proteinlerden oluşan küçük, zarsız organellerdir.
•   Ribozom markerı RNA, çekirdek markerı DNA’dır.
•   Serbest ribozomlar hücre içinde kullanılacak yapısal proteinlerin sentezinden sorumludurlar.

GRANÜLLÜ ENDOPLAZMİK RETİKULUM (GER)

•   Hücre dışına salgı olarak verilecek proteinlerin ve lizozomal enzimlerin sentezinden sorumludur.
•   SRP (signal recognition peptit) denen molekül ribozomda yeni sentez edilen proteine bağlanır. GER keseciklerinin içinde sentezlenen proteinler taşıma kesecikleriyle (COP-II kaplı transport vezikülleri) Golgi cismine aktarılır. Salgının olgunlaştırılarak paketlenmesi Golgide gerçekleşir. Proteinlere karbonhidrat, sülfat gibi yan moleküller Golgi cisminde eklenir (posttranslasyonel modifikasyon).
•   GER markerı glukoz 6 fosfatazdır.
•   GER’de bulunan ribozomlar aktif protein sentezi yapan hücrelerdeki sitoplazmik bazofilinin (ergositoplazma, nissl cisimciği [aksonda bulunmaz. hücre gövdesinde bulunur]) nedenidir.

Sarkoplazmik retikulum kastaki düz endoplazmik retikulumdur.

DÜZ ENDOPLAZMİK RETİKULUM

•   Karaciğer, adrenal korteks, kas, over, testis, plasenta, böbrek ve deride bulunur.
•   Başlıca görevleri steroid sentezi, ilaç detoksifikasyonu, glikojen ve lipid metabolizması olan bu organel kas hücrelerinde triad ve diad yapısına katılarak kalsiyumun depolanması ve sitoplazmaya salınması olaylarında da rol oynar.
•   Hücrede Ca düzeyi en yüksek yapılar düz ER ve mitokondridir.

Düz Endoplazmik Retikulumun Görevleri

•   Steroid sentezi (adrenal korteks)
•   İlaç detoksifikasyonu (karaciğer)
•   Kalsiyum depolanması (iskelet kası)

Sitoplazmanın markerı LDH’tır.

GOLGİ CİSMİ

•   Paralel tübül ve keseciklerden oluşmuş bir organeldir. Salgı yapan hücrelerde GER’de sentezlenen proteinler transfer vezikülleri ile Golgi kompleksine aktarılır ve burada karbonhidrat (glikolizasyon), sülfat, fosfor gibi gruplar eklenir. Özellikle oligosakkaritleri proteinlerin serin ve treonin aminoasitlerinin olduğu bölgelere ekler. Bu olaya proteinlerin posttranslasyonel modifikasyonu denir.
•   Spermdeki akrozom reaksiyonu Golgi’de gerçekleşir.

LİZOZOM

•   Makrofajlarda bulunur.
•   Golgi cisimciğinden boğumlanarak ayrılmak suretiyle oluşurlar. 0,2-0,4 mikrometre çapında, ünit zarla çevrili, hidrolitik enzimler içeren (başlıca asit hidrolazlar) organeldir. Asit hidrolazlar asit pH’da çalışan sindirici enzimlerdir. Olgunlaşmasını tamamlamış lizozom primer lizozom olarak adlandırılır. Hücre dışından alınmış yabancı maddeyi içeren vezikülle birleşmiş olan lizozom sekonder lizozom (fagositozda görevli) olarak isimlendirilir.

KAPLI KESECİKLER

•   Hücre zarının dış yüzünde klatrin adı verilen bir protein bulunur. Klatrin üzerinde LDL reseptörleri vardır. Reseptör-ligand kompleksi endositoz ile sitoplazmaya alınır. Bu olaya reseptör aracılı endositoz adı verilir.
•   Klatrin üzerinde LDL reseptörü vardır.
•   Transferrin reseptör aracılı olarak hücreye alınır.
•   Reseptör aracılı emilen vitamin B12’dir.

PROTEOZOM

•   Merkezi bölümlerinde ubikuitin denilen, protein tanıyan bir parça bulunur.
•   Ubikuitin molekülü hatalı kıvrılmış ya da virüs tarafından kodlanmış proteinlerin yıkım için proteozomlara aktarılmasını sağlar.

PEROKSİZOM

•   Peroksizomun markerı katalaz, ürik asit oksidazdır.
•   Peroksizomun esas görevi spesifik organik substratları okside etmektir (2 H2O2 --> 2 H2O + O2). Biyokimyasal markerı katalazdır. Peroksizom ayrıca ilaçların ve bazı toksik maddelerin karaciğer ve böbrekte yıkımından da sorumludur.
•   Etil alkol kullanan kişilerde alınan alkolün yarısı asetaldehite peroksizomlarda çevrilir.
•   Zellweger, Refsum ve adrenolökodistrofide bakterilerle enfeksiyon sıklığı artar.
•   Peroksizomlarda katalazdan başka D ve L amino oksidaz, hidroksiasit oksidaz gibi enzimler de bulunur. Peroksizomlar uzun zincirli (18 karbondan uzun) yağ asitlerini okside edip daha küçük parçalara ayırır.

Hemoglobini serbest ribozom sentezler.

MİKROVİLLUS

Hücrenin sitoplazma uzantılarıdır. Hücrenin apikal yüzey alanını büyük ölçüde artırırlar. Böylece hücrenin absorbsiyon verimi artar.

İnce bağırsağı döşeyen epitel ve proksimal renal tübül hücreleri gibi emilim yapan hücrelerde düzgün olarak sıralanmış yüzlerce mikrovillus bulunur.

Mikrovilli ışık mikroskobunda kolayca görülür ve fırçamsı kenar olarak isimlendirilirler.

STEREOSİLYA

Stereosilya epididimis hücrelerinin hareketsiz çıkıntıları olup dallanmış mikrovilluslardır (yaşlanmış spermleri emer).

ORGANELLER
Organel ve Fraksiyon   Biyokimyasal Marker
Çekirdek   DNA
Mitokondriyon   Glutamat dehidrogenaz
Ribozom   Yüksek ribozomal RNA içeriği
Granüllü endoplazmik retikulum   Glukoz-6 fosfataz
Düz endoplazmik retikulum   Glukoz-6 fosfataz
Lizozom   Asit hidrolaz
Hücre zarı   Na-K ATPaz, 5’ nükleotidaz
Golgi bileşiği   N-asetil glikozil transferaz, galaktozil transferaz
Peroksizom   Katalaz, ürik asit oksidaz
Sitozol   Laktat dehidrogenaz

Mikrotübül Fonksiyonları

•   Hücre iskeletine destek olur.
•   Hareket sağlar.

Mikrotübüller

•   Sentriyol
•   Silya
•   Mitoz mekiği
•   Filagella

HÜCRE TİPLERİNE ÖZGÜL ARA FİLAMANLAR
Ara Filaman   Hücre veya Tümör Özgüllüğü
Sitokeratin   Epitel hücreleri (kanser)
Vimentin   Mezenşimal kaynaklı hücreler (sarkom)
Desmin (Z çizgisini hücre membranına bağlar)   Kas hücresi (kas tümörü)
Nörofilament   Nöronlar
Glial fibriler asidik protein (GFAP)   Astrositler, oligodendrogliya, mikrogliya, Schwann hücreleri, ependimal hücreler ve pitüisitler (glia kökenli tümör, astrositoma, glioblastome multiforme [GBM]).

SENTRİYOLLER

Mitoz mekiğini oluşturur. Duvarını 9 adet 3’lü yapıda mikrotübülüs oluşturur.

SİLYALAR

Hareketli hücre uzantılarıdır. Mikrotübülüs çatısı aksonem olarak adlandırılır. Aksonem 9 + 2 mikrotübülden oluşmuştur. Periferdeki çiftler birbirine neksin protein köprüleriyle bağlanırken ortadaki kılıfa da ışınsal uzantılarla bağlanırlar.

FLAGELLA

Sperm gibi hareketli hücrelerde bulunan hücre uzantısıdır. Yapısı silyayla aynıdır. Hareket silya duvarındaki mikrotübülüslerin dynein kolları aracılığıyla kayması sonucu gerçekleşir. Kinezin proteini ise aktif hareket yapan silyanın tekrar eski konumuna gelmesini sağlar. Dynein kollarının genetik olarak eksik olması sonucu hareketsiz silya sendromu olarak bilinen durum ortaya çıkar (Kartagener sendromu).

DYNEİN-KİNEZİN

•   Dynein aksonal iletide retrograt iletimden sorumludur (içi boş vezikülü taşır).
•   Kinezin aksonal iletide anterograt iletimden sorumludur (içi dolu vezikülü taşır).
•   Dynein silya yapısı içerisinde hareketi sağlar. Kinezin ise aktif hareket yapan silyanın kollarının eski hâline gelmesini sağlar.
•   Dynein genetik olarak eksikse Kartagener sendromu oluşur.

Dynein hareket ettirir. Kinezin eksi konumuna getirir.

9 + 2 Hücre Yapısı Bulunanlar

•   Silya
•   Flagella
•   Akson

9 + 3 Hücre Yapısı Bulunanlar

•   Mitoz Mekiği
•   Sentriol

Işınsal uzantılar periferdeki mikrotübülüsleri santrale bağlar.

HÜCRE FİZYOLOJİSİ

BASİT DİFÜZYON

•   ATP ve taşıyıcı protein yoktur.
•   Moleküllerin çok yoğun ortamdan az yoğun ortama doğru yayılmasına difüzyon denir. Basit difüzyon taşıyıcı proteinden ve enerjiden bağımsızdır.
•   Su ve yağda eriyenler hızlı taşınır.

Difüzyon Hızını Etkileyen Faktörler

•   Membranın iki tarafı arasındaki konsantrasyon farkı ne kadar büyükse difüzyon hızı o kadar artar.
•   Membranın yüzey alanı büyüdükçe difüzyon hızı artar.
•   Membranda çözünebilme yeteneği fazla olan moleküller daha hızlı difüzyona uğrarlar. Örneğin karbondioksit oksijenden 20 kat daha hızlı difüze olur.
•   Ortam sıcaklığı artarsa geçiş hızı artar.
•   Membran ne kadar kalınsa difüzyonla geçilmesi gereken yol o kadar uzundur ve difüzyon hızı yavaştır.
•   Difüzyona uğrayan maddenin molekül ağırlığı ne kadar az ise madde o kadar hızlı difüze olur.

KOLAYLAŞTIRILMIŞ TRANSPORT

•   ATP harcanmaz, ama taşıyıcı protein vardır.
•   Burada da geçiş çok yoğun ortamdan az yoğun ortama doğrudur. Enerjiye ihtiyaç yoktur. Ancak transport proteinleri görev yapar. Bu nedenle doyma kinetiğine sahiptir.
•   Glokuzun hücre membranından (enterositten [ince bağırsak, böbrek] kana) geçmesi kolaylaştırılmış transport ile olur. GLUT 4 insülinden etkilenen tek GLUT’tur.
•   Demirin ince bağırsaktan emilimi ve plasentadan glukozun geçişi de kolaylaştırılmış taşınmayla olur.

PRİMER AKTİF TRANSPORT

Elektrokimyasal gradiente karşı meydana gelir. ATP bağımlıdır. En iyi örneği Na-K ATPaz pompasıdır (3 Na dışarı atar, 2 K içeri alır).

PRİMER AKTİF TAŞINIMA ÖRNEKLER

•   Hücre membranındaki Na-K ATPaz pompası
•   Sarkoplazmik retikulumdaki Ca ATPaz pompası
•   Mide paryetal hücresindeki H-K ATPaz pompası (proton pompası. bloklayan omeprazol)
•   Lizozomlardaki H ATPaz pompası

SEKONDER AKTİF TRANSPORT

•   Sekonder aktif transportun vücutta en iyi örneği ince bağırsak ve böbrek tübüllerinde glukoz (galaktoz) ve aminoasitlerin sodyumla beraber (simport) intrasellüler ortama alınmasıdır. Bu nedenle oral rehidratasyon sıvılarında sodyum ve glukoz beraber verilmektedir. Çünkü sodyum ve glukoz birbirlerinin emilimini ince bağırsak düzeyinde kolaylaştırırlar. Düz kas ve miyokard hücresinde bulunan pompa ise sodyumu hücre dışına atarken, kalsiyumu hücre içine almaktadır (antiport).
•   Oral rehidratasyon sıvısında Na + glukoz birlikte verilir. DM’si olanlarda HT de görülebilir.

VÜCUT SIVILARI

İnsan vücudunun %60-62’si sudur (2/3’ü hücre içi, 1/3’ü hücre dışı). Bunun toplam vücut ağırlığına göre %40’ı intrasellüler, %20’si ekstrasellüler sıvıdır. Ekstrasellüler sıvı ise plazma (toplam vücut ağırlığının %5’i) ve interstisyel (toplam vücut ağırlığının %15’i) sıvıdan oluşmaktadır. Vücut ağırlığının %2’si de transselüler sıvıdır.

İntraselüler Sıvı (%40)

•   Hücrelerin içindeki sıvıdır.
•   Potasyum hücre içinde en fazla bulunan iyondur (katyon).
•   Organik fosfor hücre içinde en fazla bulunan anyondur.
•   Kalsiyum hücre içinde en az bulunan iyondur.

Ekstraselüler Sıvı (%20)

•   Sodyum hücre dışında en fazla bulunan katyondur.
•   Klor hücre dışında en fazla bulunan anyondur.

•   Hücre dışında bulunanlar (şeker, tuz, kalsiyum bikarbonat): Na, Ca, Cl, HCO3, glikoz.
•   Hücre içinde bulunanlar: K, Mg, fosfat ve organik anyon, protein.

Hücre dışı - hücre içi arasındaki en büyük fark kalsiyumdadır.

MOL-OSMOL-OSMOLARİTE-OSMOLALİTE-EQUİVALAN KAVRAMLARI

MOLAR

1 mol atomun 1 litre sudaki çözeltisine 1 molar (mol/lite) denir.

OSMOLARİTE

•   Plazma osmolaritesi 280-285 mOsm/L arasındadır.
•   1 litre solüsyondaki çözünmüş partiküllerin miktarıdır (osmol/Lt. 1 mOsmol: 1/1000 osmol).
•   Osmolarite fazlaysa ADH uyarılır.
•   Plazma osmolaritesi (mOsmol/lt) = 2 (Na [osmolaritenin en önemli iyonu) + K) + glikoz (2. en önemli) / 18 + BUN/2.8. Formülde sodyumun 2 ile çarpılma sebebi plazmadaki anyonları da formüle dahil etmektir.

OSMOLALİTE

1 kilogram solüsyondaki çözünmüş partiküllerin miktarıdır (osmol/kg).

RESEPTÖR VE ETKİ MEKANİZMALARI

Bir kimyasal madde (hormon veya nörotransmitter):

1. Membrandaki reseptörüne tutunabilir.

•   Reseptörün kendisi bir iyon kanalı olabilir (iskelet kasında Ach reseptörü, dopamin, norepinefrin).
•   Reseptörün kendisi bir tirozin kinaz olabilir (büyüme faktörleri, insülin).
•   Reseptör yine membranda yerleşik olan bir G proteinine bağlı olabilir.
o   Bu G proteini hücre membranında bulunan efektörlerden adenilat siklaz veya fosfolipaz C’yi aktive edebilir.
o   Ya da hormon doğrudan membrandaki veya sitoplazmadaki guanilat siklazı aktive edebilir.
o   Bu membran efektörleri de sitoplazmada kendisiyle ilişkili olan ikincil habercilerden cAMP, cGMP, IP3, DAG, Ca iyonu sistemlerini devreye sokarak hücre içindeki etkilerini gösterebilir.

2. Hücre içine girerek sitoplazmadaki reseptörüne tutunup hücredeki etkisini gösterebilir.
3. Hücre içine ve hatta çekirdeğe girerek çekirdekteki reseptörüne tutunarak hücredeki etkisini gösterebilir.

•   G proteine bağlı reseptör sinyal molekül ile etkileşir. Adenilat siklaz aktive edilir. G proteinden ATP ile cAMP üretilir. cAMP protein kinaz A’yı aktive eder. Hücre içi etkiler görülür.
•   Guanilat siklaz aktive edilirse cGMP oluşur.
•   Fosfolipaz C aktive edilirse DAG, IP3 ve Ca oluşur.

G proteininin (ikinci haberci) sistemdeki en önemli faydası amplifikasyondur.

Membranda G Proteini   Membranda Efektör Protein   Sitoplazmada 2. Haberci   Sitoplazmada Aktiflenen Enzim
Gs proteini   Adenilat siklaz   cAMP   Protein kinaz A
....   Guanilat siklaz (NO, ANP, BNP uyarır)   cGMP   Protein kinaz G
Gq proteini   Fosfolipaz C (PIP2’ye etkir)   Diaçilgliserol (DAG)   Protein kinaz C
Gq proteini   Fosfolipaz C (PIP2’ye etkir)   İnozitol trifosfat (IP3)   ER’den Ca salınır.
Düz kasta kasılma
Salgı
Silyer hareket
Hücre içinde Ca arttırıcı bir neden   Ca   
ADENİLAT SİKLAZ (cAMP) SİNYAL YOLU

Gs tipinde ise adenital siklazla cAMP miktarı artar. cAMP protein kinaz A’yı aktive eder.

İkincil Haberi Olarak cAMP Sistemini Kullanan Hormonlar

•   Katekolaminler (beta reseptörler)
•   ADH (V2 reseptörleri ile su emilimi. böbrekte)

Somatostatin, alfa-2 reseptörler, prostaglandin ve Ach cAMP miktarını azaltırlar (Gi proteini ile etkileşerek).

SİKLİK GMP (cGMP) SİNYAL YOLU

•   G proteini yoktur.
•   ANP ve BNP membranda bulunan zarsal guanilat siklazı aktiflerken, NO sitoplazmadaki çözünebilir guanilat siklazı aktifler.
•   Guanilat siklaz da GTP’yi cGMP’ye dönüştürür. cGMP protein kinaz G’yi aktifleştirir, o da miyozin fosfatazı aktifleştirir.
•   cGMP düz kasta gevşemeye neden olur.
•   NO membranlardan kolaylıkla difüze olur ve sitoplazmadaki çözünür guanilat siklazı aktifler.
•   Nitrat tipi ilaçlar nitrik oksit üzerinden damar gevşetici etki oluştururlar.

İNOSİTOL TRİFOSFAT (IP3) VE DİAÇİL GLİSEROL SİNYAL YOLU

•   Gq proteini membran efektörü fosfolipaz C’yi aktive eder.
•   Bu da membran fosfolipitlerini parçalayarak diaçil gliserol ve inozitol trifosfat oluşturur (PIP2 --> IP3 + DAG. PIP2: Fosfoinozitol 4,5 bifosfat).
•   IP3 endoplazmik retikulumdan Ca (ikinci habercidir) salınımına neden olur.
•   DAG protein kinaz C’yi aktive eder.

•   L arjinin (NO sentaz) --> L sitrulin + nitrik oksit.
•   GTP (guanilat siklaz, nitrik oksit enzimi aktifleştirir) --> cGMP

İkincil Haberci Olarak IP3 Sistemini Kullanan Hormonlar

•   Oksitosin (uterusu kasar)
•   ADH (V1 reseptörleri üzerinden vazokonstrüksiyon)
•   Anjiotensin II (damarları kasar)
•   Katekolaminler (alfa-1 reseptörü üzerinden)

•   Alfa 1, V1 = IP3
•   Alfa 2 = cAMP’yi azaltır.
•   V2 ve betalar = cAMP’yi arttırır.

FOSFOLİPAZ-A SİNYAL YOLU

Aspirin COX enzimini inhibe edip prostaglandinleri azaltarak antiinflamatuvar etki oluşturur.

•   Membran fosfolipidleri (fosfolipaz A2) --> araşidonik asid
•   Araşidonik asit (siklooksijenaz) --> prostasiklin + prostaglandin + tromboksan

TİROZİN KİNAZ SİSTEMİ

•   İnsülin, IGF-1 (insülin benzeri büyüme faktörü), büyüme faktörleri (EGF, FGF, PDGF gibi growth faktörler) tirozin kinaza bağlı reseptörleri kullanırlar.
•   GH kullanmaz (JAK-STAT’ı kullanır).
•   İnsülin tirozin kinazın beta kuyruğunu aktive eder.

KÜÇÜK G PROTEİNLERİ

G proteini membranı katetmez.

Gs, Gi, Gq gibi G proteinleri alfa, beta, gama olmak üzere üç parçalıdırlar.

Küçük G Proteinleri

•   Ras
•   Rac, CDC42
•   Rab
•   Rho
•   Ran

STEROİD VE TİROİD HORMONLARIN ETKİ MEKANİZMASI

•   Steroid hormonlar kolesterolden sentezlenir, tiroid hormonları tirozinden sentezlenir. Yağda çözünürler.
•   Steroid hormon hücre sitoplazmasına difüze olur ve buradaki spesifik reseptörüne bağlanır.
•   Steroid hormonları (aldosteron, kortizol) ve progesteronun reseptörü sitoplazmada bulunur (Hsp-90’a bağlı olarak bulunurlar).
•   Östrojen, androjen ve tiroid hormon reseptörleri ise çekirdekte DNA üzerinde bulunurlar.
•   Retinoik asit ve vitamin D reseptörleri de DNA’da bulunmaktadır.
•   Steroid hormon plazma membranından geçer ve sitoplazmada reseptörüne bağlanarak steroid hormon sitozol reseptör kompleksini oluşturur. Bu kompleks DNA’ya bağlanınca steroid hormon nükleer reseptör kompleksi adını alır.

Reseptörü Sitoplazmada Olanlar

•   Progesteron
•   Aldosteron
•   Kortizol

PAK

Reseptörü Çekirdekte Olanlar

•   Androjen
•   D vitamini
•   Östrojen
•   Retinoik asit
•   Tiroit hormonu

A4

JAK-STAT YOLU İLE SİNYAL İLETİMİ

•   JAK (just another kinase), STAT (signal transducers and activators of transcription).
•   Bazı sitokinler (INF gama, IL-6), GH, prolaktin, EPO (eritropoietin), leptin, CSF (koloni stimülan faktörler) JAK sinyal sistemini kullanırlar. JAK tirozin kinaz aktivitesine sahiptir.

cAMP

•   Katekolamin (beta)
•   ADH (V2)
•   Somatostatin ve alfa-2 (cAMP’yi azaltır)   TİROZİN KİNAZ

•   İnsülin
•   Büyüme faktörleri   IP3

•   ADH (V1)
•   Oksitosin
•   Anjiotensin 2
•   Katekolamin (alfa1)
   RESEPTÖRÜ SİTOPLAZMADA

•   Kortizol
•   Aldosteron
•   Progesteron   
cGMP

•   NO
•   ANP
•   BNP   RESEPTÖRÜ ÇEKİRDEKTE

•   D vitamini
•   Östrojen
•   Tiroid hormonları
•   Androjen
•   Retinoik asit   JAK-STAT

•   Bazı sitokinler
•   Lenfokinler (IL-6)
•   GH
•   Prolaktin
•   Eritropoietin
•   Leptin

DOKU HİSTOLOJİSİ

DOKU TİPLERİ

1. Epitel dokusu
2. Bağ ve destek dokusu
3. Yağ dokusu
4. Kas dokusu
5. Sinir dokusu

EPİTEL DOKUSU

•   İyileşmede en çok bulunan kollajen tip 1 kollajendir, granülasyon dokusunda ilk beliren kollajen tip 3 kollajendir.
•   Epitel hücrelerinin serbest yüzeyine apikal yüz, bağ dokusuna bakan yüzeyine bazal yüz, komşu hücrelere bakan yüzüne lateral yüz denir.
•   Bazal laminada tip IV kollajen, laminin (glikoprotein), heparan sülfat (proteoglikan) bulunur.

HÜCRE BAĞLANTILARI

1. Zonula okludens (sıkı bağlantı)
2. Zonula adherens (kadherin)
3. Desmozom (macula adherens)
4. Gap junction (neksus)

Hücreyi bazal laminaya hemidesmozom (integrin) bağlar.

ZONULA OKLUDENS (SIKI BAĞLANTI, TIGHT JUNCTION)

Sıkı bağlantının esas fonksiyonu epitel hücreleri arasından her iki yöne doğru madde geçişini engellemektir. Mesanede, enterositlerde, kan-beyin bariyerinde, kan timus bariyerinde, kan-testis bariyerinde bulunur.

ZONULA ADHERENS

Kadherin molekülü ile bağlantılar oluşturulur.

DESMOZOM (MAKULA ADHERENS)

Hücre yüzeyinde disk şeklinde bir yapıdır. Komşu hücrenin yüzeyindeki buna özdeş bir yapı ile bağlantı kurar. Kadherin ailesi üyesi olan desmoglein ve desmokollin proteininden oluşmuş yapılardır. Derinin çok katlı yassı epitelinde (stratum spinosum) yalnızca desmozom tipi bağlantı bulunur. Pemfigus vulgaris denilen hastalıkta desmozomlara karşı antikor gelişmesi nedeniyle epidermisin stratum spinosum tabakasındaki hücreler birbirlerinden ayrılmıştır. Epitelin bazal yüzünde görülen desmozomlara ise hemidesmozom (stratum bazale’de) denir.

GAP JUNCTION (NEKSUS)

•   Kalp kası, uterus, osteosit, korneada bulunur.
•   Hücreden hücreye elektriksel iletimi sağlayan bağlantı yapılarıdır.
•   Bir hücrede 6 adet konneksin bir araya gelerek bir yarı kanal (konnekson) oluşturur.
•   İki hücredeki konneksonlar yan yana gelince tam bir kanal oluşur (neksus).
•   Böylece iki hücre arasında iyon ve hormonların geçişini sağlayan bir kanal oluşmuş olur.

ZONULA OKLUDENS (Sıkı Bağlantı, Tight Junction)

•   En yüzeydeki hücreler arası bağlantı noktası.
•   Okludin ve klaudin proteinlerini içerir.
•   Bariyer yapılarında yer alır (kan-beyin, kan-timus, kan-testis, kan-gaz, kan-göz gibi).
•   Mesane ve gastrointestinal sistemde de bulunur.
•   3. ventrikülde zonula okludens içeren hücreye tanisit denir.
•   GİS enterositleri ve kesintisiz kapillerlerde bulunur.

HEMİDESMOZOM

•   Epitelin bazal yüzündeki desmozomlar.
•   İntegrin içerirler.
•   Hemidesmozomlardaki integrin bazal membran ve matriksteki laminin ve fibronektine tutunur.

ADHEZYON MOLEKÜLLERİ

Kadherinler

Kadherinler aynı tip hücreleri bağlarlar (homofilik).

Selektinler

•   Selektinler farklı tip hücreleri bağlarlar (heterofilik).
•   Selektinler endotel hücresinde, lökosit, trombositlerde bulunur.

İntegrinler

•   Epitel hücrelerini, altlarındaki bazal membrana bağlayan adezyon molekülüdür.
•   Bazal membrandaki laminin ve fibronektine tutunurlar.
•   Hemidesmozomda bulunan adezyon molekülüdür.

EPİTEL DOKUSU

•   Örtü epiteli
•   Bez epiteli
•   Özelleşmiş duyu epiteli

ÖRTÜ EPİTELİ

Tek Katlı Epitel Tipleri

•   Tek katlı yassı epitel (endotel, mezotel)
•   Tek katlı kübik epitel (böbrek tübül epiteli, tiroid folikül epiteli)
•   Tek katlı prizmatik (kolumnar, silindirik) epitel (sindirim kanalı boşluğunu döşeyen epitel, endometrium, Fallop tüpleri, uterus, safra kesesi)

Çok Katlı Epitel Tipleri

•   Çok katlı yassı (squamöz) epitel: Epidermis, vajina, kornea.
o   Keratinize (dış ortamla temas eder) çok katlı yassı epitel: Epidermis, dil sırtı, diş eti, sert damak.
o   Nonkeratinize çok katlı yassı epitel: Ağız, özofagus, vokal kortlar, vajen, kadın üretrası, kornea.
•   Çok katlı değişici (transisyonel) epitel: Üreter, pelvis, mesaneyi döşeyen epitel, renal kaliks.
•   Yalancı çok katlı silyalı silendirik epitel: Büyük solunum yolları epiteli, trakea, ana bronşlar.
•   Yalancı çok katlı sterosilyalı silendirik epitel: Epididim epiteli.

Skuamokolumnar junction özofagus ve servikste bulunur.

BEZ EPİTELİ

1. Ekrin (merokrin) bezler: Salgı granülünü çevreleyen zarların hücre zarı ile kaynaşması ile salgılarını boşaltırlar. Ter, bezleri, pankreas, tükürük bezleri.

2. Apokrin bezler: Sitoplazmanın bir kısmı salgı ile beraber kaybedilir. Koltuk altı koku bezleri, meme bezleri, dış kulak yolu bezleri (serumen) buna örnektir. Koltuk altı, inguinal bölge ve zigomatik arkta bulunan apokrin bezler feromon (pheromon) denilen insan kokusunun oluşmasında görevlidirler. Feromonlar hormonal, davranışsal, fizyolojik etkiler oluşturan maddelerdir. İyi arkadaş olan kadınların veya aynı odayı paylaşan bayanların menstrüel sikluslarının senkronize olduğu bilinmektedir.

3. Holokrin bezler: Tüm hücre dejenere olarak salgıyı boşaltır. Yağ bezleri, gonadlar buna örnektir.

Dış salgı bezleri salgılarının kimyasal yapısına göre de 3’e ayrılır:

1. Seröz bezler: Zimojen granülleri vardır. Seröz salgı berrak, sulu ve akıcıdır.
2. Müköz bezler: Bunlar glikoprotein yapısındadırlar. Müköz salgı yapışkandır ve akıcılığı azdır. Duodenumdaki Brunner bezi, özofagus bezleri, Goblet hücresi, midenin kardiya ve pilor bölgesindeki bezler müköz salgı yaparlar.
3. Mikst (seromüköz) bezler: Bu hücrelerde seröz yarımaylar bulunur (Gianuzzi yarımayı). Submandibular bez mikst bezdir (sublingual, solunum yollarının seromüköz bezleri).

EPİTEL DOKUSUNDA BULUNAN YARDIMCI HÜCRELER

İntra epitelyal bezler (Goblet, kalisiform, Kadeh hücresi): Örtü epiteli arasında bulunurlar. En iyi örneği Goblet hücreleridir. Glikoprotein salgı yaparlar. Salgı granülleri hücrenin apikal bölgesinde toplanıp çekirdeği bazale ittiğinden kadeh hücresi adı da verilir.

Miyoepitelyal hücreler: Bunlara basket hücreleri de denir. Ekzokrin salgı bezlerinin kanallarını döşerler. İçerinde kasılabilen filamanlar vardır. Salgının boşalmasına yardımcı olurlar. Salgı epiteli ile bazal membran arasındadır. Ekrin ter bezinde bulunur.

Nöroendokrin Hücre (DNES, APUD, Argentafin Hücre, Kromaffin Hücre)

•   GİS ve bronş gibi organlarda bulunurlar.
•   Gastrointestinal sistemdeki APUD hücreleri serotonin salgılar ve karsinoid tümör oluşumunda rol oynarlar.
•   Adrenal medulla hücreleri de aynı boyanma özelliğinden dolayı aynı adlarla anılırlar.

BAĞ VE DESTEK DOKULAR

BAĞ DOKUSU

Fibroblast, yağ hücreleri, makrofajlar, mast hücreleri gevşek bağ dokusunda yer alan hücrelerdir.

Amorf Hücrelerarası Temel Madde

Glikozaminoglikanlar (mukopolisakkaritler) genellikle bir üronik asit ve bir de heksozamin tarafından oluşturulan karakteristik tekrarlayan disakkarit birimlerinden meydana gelmiş doğrusal polisakkaritlerdir.

BAĞ DOKUSU HÜCRELERİ

Fibroblastlar

Fibroblastlar bağ dokusunun sabit hücreleridir. Bağ dokusu lif proteinlerini ve amorf temel maddenin büyük kısmını sentezlerler. Ayrıca yeni bağ dokusu yapımı, rejenerasyonu ve tamir olayları da fibroblastlar tarafından sağlanır.

Yağ Hücreleri (Liposit)

•   Son olgunluğa ulaşmış yağ hücresi artık bölünmez.
•   Yağ hücreleri (liposit) Oil Red O veya Sudan III boyası ile boyanarak incelenir.

Histiositler

Makrofajların bağ dokusunda yerleşip kalmasıyla oluşur.

Mast Hücreleri (Mastosit)

Mast hücreleri mekanik, kimyasal travma veya antijenle temastan sonra salgısını boşaltır.

Mast hücresi granüllerinde şunlar bulunur:

•   Heparin
•   Histamin
•   ECF (eozinofil kemotaktik faktör - anaflaksi)
•   SRS-A (anafilaksinin yavaş etkili maddesi. LTC4-D4-E4)

Plazma Hücresi

•   B lenfositten gelişir.
•   İmmünglobulinleri (antikor) salgılar ve hümoral immüniteyi oluşturur.
•   Sitoplazmalarında Russel cisimcikleri (Ig artıkları) denen asidofilik inklüzyonlara rastlanabilir.
•   Plazma hücresinin çekirdeğinde Ducher body bulunabilir.

Retikulum Hücreleri

Fagositoz yapabilme özellikleri vardır.

Pigment Hücreleri (Melanosit)

•   Melanositlerin yoğun bulunduğu yerler: Gözde iris ve koroid, derinin dermis tabakası ve pia materdir.
•   Melanositler melanin sentezlerler. Melanin deriyi ve gözü ultraviole ışınlarının zararlı etkilerine karşı korur.

BAĞ DOKUSU PROTEİNLERİ

Kollajen vücuttaki tüm proteinlerin %30’udur.

•   Tip 1 kollajen: Deri, kemik, tendon ve korneada.
•   Tip 2 kollajen: Kıkırdak ve embriyonik dokularda.
•   Tip 3 kollajen: Düz kas, damar duvarında.
•   Tip 4 kollajen: Bazal membranda.
•   Tip 5 kollajen: Plasenta bazal membranında bulunur.

Kollajeni meydana getiren ana aminoasitler glisin (%33,5) ve hidroksiprolindir (%10). Kollajen kendine has olan 2 aminoasit içerir: Hidroksiprolin ve hidroksilizin. Bu aminoasitlerin oluşması için gereken hidroksilasyonu yapan enzimlerin kofaktörü C vitaminidir. Skorbüt hastalığında hidroksilasyon bozuk olduğu için kollajen immatürdür. Bu nedenle damar duvarı frajilitesi artar ve kanamaya meyil oluşur.

•   Bağ dokusunda bulunan diğer protein ise elastindir. Fibroblastlar tarafından yapılır.
•   Hücreler fibronektin ve laminine integrin molekülü ile tutunurlar.
•   Kanser hücreleri fibronektin ve laminini parçalayarak diğer dokulara nüfuz ederler.
•   Kondronektin ise kıkırdakta bulunur. Kondrositlerin tip 2 kollajene bağlanmasını sağlar.

KIKIRDAK DOKUSU

Kıkırdak dokusu kan ve lenf damarları ile sinirsel yapı içermez. Çevre dokulardan difüzyon yoluyla beslenir. Kıkırdak dokusunda kondroblastlar bulunur.

•   Korneada kan ve lenf damarı bulunmaz, sinirsel yapı vardır.
•   Kornea refleksinde afferent sinir CN5, efferent sinir CN7’dir.
•   Kornea naklinde doku uyumu aranmaz. Onay belgesi gerekmez.

•   Hiyalin kıkırdak: Hareketli eklemlerde, büyük solunum yollarında, kosa uçlarında bulunur. En yaygın kıkırdak türüdür. Fetüsün ilk iskeleti hiyalin kıkırdaktan oluşmuştur. Tip 2 kollajen içerir.
•   Fibröz kıkırdak: Tip I kollajen içerir. Diskus intervertebralislerde, meniskuslarda ve tendonların kemiğe yapışma yerinde bulunur.
•   Elastik kıkırdak: Kulak kepçesinde, epiglotta, östaki borusunda, aritenoid ve kuneiform kıkırdakta bulunur.

Hiyalin Kıkırdak Özellikleri

•   Tip II kollajen ve proteoglikan içeren territorial ve interterritorial matrikslerle çevirilidir.
•   Embriyo iskeleti, eklem kıkırdağı, solunum yolu kıkırdağında (burun, larinks, trakea ve bronküs) ve kostalarda bulunur.

Elastik Kıkırdak Özellikleri

•   Tip II kollajen ile temas eden proteoglikanlar, ışık mikroskobunda orcein ile boyanan elastik liflerin çevrelediği kondrositler içerir.
•   Dış kulak, epiglot ve tuba auditiva’da bulunur (kulak kepçesi, aritenoid, kuneiform kıkırdak).

Fibröz Kıkırdak Özellikleri

•   Tip I kollajen ile çevrili kondrositler ve fibroblastlar içerir.
•   İntervertebral diskler, diz eklemi disklerinde, mandibulada ve symphisis pubiste bulunur.

KEMİK DOKUSU

•   Ara maddeye (matriks) kalsiyum hidroksi apatit kristallerinin çökmesi ile kemik oluşur.
•   Periost bir bağ dokusu kılıf oluşturur ve kemik dokuya Sharpey lif demetleri (dişi mandibulaya bağlar) ile sıkıca tutunmuştur.

Kemik Hücreleri

Osteoprogenitör hücreler rezerv hücrelerdir. Uygun bir uyaranla osteoblastlara dönüşebilirler.

Osteoblastlar

•   Kemik yapımından sorumlu hücrelerdir. Osteoblastlar tip I kollajen, proteoglikan ve glikoprotein (osteokalsin) yani osteoid yapımını sağlar. Osteoblastlar ayrıca matriks kalsifikasyonu için gerekli alkalen fosfataz (ALP) enzimini de içerirler. ALP kalsiyum ve fosfatın çökmesi için gerekli alkali ortamı sağlar. ALP sadece kemik matriksi üretilirken salgılanır.
•   Osteoblastlar üzerinde D vitamini, IGF-1 ve parathormon (östrojen, testosteron) reseptörleri bulunur.

Osteositler

•   Osteoblasttan oluşur.
•   Osteositler osteoblastlardan farklılaşan olgun kemik hücreleridir. Kan kalsiyumunun normal sınırlar içinde sürdürülmesinde rol oynarlar.

Osteoklastlar

•   Kemik rezorbsiyonunda görev alan çok nükleuslu hücrelerdir. Hawship lakunası adı verilen çukurcuklarda bulunurlar.
•   Osteoklastlar monositlerden gelişir.
•   RANKL ve M-CSF monosit üzerindeki reseptörüne bağlanır ve osteoklasta diferansiye olur.
•   Osteoklast aktivitesini parathormon artırırken, kalsitonin azaltır.

Hiperkalsemide kalsitonin artar, hipokalsemide PTH artar.

•   Kemik dokusunda Volkman ve Haversian kanallarında kan damarları bulunur.
•   Uzunlamasına büyüme epifiz plağıyla, enlemesine büyüme periostla olur.

YAĞ DOKUSU

Sarı Yağ Dokusu

Leptin sentezler.

Kahverengi Yağ Dokusu

•   Bol damar ve mitokondri içerir.
•   Termogenin kahverengi yağ dokusunda bulunan bir proteindir ve H iyonlarının oksidatif fosforilasyona girmeksizin ısı açığa çıkararak vücut ısısını korumalarında rol oynar. Yenidoğanda çok miktarda bulunur. Uncupner’dır (ayırıcı).

DERİ HİSTOLOJİSİ

Epidermis ve dermis denen iki tabakadan oluşur.

EPİDERMİS

Kör Lazımlığı Göremedi Sütü Boşalttı

Stratum Bazale

•   Mitoz en çok bu tabakadadır.
•   Hemidesmozomlarla (büllöz pemfigoidde subepidermal bül oluşur) altındaki bazal laminaya (lamina propria’ya) tutunmuştur.

Melanositler

Melanin (tirozinden sentezlenir) pigmenti sentezleyip uzantıları aracılığıyla keratinositlere aktarırlar. Melanin pigmenti içeren zarla çevrili yapılar melanozom olarak adlandırılırlar.

Merkel Hücreleri

El ayası ve ayak tabanındaki duysal mekanoreseptörlerdir.

Stratum Spinosum

Desmozomların (pemfigus vulgaris ve foliacus’ta intraepidermal bül bulunur) yoğun olduğu tabakadır. Bütün mitozlar stratum bazale ve spinozumun birlikte oluşturduğu Malpighi tabakasında gerçekleşir.

Langerhans Hücreleri

•   Stratum spinosum tabakasında bulunur. Bunlar kemik iliğinden türeyen hücrelerdir, antijenleri T lenfositlerine tanıtırlar. Derinin immünolojik reaksiyonlarında önemli bir role sahiptirler. İçlerinde Birbeck granülleri denilen raket biçiminde inklüzyon cisimleri bulunur.
•   Antijen sunarlar. Fagositoz yapmazlar.

Stratum Granülosum

•   Sitoplazmalarında bol miktarda keratohyalin granüller denilen yoğun bazofilik granüller bulunmaktadır. Sitoplazmasında ayrıca lipid içerikli lameller granüller de bulunur. Bu lipid şeritler yabancı maddelerin penetrasyonu için engel oluşturur.
•   D vitamini sentezi de bu tabakada gerçekleşir.

Stratum Lucidum

Elaidin maddesinden zengin olması nedeniyle şeffaf bir tabakadır. El içi ve ayak tabanında yoğun miktarda bulunur.

Stratum Korneum

Sitoplazmaları keratin denilen, ışığı 2 kez kıran, filamentöz skleroprotein ile doludur.

DERMİS

Dermiste birbirinden ayırt edilemeyen iki tabaka bulunur:

1. Dış papiller tabaka
2. Derin retiküler tabaka (Basınç ve çekmeye dayanıklıdır)

•   Retiküler tabaka daha kalındır (deriye sağlamlığını verir). Düzensiz yoğun bağ dokusundan (başlıca tip I kollajen) oluşur.
•   Deride esas glikozaminoglikan dermatan sülfattır.
•   Derinin efektör sinirleri paravertebral zincirin sempatik ganglionlarının post ganglionik lifleridir. Parasempatik innervasyon yoktur.

Dermiste duyu cisimleri bulunur:

•   Pacini cismi kasta, kıllı ve kılsız deride bulunur. Vibrasyonu ve derin basıncı algılar. En hızlı adapte olan mekanoreseptördür.
•   Meissner cismi (papiller tabakadadır. yüzeyel dokunmayı algılar) kılsız deride bulunur. Özellikle parmak ucunda fazladır.
•   Ruffini cismi (rafineri = sıcak) deride ve eklem kapsülünde bulunur. Derideki gerilmeyi ve eklem rotasyonunu algılar (Ruffini için sıcak reseptörü yazan kaynaklar da vardır).
•   Deride ayrıca termoreseptörler (Krause. Asuman Krause = soğuk insan) ve ağrıyı algılayan nosiseptörler (A delta ve C lifleri. serbest sinir uçları) de bulunur (Krause için soğuk reseptörü yazan kaynaklar da vardır).

KAS DOKUSU

İSKELET KASI

İskelet kası hücreleri çok çekirdekli uzun hücrelerdir.

•   Endomisyum: Tek bir kas lifini çevreler.
•   Perimisyum: Bir grup lifi çevreler.
•   Epimisyum: Dıştan tüm kası çevreler.

Endo-peri-epi

MOTOR ÜNİTE

Motor ünite bir motor nöron ve bu nöronun innerve ettiği kas liflerinden oluşur. Kas hücresinin zarına sarkolemma denir. Sarkolemmanın hücre içine doğru yaptığı transvers invaginasyonlara T (transvers) tübülü denmektedir. Görevleri aksiyon potansiyelinin hücre içine hızla yayılımını sağlamaktır. İskelet kasında T tübülünün her iki yanında sarkoplazmik retikulum sisternaları (sarnıç. Ca depolanır. Ca’yı sıkıştıran protein kalsekestrindir) bulunur. Bu üçlü yapıya triad (iki sisterna + bir T tübülü) adı verilir. Miyofibriller de aktin-miyozin miyofilamanlarından oluşur. Her miyofibril sarkomer denilen ve kasılma yeteneği olan parçalardan meydana gelmektedir.

KAS YAPISINI OLUŞTURAN PROTEİNLER

Kas hücresinde en küçük kasılabilen protein birimine sarkomer (iki Z çizgisi arasındadır) adı verilir.

•   Koyu bant: A bandı (anizotropik. ışığı geçirmiyor)
•   Açık bant: I bandı (izotropik)

•   Boyu kısalanlar: H – I – Z.
•   A bandının ortasında açık boyanan H diski bulunur.

•   İnce filaman: Aktin, troponin T-C-I ve tropomiyozinden oluşur.
•   Kalın filaman miyozin moleküllerinden oluşur.

Aktin

Globüler aktin monomerleri (G-aktin) polimerleşerek F-aktin filamentlerini oluştururlar.

Tropomiyozin

Tropomiyozin aktin üzerindeki miyozinin bağlanacağı F-aktin noktalarını kapatarak kasın gevşek kalmasını sağlayan moleküldür.

Troponin

•   Troponin I: Aktine bağlandığı bölüm.
•   Troponin C: Kalsiyumun bağlandığı bölüm (döner. tropomiyozin de dönünce F-aktin noktaları açılır).
•   Troponin T: Tropomiyozine bağlandığı bölüm.

Miyozin

•   Çift başlı golf sopasına benzer. Baş ve kuyruk kısmı vardır. Gevşek kasta baş-kuyruk açısı 90 derecedir. Baş kısmı kasılma sırasında aktin üzerindeki F-aktin (miyozin başının ATPaz aktivitesini arttırır) noktalarına tutunur. Miyozin başının ATPaz aktivitesi vardır.
•   90-50-45 derece şeklinde kasılır.

Sarkomer Yapısı

•   Aktin ve miyozinden oluşur.
•   A bandı miyozin boyuna denk gelir.
•   H bandı iki aktin arasındadır.
•   M çizgisi H bandının ortasından geçer.
•   I bandı iki miyozin arasındadır.
•   Z çizgisi I bandının ortasındadır.

AHMet İzinde

Titin miyozini Z çizgisine bağlar.

Nebulin

Globuler aktin monomerlerini birbirine bağlayan proteindir.

Alfa Aktinin

Fibriler aktini Z çizgisine bağlar.

Titin

•   Molekül ağırlığı en büyük olandır.
•   Guyton’da miyozini aktine bağladığı yazmaktadır.
•   Kalın filamanları (miyozin) her iki taraftan Z diskine tutturan elastik proteinlerdir.

Desmin

•   Desmin pozitif ise kan kökenli tümördür.
•   Z çizgisini iskelet kası hücre membranına bağlar.

Distrofin

•   Distrofin proteini aktini kas membranına bağlar ve hücre içi stabiliteyi oluşturur.
•   Duchenne müsküler distrofisinde distrofin proteini yoktur.
•   Becker müsküler distrofisinde distrofin eksiktir.

KAS KASILMASI

•   Depolarizasyon Na ile, kasılma Ca ile olur.
•   Akson ucuna uyarı geldiğinde voltaja bağımlı Ca kanallarından hücre içine Ca iyonları girer. Ca iyonu asetilkolin veziküllerinin ekzositozuna neden olur. Asetil kolin nikotinik ACh reseptörüne tutunur. Hücre içine Na iyonları girer. Na iyonu çizgili kasta depolarizasyonu başlatır. Depolarizasyon membranda bulunan dihidropiridin (DHP) reseptörü tarafından algılanır. DHP reseptörü sarkoplazmik retikulumdaki kalsiyum kanalını (ryanodin) açar. Böylece Ca intraselüler sıvıya salınır. Ca iyonları troponin C’ye bağlanır ve troponin molekülünde dönme hareketi oluşur. Troponin T’ye bağlı olan tropomiyozin de aktin üzerindeki yerinden ayrılır ve böylece miyozinin bağlanacağı bölgeler açığa çıkmış olur. Aktin bağlanma bölgeleri miyozin başını fosforiller. Ortamda Mg varlığında miyozin başının ATPaz etkisi ortaya çıkar. İki Z çizgisi birbirine yaklaşır. H ve I bantlarının boyu kısalırken A bandının boyu değişmez.
•   Bu şekilde aktin-miyozin kompleksi yeni bir ATP molekülü miyozin başına bağlanıncaya kadar değişmeden kalır. Buna ATP’nin yumuşatıcı ya da gevşetici etkisi denir.

İyon Kanalları

1. Sızma kanalları (Na, K)
2. Voltaja bağımlı (Na, K, Ca)
3. Ligand kapılı (ACh, GABA)
4. Mekanik (Tüy hücreleri yatar).

•   Voltaja bağımlı Ca kanalı açılır.
•   Ca egzositozla Ach boşaltır. Mg bunu engeller. Botoks sintaksin, sinaptobrevini bloklayarak Ach’in boşalmasını engeller.
•   Ach nikonitik müsküler (Nm) reseptörüne bağlanır.
•   Hücre içine Na girer.
•   Dihidropiridin bunu algılar.
•   Kalsiyum salınır.

Aksiyon potansiyeli T tübülüyle yayılır.

İSKELET KASINDA GEVŞEME

•   ATP miyozini aktinden ayırır. Miyozin başının enerjisini arttırır.
•   Ca’un geri sarkoplazmik retikuluma pompalanmasıyla gevşeme oluşur. Ca’un geri alınmasında 1 ATP harcanır. Eğer gevşeme için gereken ATP olmazsa kas gevşeyemez. Ölen kişide ATP yokluğuna bağlı olarak oluşan bu katılığa rigor mortis (ölüm katılığı. 3. saatte görülür. 18. saatte çözülür) denir. Kalsiyum SR’den salınımında görevli reseptör ryanodindir.

Kas gevşemesi için kalsiyumu SR’ye pompalayan Ca pompasının adı ise SERCA’dır. Malign hipertermide ryanodin reseptörleri doğuştan mutasyonludur. Bu hastalar eğer halotan alırlarsa hipertermi gelişir. Tedavisinde dantrolen kullanılır. Dantrolen çizgili kasta sarkoplazmik retikulumdan Ca boşalmasını engeller. Doğrudan kasa etkili bir kas gevşeticidir.

•   Akson ucu Ca kanalının engellenmesiyle: Eaton-Lambert sendromu.
•   Egzositozu engelleyen: Botoks
•   Ach esterazı inhibe eden: Organofosfat (kasar)
•   Nikotinik Ach kanalının engellenmesiyle: Miyastenia gravis.

EL BOMbası

•   Parvalbümin sitoplazmadaki Ca bağlayan proteindir.
•   Kalp kasında SR’deki Ca giriş-çıkış reseptörü fosfolambandır.

İskelet Kasında Enerji

•   İstirahat hâlindeyken serbest yağ asitleri mitokondride beta okside edilip ATP’ye dönüştürülür. Bu ATP kreatin ile birleştirilir ve kreatin fosfat elde edilir.
•   Egzersiz sırasında acil depo olarak kreatin fosfat kullanılır.
•   Egzersiz devam ederse iskelet kası glikolizi enerji kaynağı olarak kullanır. Glikoliz sonucu laktat oluşur. Laktat dokularda aljeziktir (ağrı vericidir).
•   Ağır-uzun egzersizde oksidatif fosforilasyonla enerji elde edilir. Kan glukozu ve serbest yağ asitleri (maratoncu en çok bunu kullanır) kullanılır.

•   Egzersizde 1. sn’de biten enerji kaynağı: ATP
•   Kısa süreli egzersizde enerji kaynağı: Kreatin fosfat.

DÜZ KAS

Parasempatik sisteme ait reseptörler bulunur. Düz kas kasılmak için ekstraselüler kalsiyuma bağımlıdır.

Düz kasta T tübülleri yoktur. Kaveola denen sarkolemmanın hücre içine yaptığı invaginasyonlar triad’ın görevini görür. Düz kasta troponin de yoktur ve Ca kalmoduline bağlanır. Ca-kalmodulin kompleksi de inaktif durumdaki miyozin hafif zincir kinazı aktive eder. Böylece miyozin ve aktin arasında çapraz bağlar kurulur. Kasılma dens bodylere iletilir. Dens bodyler iskelet kasındaki Z çizgisinin görevini yaparlar.

Düz kasta aktin ve miyozin demetleri birbirine paralel değildir. Bu nedenle kasılma olduğunda düz kas boğum boğum kasılır. Bazı durumlarda bu çapraz bağlar açılmaz, buna letch fenomeni (mandal yapısı-kilitlenmiş köprü) denir. Bu olay düz kas kasılmasında ATP tasarrufu sağlamaktadır.

Düz kasın gevşemesi için miyozinden fosfatın ayrılması gerekir. Bu ayırma işini miyozin fosfataz enzimi yapar.

Düz kaslar ile ilgili olarak diğer genel özellikler ise şunlardır:

•   Düz kaslar östrojen, progesteron gibi hormonlarla da uyarılabilir.
•   Düz kaslarda plastisite özelliği vardır. Lümenli organlardaki düz kaslar lümen içindeki hacim arttığında buna adaptasyon için gevşeyebilirler. Buna plastisite denir. Mesaneye idrar dolması, midenin gıda ile dolması plastisiteye örnektir.
•   Düz kaslar hiperplazi ve hipertrofiye uğrayabilirler.

Miyozin fosfataz miyozinlerden fosfatı koparır. Kas gevşer.

•   L-arjinin --> L-sitrülin + NO
•   NO solübl guanilat siklazı aktifler.
•   Arteriyolleri dilate eder.
•   Sildenafil (viagra) cGMP’nin yıkımını engeller. Gözü bozar (mavi-yeşil ayrımını bozar).

DÜZ KAS TİPLERİ

1. VİSERAL DÜZ KAS (Tek Birimli Düz Kas)

•   Siniri olmadan da çalışır.
•   Uterus gastrointestinal kanal ve üriner sistemdeki düz kaslar visseral tiptedir.
•   Gerilmeye karşı visseral düz kasın cevabı kontraksiyondur. Soğuk da kontraksiyonu artırır.
•   Gevşemesi için spazmolitik (buscopan) verilebilir. Isıtılabilir.

2. MULTİUNİT DÜZ KAS

Bronş ve damarlarda vardır.

KAS YAPILARI VE FONKSİYONLARI

Kas Lifi Tipleri

Ekstrafuzal Lifler

•   Kasın kitlesini oluştururlar.
•   Alfa-motor nöronlar tarafından stimüle edilirler.
•   Kas kasılması için gereken gücü sağlarlar.

İntrafuzal Lifler

•   Kas iğciklerini oluşturmak için bir kılıfla sarılmışlardır.
•   Gama motor nöronlarla uyarılırlar.

•   Kas iğciğinin kasılabilme özelliği vardır.
•   Kas iğciğinden gelen Ia lifi motor nöronla sinaps yapar.

Kaslardaki Duyu Cisimcikleri

Kas İğcikleri (Ia)

Refleks almak için çekiçle kasın tendonuna vurulduğunda kasın boyu uzar. Kasın boyundaki uzamayı kas iğciği algılar ve Ia lifleriyle medulla spinalise götürür. Ia lifleri alfa motor nöronlarla sinaps yapar ve alfa motor nöronu (2. motor nöron) uyarır. Alfa motor nöron da ekstrafuzal kas liflerini uyarır ve kas kasılır. Bu reflekse derin tendon refleksi (DTR) denir (örnek: patella refleksi). Derin tendon refleksine gerilme refleksi de denir.

Kas Tonucu Artınca:

•   Kas iğciği daha çok uyarılır.
•   Ia’dan daha çok sinyal gider.
•   Alfa motor nörona daha çok uyarı gider.

Golgi Tendon Organları (Ib)

•   Tendonların kasa yapışma yerinde bulunur.
•   Kastaki gerimi algılarlar. Kas kasıldığında tendon gerimi artar. Golgi tendon organı bu gerimi algılar. Gerim bilgisini Ib sinir lifi ile medulla spinalise götürür. Ib lifi omurilikte glisinerjik ara nöronla sinaps yapar. Bu glisinerjik lif ise alfa motor nöronu (2. motor nöron) inhibe eder. Böylece kas kasılması sonlandırılır. Golgi tendon organının görev yaptığı bu reflekse ters gerilme refleksi adı verilir. Aşırı kasılan bir kasın tendonundaki kopmayı engelleyen reflekstir.

GOLGİ TENDON ORGANI

•   Afferenti Ib tipi liflerdir.
•   Kastaki gerimi algılarlar.
•   İnhibitör etkilidirler.
•   Tersine gerilme refleksinde görevli duyu cisimcikleridir.

KAS İĞCİKLERİ

•   İntrafuzal liflerdir.
•   Afferenti Ia tipi liflerdir.
•   Kasın boyundaki değişiklikleri algılarlar.
•   Gama efferent deşarjı ile kontrol edilirler.
•   Kas tonusunu arttırırlar.

Gama-Motor Nöronların Fonksiyonları

•   İntrafuzal kas liflerini inerve ederler.
•   Kas iğciğinin sensitivitesini ayarlar.
•   Gama deşarjı artarsa kas iğciğinin boyu kısalır. Kas iğciğinin boyu kısalınca daha hassas hâle gelir. Böylece kas iğciği kasın boyundaki küçük bir miktar uzamayı bile algılar. Bu nedenle refleksler daha kolay alınır.
•   Gama deşarjı üzerinde korteksten gelen sürekli inhibisyon vardır. Medulla spinalis kesilerinde bu inhibisyon ortadan kalkar. Bu nedenle kasa giden gama deşarjı artar. Sonuçta tendon refleksleri artmış olarak alınır.

•   Gamaların kendi hızı 30’dur. Korteks 10’a düşürür.
•   Dekortikasyon rijiditesinde DTR artar.
•   Deserebrasyon rijiditesi vestibüler çekirdekle ilgilidir.

Renshaw İnhibisyonu

Omurilikteki motor nöronlar akson kollateralleri ile Renshaw hücreleri denen inhibitör ara nöronları uyarırlar. Renshaw ara nöronu da uyarıyı gönderen motor nöronu ve diğer çevre nöronları inhibe eder. Böylece ön boynuz motor nöronları kendi aktivitelerini frenlerler.

Geri Çekme Refleksi

•   Deride ağrılı (serbest sinir sonlanmalarıyla algılanır) uyaranlara karşı oluşan multisinaptik reflekstir.
•   Fleksör kaslar kasılırken ekstensör kaslar inhibe olur. Böylece organ zarar verici etkenlerden uzaklaştırılır.
•   Resiprokal inervasyon söz konusudur.

Çapraz Ekstensör Refleks

Bir ekstremitede ağrılı uyarana bağlı olarak geri çekme refleksi oluşurken diğer ekstremitede çapraz ekstensör refleks oluşur. Yani ağrılı tarafta fleksiyon olurken diğer tarafta ekstansiyon oluşur.

İSKELET KASININ MEKANİK ÖZELLİKLERİ

Denervasyon Hipersensitivitesi

İkinci motor nöron hasarlarında kasa giden asetilkolin miktarı azalır. Azalan asetilkolini daha iyi bağlayabilmek için iskelet kasında bulunan nikotinik reseptör sayısı artar. Bu olaya up-regülasyon denir. Artan reseptörler küçük miktardaki asetilkolini bile bağlayabilirler. Bu durumda kasta titremeler oluşur. Bu titremelere fasikülasyon adı verilir. Bu olaya denervasyon (sinirsizleştirme) hipersensitivitesi denir.

SUMASYON – TETANİ – MERDİVEN OLAYI

Spasyal Sumasyon

İskelet kasına verilen uyaran şiddeti artırıldığında kasılmaya katılan motor ünite sayısı artar. Bu olaya spasyal sumasyon denir.

Temporal Sumasyon

•   Peş peşe uyarılır.
•   İskelet kasına tek bir uyarı verildiğinde iskelet kası kasılıp gevşer. Bu kasılıp gevşemeye sarsı adı verilir. Kasılıp gevşeme için gereken süreye ise sarsı süresi denir. Bu süre kastan kasa değişmek üzere 30-50 msn kadardır. Aksiyon potansiyeli 2-5 msn sürdüğü için iskelet kası bu aralıkla uyarılabilir. Böyle bir uyarım yapılırsa kasılmalar üst üste biner ve zaman içinde birikirler. Bu olaya temporal sumasyon adı verilir.

Sarsı süresi 30 msn ise kas 20 msn ile uyarılırsa merdiven olayı, 8 msn ile uyarılırsa tetanus olur.

Tetani

Eğer iskelet kasına verilen uyaranın frekansı artırılır ve iki uyarı arasındaki süre sarsı süresinin 1/3’ünden daha kısa veya eşit olursa kasılmalar birleşir ve motor ünitenin olası maksimum kasılması sağlanmış olur. Buna tetanus adı verilir.

Merdiven Olayı

•   Bir kasa kası tetanize etmeyecek frekansta uyarı verilirse her bir kas sarsısında oluşturulan gerim giderek artar. Birçok kasılmadan sonra uyarı başına tekdüze bir gerim oluşur. Buna merdiven (Treppe) olayı denmektedir. Başka bir deyişle iki uyarı arasındaki süre sarsı süresinin 1/3’ünden daha uzundur.
•   Merdiven olayından sorumlu mekanizma her gevşeme sırasında kalsiyum iyonlarının tamamının sarkoplazmik retikuluma geri döndürülememesidir. Sonuç olarak troponin C’ye bağlı kalsiyum artacağı için kasılmaya dahil olan aktin miyozin sayısı da artar.

KASILMA TİPLERİ

•   İzotonik kasılma: Kas kasılınca boyu kısalıp geliştirdiği kuvvet sabit kalıyorsa bu izotonik kontraksiyondur.
•   İzometrik kasılma: Kas kasılınca boyu değişmiyor, ancak oluşan kuvvet değişiyorsa bu izometrik kontraksiyondur. Duvarın itilmesi bu tip kasılmayla oluşur.
•   Oksotonik kasılma: Kasın hem geliştirdiği kuvvetin hem de boyunun değişmesidir.

ELEKTROFİZYOLOJİ

İSTİRAHAT MEMBRAN POTANSİYELİ

•   Bir hücrenin sitoplazmasına ve hücre dışına elektrodlar koyulup voltmetreye bağlanırsa voltmetre -70 mV gibi negatif bir değer gösterir. Bu değere istirahat membran potansiyeli adı verilir. Bu negatif yükten (-70 mV) sorumlu protein üç sodyumu hücre dışına atarken iki potasyumu hücre içine alan Na-K ATPaz pompasıdır.
•   Hücre membranı en çok potasyumu sızdırdığı için İMP oluşumunda en önemli iyon potasyumdur.
•   Hipopotasemide hiperpolarizasyon olduğu için hücre zor uyarılır.
•   Hiperpotasemide (hiperkalemide) başlangıçta uyarılabilirlik artıyor. Eşik değeri geçerse aksiyon potansiyeli oluşur. Yüksek dozda istirahat membran potansiyeline dönemediğinden zor uyarılır.

SİNAPTİK POTANSİYELLER

•   Tipine bağlı olarak nörotransmitter madde postsinaptik membranda depolarizasyona (eksitasyon) ya da hiperpolarizasyona (inhibisyon) yol açar.
•   Asetil kolin, substans P ve glutamat eksitatör transmitterlere örnektir. Nöron -70 mV istirahat durumundan -65 mV gibi daha az negatif değerlere gelmesine eksitatör postsinaptik potansiyel (EPSP) denir. EPSP’ler birikerek uyarılabilir hücreyi eşik değere getirirler (-55 mV). Eşik değerde voltaja bağımlı sodyum kanalları açılarak hücre depolarize olur (uyarılır). Nörona verilen uyaranın frekansı artırılırsa postsinaptik EPSP’ler zaman içinde birikirler. Buna temporal sumasyon adı verilir.
•   İPSP: İnhibitör postsinaptik potansiyel.
•   Bir nöron üzerine birkaç nörondan uyarı geliyorsa aynı anda nörona ulaşan EPSP’ler birikime uğrarlar. Buna spasyal sumasyon denir.

Negatif feedback vücudu korur.

AKSİYON POTANSİYELİ

•   Aksiyon potansiyelini başlatan iyon: Na
•   Sinoatriyal nod, atriyoventriküler nodda aksiyon potansiyelini başlatan iyon: Ca
•   Kas kasılmasını sağlayan iyon: Ca

Uyarılabilen hücrelerin eşik potansiyelini aşarak pozitif bir değere gelip çok kısa bir süre içinde tekrar negatif değere dönmesidir. Nöron membranında bulunan voltaja bağımlı sodyum kanalları hücre istirahat (-70 mV) hâlindeyken kapalıdır. Nörona elektrik verilip membran potansiyeli eşik değere (-55 mV) getirilirse bu kanallar açılır ve hücre içine Na iyonları girerek hücre depolarize olur, yani uyarılır. Bu nedenle İMP eşik değere ne kadar yakınsa nöron o kadar kolay uyarılabilir.

Aksiyon potansiyeli (depolarizasyon ve repolarizasyon) sinir hücresinde yaklaşık 1 msn kadar sürer. Bu süre boyunca nöronun tekrar uyarılması mümkün değildir. Bu döneme absolu refrakter periyod (mutlak duyarsız dönem) denir. Bu dönemi takip eden kısa bir süre rölatif refraktör (kısmi duyarsız dönem) adını alır. Bu dönemde şiddetli bir stimulus yeni bir aksiyon potansiyeli oluşturabilir.

LH piki, koagülasyon kaskadı, oksitosin, Na faydalı pozitif feedbacke örneklerdir.

Aksiyon potansiyelinin 4 fazı vardır:

1. Depolarizasyon: Hücre içine hızla Na iyonu girmesiyle oluşur. Tetradotoksin (suşide bulunur) ve saksitoksin voltaja bağımlı sodyum kanalını bloke ederler.
2. Repolarizasyon: Hücre depolarize olunca bu voltaj değerinde voltaja bağımlı K kanalları açılır ve hücre dışına K akışı olur. Tetraetil amonyum voltaja bağımlı K kanallarını bloklar.
3. Hiperpolarizasyon
4. İstirahat

•   Kanal jetokain tarafından bloklanırsa aksiyon potansiyeli oluşmaz.
•   Depolarizasyondan Na, repolarizasyon ve hiperpolarizasyondan K sorumludur.
•   +35 mV aşma değeridir (overshoot). Na kanalları kapanır, K kanalları açılır.
•   Hiperpolarizasyon fazında kanallar yavaş kapandığı için K yavaş çıkar.

Hep ya da Hiç İlkesi

Aksiyon potansiyelinin oluşumu hep ya da hiç ilkesine uyar. Voltaja bağımlı Na kanallarını açabilen bir uyarı aksiyon potansiyeli oluştururken hücreyi eşik değere getiremeyen, yani voltaja bağımlı Na kanallarını açamayan uyarılar aksiyon potansiyeli oluşturmazlar. Yani aksiyon potansiyeli ya oluşmaz ya da oluşursa hep aynı süre ve amplitüdde oluşur. İşte buna hep ya da hiç ilkesi denir.

Yüzeyel dokunma Meissner tarafından, sıkarak dokunma Pacini tarafından algılanır.

Oluşan aksiyon potansiyelinin süresi ve amplitüdü (genliği) sabittir. Uyaran şiddeti artsa da aksiyon potansiyelinin süresi ve amplitüdü değişmez. Uyaranın şiddeti artarsa sinir hücresinin oluşturduğu aksiyon potansiyeli frekansı artar.

Uyaran şiddeti artarsa:

•   Reseptör potansiyelinin (jeneratör potansiyeli) amplitüdü artar.
•   Sinirde oluşan aksiyon potansiyelinin şiddeti ve süresi değişmez, frekansı artar.
•   Sinirden salınan transmitter miktarı artar.

MİYELİNLİ VE MİYELİNSİZ LİFLERDE İLETİ HIZI

Miyelinsiz Liflerde

•   Yavaştır.
•   İletim hızı akson çapının karekökü ile doğru orantılıdır. Yani akson çapı ne kadar fazla ise aksiyon potansiyeli o kadar hızlı iletilir.

Miyelinli Liflerde

•   Hızlıdır.
•   Oligodendrosit santral sinir sisteminde miyelin yapar.
•   Periferik sinir sisteminde miyelini Schwann hücreleri yapar. Miyelin sfingomiyelin denen yalıtkan lipid içerikli bir maddedir.
•   İki Schwann hücresi arası çıplak akson parçasına Ranvier boğumu adı verilir. Na iyonu Ranvier boğumlarından akson sitoplazmasına geçer. Bu nedenle aksiyon potansiyeli Ranvier boğumlarında atlamalı olarak ilerler. Buna saltolu (saltatorik, sıçrayıcı) ileti denir.
•   Miyelin kılıfların oluşması sırasında arada sıkışıp kalmış Schwann hücre sitoplazma bölümlerine Schmidt-Lantermann yarıkları denir.
•   Miyelin kılıf en çok yağ içeren membrandır.

UZANTILARINA GÖRE NÖRONLAR 3 GRUBA AYRILIR:

•   Psödounipolar nöronlar
•   Bipolar nöronlar: Retinada, olfaktor mukozada (bölünebilen tek nöron), vestibuler koklear gangliyonda bulunurlar.
•   Multipolar nöronlar: Vücutta en fazla bulunan böron tipidir. Motor nöronlar multipolar nöronlardır. Merkezi sinir sistemi ve medulla spinalis ön boynuz nöronları bu tiptir.

KALSİYUM VE MAGNEZYUM İYONLARININ UYARILABİLİRLİĞE ETKİLERİ

•   Kalsiyum ve magnezyum iyonlarının fazlalığı uyarılmayı zorlaştırır.
•   Ca ve Mg iyonları artı yüklü oldukları için negatif yüklü membran proteinlerine bağlanırlar. Voltaj bağımlı Na kanalları da protein oldukları için bu bağlanmadan etkilenirler.
•   Hiperkalsemi ve hipermagnezemide daha fazla Ca ve Mg voltaja bağımlı Na kanallarının dış yüzüne bağlanınca Ca ve Mg iyonları Na iyonlarını iterler (Na iyonu da artı yüklü olduğu için). Böylece Na iyonlarının hücre içine girişi zorlaşır ve uyarılma da zorlaşmış olur.
•   Hipokalsemi ve hipomagnezemide ise Na girişi kolaylaşacağı için uyarılma kolaylaşır. Bu nedenle hipokalsemide karpopedal spazm (ebe eli), tetani, konvülziyon, Chvostek, Trousseau, balerin ayağı oluşabilir.
•   Ca ile Mg aynı etkilidir ve K ile ters etkilidirler.
•   Hipopotasemide hücre zor uyarılır. Bağırsak motilitesi azalır.

•   Bipolar nöron: Tek akson hücre gövdesinin herhangi bir kısmından çıkar. Bipolar nöronlar duyu yapılarında retina, olfaktör epitel ve vestibuler ve işitsel sistemlerde yer alır.
•   Psödounipolar nöron: Tek akson gövdeden kısa mesafe sonra bölünür. Bu hücreler kranial ve spinal sinirlerin duysal gangliyonlarında bulunur.
•   Multipolar nöron: Hücre gövdesinden çok sayıda dendrit ve tek akson çıkar. Örneğin serebral korteksin piramidal hücreleri ve serebellar korteksin Purkinje hücreleri.

Motor nöronlar ön kökten çıkar.

SİNİR LİFİ TİPLERİ

•   En kalın A, en ince C’dir.
•   En hızlı A, en yavaş C’dir.
•   Hepsi miyelinli, C hariç.

•   A alfa: Motor lif, ekstrafüzal, en kalın, miyelinli, en hızlı.
•   A beta: Basınç, sıcaklık, temas.
•   A gama: Kas iğciği, intrafüzal.
•   A delta: Lokal hızlı ağrı.
•   Beta: Otonom sinir lifi.
•   C: Yavaş künt ağrı, miyelinsiz, en ince, en yavaş.

Lokal anestezik A delta, D ve C’ye etkir.

SİNİR LİFİ TİPLERİ VE FONKSİYONLARI
Sinir Tipi   Çap   İleti Hızı   Fonksiyon
A         
•   Alfa   20 mikrometre   120 m/sn   İskelet kasına motor invervasyon sağlar. Ekstrafüzal liflerdir.
o   Grup Ia         Kas iğciğinden bilgi alır. Afferenttir.
o   Grup Ib         Golgi tendon organından bilgi alır. Afferenttir.
•   Beta         
•   Gama         Kas iğciğine motor inervasyon sağlar.
•   Delta         Hızlı ağrı
B   3 mikrometre   15 m/sn   Preganglionik otonom sinir lifleri
C (lokal anesteziye en duyarlı olandır)   1 mikrometre   2 m/sn   Yavaş ağrı ve postganglionik otonom sinir lifleri
D         

Hızlı ağrı A delta, yavaş ağrı C ile iletilir.

OTONOM SİNİR SİSTEMİ

Otonom sinir sistemi hipotalamusta yerleşmiş çekirdekler tarafından kontrol edilir. İrade dışı çalışan bir sistemdir.

ANATOMİSİ

Sempatik Sinir Sistemi

•   Sempatoadrenaldir.
•   T1-L3 arasında birinci sıra nöronları bulunur. Bu nöronlar omurilikte torakolumbar kolonu oluştururlar.
•   Sempatik gangliyonlar aortun çevresinde paraaortik bölgede bulunurlar. En büyük sempatik gangliyon aort bifurkasyonunda bulunan Zucker-Kandel gangliyonudur.

Parasempatik Sinir Sistemi

•   Lifler hem kranial hem de sakral bölgeden çıkar. Bu nedenle kraniosakral sistem de denir.
•   III, VII, IX ve X. kafa sinirleri kranial parasempatik sinirlerdir. Sakral 2, 3 ve 4. sinirlerle çıkan parasempatik lifler n. pudentus’u oluştururlar.

•   Sempatik postgangliyonik nörondan norepinefrin (NE) salınır.
•   Preganglionik nöronlardan Ach salınır.
•   Ekrin ter bezlerinin uyarılması sempatik, transmitteri parasempatiktir (Ach).
•   Parasempatik pre ve postganglionik nöronlardan Ach salınır.

NÖROTRANSMİTTER SALINIMI

•   Sempatik sistemin mediyatörü genel olarak noradrenalindir (NA). İstisnası sempatik preganglionik nöron ve adrenal medulladır (Ach). Parasempatik sistemden ise asetilkolin salınır.
•   Transmitterlerin depolandığı veziküllerin sinaptik aralığa boşalmasında esas rol oynayan Ca iyonudur.
•   Magnezyum kalsiyumla yarıştığı için nörotransmitter salınımını azaltır.
•   Botox sintaksin ve sinaptobrevini bloke ederek etki gösterir.

LAMBERT EATON SENDROMU

Akson ucundaki voltaja bağımlı Ca kanallarına karşı antikor gelişmiştir.

PARASEMPATİK SİSTEM (KOLİNERJİK SİSTEM)

Asetilkolinin Etkileri

Damarlar

•   Çizgili kasa (muskarinik reseptör de var) ve erektil organlara giden damarlar haricinde vasküler sisteme parasempatik lif ulaşmaz.
•   Parasempatik uyarı arter ve venlerde muskarinik reseptörler üzerinden Ca düzeyini artırır.
•   Artan kalsiyuma bağımlı olarak endotelden nitrik oksit (NO, eski adı EDRF) salınarak vazodilatasyon oluşur.

Ejakülasyon sempatiktir.

Kardiyovasküler Sistem

•   SA ve AV düğümlerde baskın olan sistem parasempatik sistemdir.
•   Parasempatik uyarı (-) kronotrop ve (-) inotrop etki oluşturur.
•   Ventriküllerde parasempatik lif yoktur.
•   Otonom lifler kesilirse kalp 100/dk hızında çalışır.

Solunum Sistemi

•   Bronkokonstrüksiyon oluşturur.
•   Antikolinerjik inhaler ilaçlar bu nedenle astım tedavisinde kullanılır.
•   İpratropium ve oksiatropiumdur bunlara örnektir.

Gastrointestinal Sistem

Tonus ve peristaltizmi artırır. Sfinkterlerde dilatasyon yapar.

Dış Salgı Bezleri

•   Tüm dış salgıları artırır.
•   Midenin asit, pepsin ve mukus salgısını artırır.
•   Hipersalivasyona yol açar.
•   Ter bezlerine sempatik lif gitmesine rağmen postsinaptik uçtan ter bezine uyarının aktarımı asetilkolin ile olmaktadır.

Sempatik sistemde tükürük salgısı azalır ve koyulaşır.

Göz

•   İrisin sirküler kaslarını kasarak miyozis oluşturur.
•   Göz içi basıncı azaltır. Siliyet kası kasıp akomodasyon oluşturur.

Sempatik sistem midriyazis yapar.

Mesane

Detrusör kası kasıp ve sfinkterin tonusunu düşürerek miksiyon yaptırır.

Defekasyonda gevşeyen internal anal sfinkter parasempatik liflerle, eksternal anal sfinkter n. pudendus ile uyarılır.

•   Asetil KoA + kolin --> Ach
•   Ach (asetilkolin esteraz) --> kolin + asetat

Asetilkolin

Kolin asetil transferaz enzimi tarafından kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir. Asetil kaynağı mitokondrilerde sentezlenen asetilkoenzim A’dır. Kolin kaynağı ise sinaptik aralıkta yıkılan asetilkolinden oluşan kolindir. Kolinin presinaptik aralığa geri alınım basamağı sentezde hız kısıtlayıcı basamaktır.

•   Sonuçta asetil koenzim A ve kolinden kolin asetil transferaz enzimi tarafından Ach oluşturulur.
•   Hemikolinyum kolin geri alınımını azaltır. Bu nedenle asetil kolin sentezini inhibe eder.

Kolinerjik sistemin 2 reseptörü vardır:

Nikotinik Reseptörler

•   Çizgili kas tipi (Nm): D-tübokürarin gibi çizgili kas blokerleri ve bir yılan zehiri olan bungarotoksin gibi maddelerle selektif olarak bloke edilir. Myastenia gravis’te çizgili kas tipi nikotinik reseptörlere karşı antikor gelişir.
•   Nöron tipi (Nn): Heksametonyum, trimetofan kamsilat gibi gangliyon blokerleri ile bloklanırlar.

Muskarinik Reseptörler

•   G proteinine bağlı reseptörler membranı yedi kez kat ederler. Bu reseptörlere serpantine reseptörü denir.
•   M1 reseptörü: Beyinde öğrenme ve bellek ile ilgili olaylarda önemli rol oynar.

Eliminasyon

•   Sinaptik aralığa salınan Ach’nin inaktivasyonundan primer olarak sinaptik aralıkta bulunan asetil kolin esteraz enzimi sorumludur.
•   Bu enzim asetil kolini kolin ve asetata ayırır.

SEMPATİK SİSTEM (ADRENERJİK SİSTEM)

Sempatik Sistem Reseptörlerinin İkinci Habercileri

•   Alfa 1 --> Gq --> fosfolipaz C aktivasyonu --> IP3 (hücre içi Ca artışı) + DAG
•   Alfa 2 --> Gi --> adenilat siklaz inhibisyonu --> cAMP azalır.
•   Beta --> Gs --> adenilat siklaz aktivasyonu --> cAMP artar.

SEMPATİK SİSTEM VE RESEPTÖRLERİ
   Doku   Etki
Alfa 1   •   Deri ve splanik damar
•   İskelet kası damarı
•   Gözde radyal kas
•   Erkek genital
•   Ter bezleri (stres)   •   Kontraksiyon
•   Kontraksiyon
•   Kontraksiyon (midriyazis)
•   Ejakülasyon
•   Terleme
Alfa 2   •   Gastrointestinal düz kas   •   Gevşeme
Beta 1   •   Kalp   •   Pozitif inotrop ve kronotrop
Beta 2   •   Damar ve düz kaslar
•   Karaciğer
•   Bronşlar   •   Gevşeme
•   Glukojenoliz-glikoneogenez
•   Dilatasyon
Beta 4   •   Miyokard   •   Pozitif inotrop ve kronotrop

Karaciğerde glikozun salınımını arttırır, GİS’te peristaltizmi azaltır.

Katekolaminler

Tirozin aminoasidinden sentezlenirler. Tirozin tirozin hidroksilaz enziminin etkisiyle 3-4 dihidroksi fenilalanine (DOPA), DOPA DOPA dekarboksilazın etkisiyle dopamine, dopamin ise dopamin beta hidroksilazın etkisiyle norepinefrine dönüşür. Norepinefrin ise feniletanolamin N metil transferazın etkisiyle epinefrine dönüşür.

Katekolaminlerin sentezinde tirozin hidroksilaz enziminin katalizlediği reaksiyon hız sınırlayıcı basamaktır.

Tiroit hormonları beta reseptör sayısını arttırarak taşikardi yapar.

Eliminasyon

•   MAO (mono amino oksidaz): Sitoplazmada vezikül dışında noradrenalini parçalayan enzimdir.
•   COMT (katekol O metil transferaz): Katekolaminleri nöron dışında parçalayan enzimdir.
•   Katekolaminlerin en fazla oluşan metaboliti vanilmandelik asittir (VMA).

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ

SİNİR LİFLERİ

1. Miyelinli lifler
2. Miyelinsiz lifler

MİYELİNLİ LİFLER

Akson perikaryondan (somadan) çıkıp kısa bir süre çıplak seyrettikten sonra nöron tipine ve bölgesine göre farklı kılıflarla sarılır.

•   Endonöryum: Tek bir sinir lifini çevreler.
•   Perinöryum: Bir grup lifi çevreler.
•   Epinöryum: Dıştan tüm siniri çevreler.

•   Periferik sinir sisteminde miyelin kılıfı yapan hücre Schwann hücresidir.
•   Santral sinir sisteminde miyelin kılıfı yapan hücre oligodendrosittir.

NÖROGLİA HÜCRELERİ

Glial hücreler nöronların aksine mitozla çoğabilirler.

Nöroglia Hücreleri

1. Astrositler
2. Oligodendroglialar
3. Mikroglialar
4. Ependim hücreleri

ASTROSİTLER

Glial hücrelerin en büyüğüdür.

Astrositler genişlemiş pedikülleri (vasküler son ayakları) ile tüm kan damarlarını çevreler ve kan-beyin bariyerinin yapısına katılırlar. SSS’deki hasardan sonra hasar yerinde astrositler prolifere olurlar ve skar dokusu oluştururlar (gliozis). Astrositler ve oligodendrogliyalar birlikte makroglia olarak adlandırılır.

•   BOS’ta Mg ve kreatinin kana göre yüksektir.
•   BOS’ta Na, Cl, HCO3, osmolarite kanla eşittir.
•   Geri kalanlar BOS’ta kana göre düşüktür.

OLİGODENDROGLİALAR

SSS’DE miyelin yapımından sorumludurlar. Schwann hücrelerinden farklı olarak birden fazla aksonun miyelinizasyonuna katılabilirler.

MİKROGLİALAR

En küçük glial hücrelerdir. Beyin makrofajları olarak da bilinirler.

EPENDİM HÜCRELERİ

SSS’deki iç boşlukları döşeyen bu prizmatik epitel hücreleri de nöroglialar içinde değerlendirilir. Ventrikülleri ve spinal kordu döşerler. Modifiye ependimal hücreler ve bunlarla ilişkili kapillerler birlikte boşluğa sarkarak koroid pleksusları oluştururlar.

Üçüncü ventriküldeki özelleşmiş ependim hücrelerine tanisit denir. Bu hücreler çevresindeki hücrelere zonula okludensler ile bağlanmışlardır. Diğer ependimal hücreler arasındaki bağlantı tipi ise desmosomdur.

SİNİR DOKUSUNUN DEJENERASYONU VE REJENERASYONU

Nöronlar bölünmezler ve dejenerasyonları kalıcı kayıp gösterir. Periferik sinir lifleri eğer perikaryonları hasarlanmamışsa rejenere olabilir. Hasar perikaryonda ise rejenerasyon olmaz.

Periferik sinir aksonları kesildiğinde kopan segment dejenerasyona uğrar, buna Wallerian dejenerasyonu adı verilir.

Aksonal hasarda perikaryonda:

•   İlk değişiklik kromatolizistir (Nissl cisimleri bozulur).
•   Sonra perikaryon şişer ve nükleus ortadan perifere kayar.

Wallerian dejenerasyondan sonraki rejenerasyon Schwann hücrelerinin profilerasyonuna bağlıdır. Wallerian rejenerasyonda aksonal tomurcuğun ilerleyebilmesi için Schwann hücrelerinin tomurcuğun içinden geçecek şekilde prolifere olup rehberlik yapması lazımdır.

Periferik Sinirlerde Rejenerasyon için Gerekli 2 Koşul

1. Hasarlanma perikaryonda olmayacak.
2. Ortamda mutlaka Schwann hücresi bulunacak.

NOGO FAKTÖR

Merkezi sinir sisteminde bulunan nöronların aksonları dejenere olduğunda aksonların tekrar rejenere olması mümkün değildir. Bunun sebebi glial hücrelerden salınan ve aksonun uzamasını inhibe eden, nogo olarak adlandırılan maddedir.

Deneysel olarak periferik sinirin kılıfı beyne nakledilirse Schwann hücresinde bu faktör olmadığı için hasarlı beyin aksonu uzayabilir.

Bunun için anti-nogo antikorları üretilmiştir (IN-1). Belki de gelecekte bu antikorlarla medulla spinalis hasarları tamir edilebilecektir.

Akson tepeciği triger bölgesidir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

NÖROTRANSMİTTERLER

SSS’deki nöromediyatörler kimyasal yapılarına göre sınıflandırılırlar:

NÖROTRANSMİTTERLER
Amin yapılı nörotransmitterler   •   Dopamin
•   Serotonin
•   Histamin
•   Noradrenalin/adrenalin
•   Ach
Aminoasit yapılı nörotransmitterler   •   GABA
•   Glutamat
•   Glisin
•   Aspartat

NORADRENALİN

•   Tirozinden sentezlenir.
•   SSS’de noradrenerjik nöronların büyük kısmı 4. ventrikül tabanında yer alan locus ceruleus’ta bulunurlar. Alfa ve beta reseptörlerün her ikisi de SSS’de bulunur. Her ikisinin en yoğun bulunduğu yer hipotalamustur.

SSS’de noradrenerjik sistemin aktivasyonu dikkat kesilme, korku ve alarm durumu ile kendini belli eden panik reaksiyonuna yol açar. Ayrıca anksiyete ve tremor oluşturur. Buna karşılık bu sistemin etkinliğinin azalması depresyon gelişiminde rol oynamaktadır.

Katekolaminler (vezikülde ATP ve kromogranin A ile birlikte depolanırlar) GnRH ve ACTH salınımını artırır.

DOPAMİN

Dopaminerjik nöronların çıkış kaynağı mezensefalonda substansia nigradır. Ayrıca hipotalamustan salınır ve prolaktin sekresyonunu inhibe eder.

Tirozin aminoasidinden yapılır. MAO ve COMT enzimleri ile metabolize edilir. Yıkılım ürünü homovanilik asittir (HVA).

SEROTONİN

•   Melatonini oluşturur.
•   Beyin sapında (4. ventrikül tabanındaki raphe nukleusu), trombositlerde, gastrointestinal kanalın miyenterik pleksusu ve enterokromaffin hücrelerde yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Triptofandan oluşur. Metaboliti 5-hidroksi indol asetik asittir (5 HIAA). Pineal bezde melatonine çevrilir.
•   Triptofan – serotonin – melatonin (T – S – M).

•   Serotonin non-REM uykusundan sorumlu nörotransmitterdir. Beslenme davranışının düzenlenmesinde rol oynar (iştahı azaltır).
•   REM’den norepinefrin sorumludur.
•   Serotonin azlığında depresyon, anksiyete oluşmaktadır.

Serotonin Reseptörleri

•   5-HT1A: Anksiyolitik etki gösterir.
•   5-HT1D: Migren patogenezinde rol oynar.

HİSTAMİN

•   Kapiller geçirgenliği artırır.
•   Histidinden oluşur. MAO ve DAO (diamino oksidaz) tarafından imidazol asetik asit ve metilimidazol asetik aside yıkılır.

GABA

•   İnhibitör nörotransmitterdir. Glutamat dekarboksilaz ile glutamattan sentezlenir. Reseptörü Cl iletimini artırır.
•   Fren (GABA) gazdan (glutamat) sentezlenir.

GLUTAMAT

Beyinde en yaygın bulunan eksitatör nörotransmitterdir.

Reseptörleri

1. Metabotropik tipte olanlar
2. İyonotropik tipte olanlar ligand kapılı iyon kanalları NMDA, AMPA (quisqualat) ve Kainat reseptörleridir.

NMDA RESEPTÖRÜ

1. Lokalize hızlı ağrının nörotransmitteridir.
2. Serebral iskemi yapabilir.
3. Kalıcı ve yakın hafızadan sorumludur.

Na-K-Ca kanal tipi reseptördür. Serebral iskemi sırasında aşırı glutamat salınımı ve NMDA aktivasyonu olmaktadır. Bu reseptörlerin aktivasyonu ile nöron içine aşırı Ca girer ve böylece iskemiye bağlı nekroz gelişir (glutamat eksitotoksisitesi). Uzun süreli potansiyalizasyon (LTP) uzun süreli bellek ve öğrenme mekanizmalarından sorumludur.

AMPA-K VE KAİNAT RESEPTÖRLERİ

Na ve K için iyon kanalıdırlar.

GLİSİN

Primer olarak spinal kord ve beyin sapında bulunan inhibitör nörotransmitterdir. Hücreye klor kanalları üzerinden Cl girişini artırır. Strikinin bu kanalı kapatan zehirdir. Strikinin verilen deney hayvanlarında medulla spinalis düzeyinde inhibisyon ortadan kalktığı için çırpınma ve aşırı kas etkinliği oluşur. Glisin beyinde NMDA reseptörünün bir parçasını oluşturması nedeniyle eksitatör nörotransmitter özelliği taşır.

P MADDESİ VE DİĞER TAKİNİNLER

1. Yavaş ve künt ağrının nörotransmitteridir.
2. GİS motilitesini arttırır.
3. Vazodilatasyon yapar.
3. Akson refleksinden sorumludur.

Yavaş ağrı yolaklarındaki ilk sinapsın mediatörüdür.

OPİOİD PEPTİDLER

OPİAT RESEPTÖRLERİ
Mü   Morfin, enkefalin, endorfin (mutluluk hormonu)   Analjezi, sedasyon, öfori
Delta      
Kappa      
Sigma      
Epsilon      

PÜRİN VE PİRİMİDİNLER

Adenozin: Genel bir SSS depresanı olarak etki gösterir. Çay ile kahvedeki teofilin ve kafein etkilerini adenozin reseptörlerini bloke ederek gösterirler.

KANABİNOİDLER

Beyinde esrar ve marihuananın psikoaktif maddesi olan delta-9 tetrahidro kanabinolü bağlayan reseptörler bulunur. Anandamid iştah artırıcıdır.

Kanabinoidler düşük dozda öfori, ağrı azalması, konuşkanlık, kısa süreli bellekte kötüleşme yaparlar.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİNİN BÖLÜMLERİ VE FONKSİYONLARI

OMURİLİK

•   Yapısında afferent nöronlar, gama motor nöron aksonları, motor nöronlar ve ara nöronlar bulunur.
•   Bir motor nöron uyarıldığında bu motor nöronun inerve ettiği tüm kas lifleri, yani motor ünite faaliyete başlar.

Brown-Sequard Sendromu

Omuriliğin enine yarı kesisidir. Lezyonun olduğu tarafta vibrasyon ve pozisyon duyusu kaybolur, hiperrefleksi meydana gelir. Karşı tarafta ise ağrı ve ısı duyusu kaybolur.

•   Basit, tek eklemle ilgili hareketler: Primer motor alan (4)
•   Primer motor alan nerede: Gyrus presentralis
•   Kompleks hareketler ve planlama: Premotor alan
•   İnce hareketin bilateral planı ve denge: Supplementer motor alan
•   Primer somatik duyu alanı nerede: Gyrus postsentralis (3, 1, 2)
•   Sekonder somatik duyu alanı: Alan 5, 7
•   Konuşma, sözük oluşturma merkezi: Broca
•   Genel yorum alanı, entelektüel alan: Wernicke

BEYİN SAPI

•   Mezensefalon, pons ve bulbus’tan oluşur. Vazomotor merkez, solunum merkezi, uyku-uyanıklık, denge gibi birçok fonksiyonda rol alır. Kraniyal sinirler bu bölümden çıkan sinirlerdir.

•   Retiküler formasyon ve vestibüler sistem de beyin sapındadır.
•   Retiküler formasyon: Tonus düzenlenmesi, durum ve dengenin kontrolü, stereotipik davranışlarda görev alır.
•   Bulboretiküler fasilitör alan antigravite kaslarında tonus artışı yapar.

•   Retiküler aktive edici sistem: Beyin sapında bulunan bu sistem bütün duyu organlarından (göz, yüzeyel duyu, ağrı) ve bazal ganglionlardan veri almaktadır. Bu projeksiyonlar uyanıklık, dikkat ve bilinçten sorumludur.

SEREBRAL KORTEKS

•   Motor korteks anatomik olarak girus presentraliste yer alır. Betz’in dev hücreleri motor korteks için özgüldür. Motor kortekste en büyük alanı eller kaplar (dil ve dudak 2.’dir).
•   Duysal korteks ise girus postcentraliste yer alır.
•   İki nokta ayrımı en hassas olan vücut bölgesi dil ucudur. İki nokta duyarlılığı dil ucunda 1 mm, parmak ucunda 2 mm’dir.
•   İki nokta diskrimasyonunu (ayrımı) reseptif alanın küçüklüğü belirler.

VESTİBÜLER SİSTEM

Dengeyle İlgili Yapılar

1. Beyin sapındaki vestibüler çekirdekler
2. İç kulaktaki yarım daire kanalları, utrikulus, sakkulus
3. Serebellumdaki flokkulonodüler lop

•   Dış kulak ses alınması ve iletiminde görevlidir.
•   Timpanik membran titreşir ve stapez tabanını oval pencereye karşı hareketlendirir. İç kulaktaki sıvı hareket eder.

•   Dış kulak yolu ile orta kulak arasında bulunan: Timpanik zar
•   Ortak kulakta bulunan kemikçikler: Malleus-inkus-stapes (MİS)
•   Oval pencereye piston hareketi yaptıran: Stapes
•   İşitme reseptörü: Korti organı
•   İşitmede hücre içine giren ve hücreyi depolarize eden iyon: Potasyum

Yarım daire kanalları superior, lateral ve posterior olmak üzere üç tanedir ve birbirine diktirler. Ampulldaki krista üzerinde reseptör hücreler olan tüy hücreleri vardır. Tüylerden biri diğerlerine göre uzundur, buna kinosilyum denir. Diğerlerine de stereosilya adı verilir.

•   Yarım daire kanalları başın açısal ivmelenmesini algılarlar.
•   Sterosilya kinosilyuma yaklaşırsa depolarizasyon, uzaklaşırsa hiperpolarizasyon olur.

Baş durunca eylemsizlik bu defa ters yönde olur ve başlangıçta oluşan uyarının tam tersi oluşur. Cupulanın ampullaya doğru ilerlemesi sillerde eğilme ile silli hücrede depolarizasyon, tersine ilerlemesi hiperpolarizasyona neden olur.

Başın bir tarafındaki yarım daire kanalı depolarize olurken diğer taraftaki hiperpolarize olur. Yani karşı taraftaki tersine uyarı yapar.

UTRİKULUS VE SAKKULUS

Başın linear ivmelenmesini algılarlar. Utrikulus (U çekmek, araba. horizontal) reseptörleri horizontal harekete yani ön-arka, sağ-sol harekete duyarlıyken sakkulus (asaksör, vertikal) reseptörleri vertikal harekete duyarlıdır.

HİPOTALAMUS ÇEKİRDEKLERİ VE FONKSİYONLARI

Posterior Hipotalamus (Sempatik Alan)

Kan basıncının artması, pupiller dilatasyon, titreme, vücut sıcaklığında artma.

Anterior Hipotalamus (Parasempatik Alan)

Parasempatik deşarj söz konusudur.

•   Dorsomedial çekirdek: Gastrointestinal uyarma.
•   Perifornikal çekirdek: Acıkma, kan basıncının artması, hiddet.
•   Ventromedial çekirdek (V’nin lezyonunda kalınlık olur): Doyma, nöroendokrin kontrol.
•   Lateral hipotalamik alan (l’nin lezyonunda incelik olur): Susama ve acıkma.
•   Paraventriküler alan: Oksitosin salgılanması, su tutulması.
•   Medial preoptik alan: İdrar kesesinin kasılması, kalp hızının azalması, kan basıncının düşmesi.
•   Supraoptik çekirdek: Vasopressin salgılanması (ADH).
•   Suprakiazmatik çekirdek: Diürnal ritimden sorumlu (uyku).

PO-SA

YEME DAVRANIŞI

NPY (nöropeptit ye yedirir) hipotalamusta güçlü oroksojen etkiye (yeme davranışını uyarıcı) sahiptir. Yağ dokusundan salgılanan leptin (mideyi inhibe eder. ob/ob geni) hipotalamustaki NPY’yi baskılayarak iştah kesici özellik gösterir.

•   İştahı kesenler: İnsülin, serotonin, histamin, CCK (kolesistokinin), somatostatin, leptin, oksitosin.
•   Hipotalamus yoluyla iştah açıcı etkinliği olanlar: NPY, oreksin A/B, ghrelin (boş mideden salınır).

SU İÇME DAVRANIŞI

•   Artan plazma osmolaritesi osmoreseptörler tarafından algılanıp susama oluşturur.
•   Anjiotensin II OVLT (organum vaskulozum lamina terminalis) ve subfornikal organa etki ederek susama oluşturur.
•   ADH santral dipsojenik etkilidir.

ATEŞ

•   Kortizol IL-1’i azaltır, ateşi düşürür.
•   Aspirin PGE’yi azaltır, ateşi düşürür.

İnflamasyon, endotoksin gibi uyaranlar sonucunda monosit, makrofaj ve Kupffer hücrelerinden endojen pirojenler denilen sitokinler (IL-1, IL-6, TNF-alfa) salgılanır. Bu sitokinler kan-beyin bariyeri olmayan hipotalamustaki preoptik alanı uyarırlar. Bu alandaki PGE aracılı termostat daha yüksek bir sıcaklığa ayarlanır. Sonuç olarak üşüme, titreme ile ateş yükseltilir.

EPİFİZ

•   Erişkin insanda acervulus cerebri (hidroksi apatit kristalleri, beyin kumu) adı verilen cisimler görülür.
•   Epifiz hormonu melatonindir. Melatonin serotoninden sentezlenir. Melatonin karanlıkta salgılanan bir hormondur. Işıkta salınımı durur.
•   Melatonin GnRH salınımını azaltır.
•   Melatonin memelilerde mevsimsel diurnal ritmden sorumludur (bahar aylarındaki canlılık).
•   Jet lag tedavisinde kullanılır.

BAZAL GANGLİYONLAR (ÇEKİRDEKLER)

•   Nukleus kaudatus, putamen, globus pallidus, nukleus subtalamikus ve substantia nigra’dan oluşur. Nukleus kaudatus ve putamen’in beraber oluşturduğu yapıya striatum denir.
•   Bazal ganglionların girişi striatum, çıkışı substansia nigra ve globus pallidustur.

Parkinson’da Ach artar, rijidite ve tremor oluşur. GABA artar hipokinezi oluşur.

•   Parkinson hastalığında nigrostriatal yolda dejenerasyon vardır. Parkinson hastalığı rijidite, hipokinezi ve tremorlar (statik. hap yapar, para sayar tipi) karakterizedir.
•   Bazal ganglionlardan çıkan efferent lifler daha çok inhibitör karakterdedir.
•   Corpus striatum lezyonunda atetozis oluşur. Huntington koresi bu bölümle ilgili bozukluklardır. Huntington koresinde striatumdaki kolinerjik ve GABAerjik liflerde dejenerasyon vardır.

Huntington’ta Ach ve GABA azalır. Distal kaslar kasılır.

Subtalamik nukleus lezyonunda ballismus olur. Lezyon tek taraflı olursa karşı tarafında bozukluk olur ve buna hemiballismus denir.

SEREBELLUM

Serebelluma beyinden ve periferden bilgi gelir.

Lopları

1. Anterior lop (spinoserebellum)
2. Posterior lop (serebroserebellum)
3. Flokkulonodüler lop (vestibuloserebellum)

Serebellum Derin Çekirdekleri (DEFG)

•   N. dentatus
•   N. emboliformis
•   N. fastigii
•   N. globosus

1. Vestibuloserebellum

•   Flokkulonodüler loptan oluşur. Vestibüler çekirdeklerle bağlantılıdır.
•   Denge ve postural hareketlerin kontrolüyle ilgilidir. Harabiyetinde denge kaybı ve ataksi oluşur.

2. Spinoserebellum (Anterior)

Periferden, kas ve tendonlardan proprioseptif duyular alır.

3. Serebroserebellum (Posterior)

•   Kompleks hareketlerle ilgilidir.
•   El ve parmakların ardışık hareket yeteneği ve konuşma becerisini sağlar. Lezyonlarında disartri, dismetri, intensiyonel tremor ve disdiadokokinezi oluşur.
•   Feedforward (ileri besleme. hatayı düzeltir) ile çalışır.

Serebellum Korteks Tabakaları

•   Moleküler tabaka
•   Purkinje tabakası: Punkinje hücresi vardır. GABA’yı kullanır.
•   Granüler tabaka: Mossy lifleri (yosunsu lif) serebellumun ana input kaynağıdır.

Purkinje hücreleri, sepet hücreleri, yıldız hücreleri ve golgi hücrelerinin hepsi inhibitör nöronlardır.

EEG

EEG Dalgaları

•   Alfa dalgaları: Sakin, istirahat hâlinde (bir şey düşünmezken), gözler kapalı iken görülür.
•   Beta dalgaları: Uyanıkken oluşur ve beynin aktif olduğunu gösterir. Ayrıca uykunun REM döneminde görülen EEG dalgalarıdır.
•   Delta dalgaları: Non REM uykusunun derin uyku döneminde, süt çocuğunda ve ciddi beyin hasarında görülür.

UYKU

•   Uyku non REM’le başlar. Uykunun 2. evresinde alfa benzeri dikenler görülür ki buna uyku iğciği denir.
•   Non REM uykusunu (uyurgezerlik bu evrede olur) oluşturan mekanizma rafe nukleusundan salınan serotonindir. Non REM uykusu dinlendirici bir uykudur. Non REM’in iyi uyunamaması fibromiyaljiye neden olur.

•   REM uykusu aktif göz hareketlerinin olduğu, ancak diğer tüm çizgili kaslarda tonusun kaybolduğu uyku dönemidir. Bu nedenle REM döneminde kalp hızında artma, solunum sayısında artma ve düzensizleşme, aktif canlı rüyalar vardır. REM uykusunda EEG’de beta ritmi gözlenir. Bu dönemde erkeklerde penil tümesans görülebilir. Sebebi kan testosteronundaki yükselmedir.
•   REM uykusunun kaynağı 4. ventrikül tabanında bulunan lokus seruleus kaynaklı noradrenalindir. REM uykusunun uyunmaması deney hayvanlarında ve deneklerde sinirlilik ve huzursuzluk meydana getirir.

DAVRANIŞ

Davranışın esas kaynaklandığı yer limbik sistemdir.

Limbik Sistemde Bulunan Yapılar

•   Cingulate gyrus
•   Hipokampal gyrus
•   Uncus
•   Amigdal nukleus
•   Prefrontal korteks
•   Septal nukleus

Emosyon, motivasyon, ödül, ceza, aşk ile ilgilidir.

Serotonin eksikliğinde:

Depresyon, uykusuzluk oluşur.

Serotonin deşarjının ise:

•   Migren krizini tetiklediği,
•   Öfori oluşturduğu bilinmektedir.

Noradrenalin

Kendine güven, moral yüksekliği ve öforiden sorumludur.

Asetilkolin

•   Hipokampusta yoğun olarak bulunur.
•   Motivasyon, güdülenme, algılamadan sorumludur.

Kluver Bucy Sendromu

Bilateral amigdala lezyonu yapılan hayvanlar korkusuz, sakin, hiperseksualite, her şeyi yalama ve ağzına götürme eğilimli hâle gelirler.

Frontal korteks lezyonları öldürmez, ama kişilik değişikliği yapar.

BAĞIMLILIK

Bağımlılık bir maddenin olumsuz etkilerine karşın tekrarlayan şekilde zorunlu kullanımı olarak tanımlanabilir. Bağımlılık belirgin olarak ödül sistemi ile ilişkilidir ve bu sistem özellikle striatum tabanında yerleşik olan nukleus accumbens ile mezensefalondan bu çekirdeğe ve bu çekirdekten frontal kortekse yansıyan mezokortikal dopaminerjik nöronları kapsar.

Bağımlılık yapan maddelerin ortak etkisi nukleus accumbensteki dopamin 3 reseptörünü etkilemeleridir.

ÖĞRENME VE HAFIZA

•   Bellek alanları hipokampustadır. Uzun süreli bellek limbik sistemde yer almaktadır.
•   Hipokampus mamiller cisim, Meynert bazal çekirdeği ve amigdaladan projeksiyonlar alır. Bu nedenle alkoliklerde tiamin eksikliği sonucu oluşan mamiller cisim dejenerasyonlarında hafıza kaybı oluşur. Yine Alzheimer hastalığında Meynert bazal çekirdeğinden hipokampusa giden nöronlarda ciddi dejerenasyon görülür.

Kısa Süreli Hafızanın Oluşumu

Glutamat NMDA ve AMPA-K reseptörlerine bağlanarak hücre içinde EPSP oluşturur, adenilat siklaz aktiflenir --> protein kinaz aktiflenir, protein fosforilasyonu gerçekleşir.

Ketamin gibi NMDA reseptör blokerleri öğrenmeyi bloke ederler.

Uzun Süreli Hafıza Oluşumu

Tekrarlayan EPSP’ler sonucu postsinaptik bölgede NMDA reseptörleri uzun süre uyarılır. Bu uyarılma postsinaptik bölgeden NO (nitrik oksit) salınımına neden olur. NO presinaptik bölgeye giderek daha fazla glutamat salınımına neden olur. LTP hücre içerisinde DNA’nın gen ekspresyonunu değiştirerek yeni dendritler, proteinler ve bağlantılar oluşturmasına dayanır.

GÖZ

GÖZ HİSTOLOJİSİ VE FİZYOLOJİSİ

Tunika Fibroza (Korneoskleral Tabaka)

Sklera ve korneayı içerir.

Tunika Vaskuloza (Uvea)

Bölümleri koroid, iris ve korpus siliaredir.

Tunika Nervoza (Retina)

En içte yer alır.

GÖZÜN KIRICI ORTAMLARI

•   Kornea
•   Aköz humor
•   Lens
•   Vitröz cisimdir (humor vitröz).

Gözün akomodasyonsuz kırma gücü +59 dioptridir. Gözde ışığın en çok kırıldığı yer hava ile korneanın ön yüzü arasındadır. Kornea +40 dioptrilik kırma gücüne sahiptir. Merceğin kırma gücü +12 dioptridir.

Işığın düştüğü yer foveadır.
« Son Düzenleme: 30 Temmuz 2013, 21:35:05 Gönderen: İlker »

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Ynt: Fizyoloji - Ders Notları
« Yanıtla #1 : 25 Mart 2012, 23:56:48 »
Akomodasyon

Yakındaki nesnelerin net görülebilmesi için lensin şekil değiştirerek kırıcılığını artırması, gözlerin içe bakması (konverjans) ve pupillaların küçülmesi (miyozis) durumuna akomodasyon (uyum triadı) adı verilir.

Parasempatik sistem silierleri kasar ve akomodasyon yapar.

Mercek asıcı bağlarla asılmıştır ve bunlar merceği gergin tutar. M. ciliaris bu bağların gerginliğini azaltır ve lensin kalınlaşmasına, kırıcılığın artmasına neden olur. M. ciliaris kasılınca lensin kırıcılığı artar, akomodasyon oluşur. Hipermetroplarda daha fazla akomodasyon olduğundan siliar kas bu kimselerde daha fazla gelişmiştir. Akomodasyondan esas sorumlu olan m. ciliaris’in dairesel lifleridir.

KIRMA KUSURLARI

•   Normal göze emetrop göz denir.
•   Miyopi: Görüntü retinanın önüne düşer. Lensin kırıcılığı artmış veya ön arka çapı uzamıştır. Düzeltilmesinde kalın kenarlı mercek (konkav) kullanılır.

•   Hipermetrop: Görüntü retinanın arkasına düşer. Lensin kırıcılığı azalmış ya da göz küresinin ön arka çapı küçülmüştür. Düzeltilmesinde ince kenarlı mercek (konveks) kullanılır.
•   Astigmatizma: Kornea veya lensin ya da her ikisinin birden yatay ve düşey düzlemlerdeki kırıcılığının farklı olmasıdır. Düzeltilmesinde silindirik mercek kullanılır.

•   Presbiyopi: Akomodasyon gücünün yaşla beraber azalmasıdır. Lensin elastikiyetini kaybetmesi sonucu oluşur (40 yaşından sonra).
•   Ambliyopi (göz tembelliği): Gözün ya da görsel yolların organik bir bozukluğu olmadan (en sık neden şaşılık) görme keskinliğinde meydana gelen düşüklüktür. Genellikle tek taraflıdır. Şaşılık veya başka bir nedenle bir göz tek başına kullanıldığında diğer gözün baskılanması durumudur. Sağlam gözü kapama tedavisi verilir.

•   Strabismus (şaşılık): Gözlerin birlikte uyum içerisinde bakamaması ve farklı yönlere doğru dönmüş olmasıdır. Bir göz düzgün bakarken diğer göz içe, dışa, yukarı veya aşağı doğru kaymış olabilir. Tedavide botoks kullanılabilir.

•   LR6SO4 diğerleri 3.
•   Lateral rektus CN6 ile, süperior oblik CN4 ile, diğerleri CN3 ile uyarılır.

GÖZ DİBİ

•   Papilla nervi optici (optik disk) fizyolojik skotomdur. Ganglion hücre aksonlarının optik siniri oluşturmak üzere retinayı deldiği noktadır. Burada basil ve koni yoktur. O nedenle kör nokta da denir.
•   Macula lutae’de (fovea sentralis) koni çok fazladır, basil yoktur ve gözdeki en büyük rezolüsyon alanıdır.

Müller hücresi glia kökenli destek hücresidir. Horizontal hücrelerin aksonu basil (rod) ile sinaps yaparken amakrin hücreler bipolar nöronlarla sinaps yaparlar. Pigment hücreleri dağınık ışığı absorbe eder ve reseptör hücrelerden dökülen diskleri fagosite eder.

Reseptör Hücreler

•   Göz intraembriyonel dönemde prosencephalondan gelişir.
•   Basiller düşük ışık şiddetine duyarlıdır ve gece görmeden sorumludur. Koniler yüksek ışık şiddetine duyarlıdır ve gündüz görmeden sorumludur.
•   Koniler üç tiptir: Kırmızı koni, mavi koni, yeşil koni. Ana renklerin dışındaki diğer renkler bu üç koninin her birindeki uyarılma oranına bağlıdır.

•   Retinanın pigment epitelinde melanin vardır.
•   Rod ve konilerin aksonları dış pleksiform tabakaya uzanır ve bipolar hücrelerin dendritleri ile sinaps yapar.
•   Müller hücreleri retinanın çoğuna yayılır.
•   Horizontal hücreler çok sayıda rod ve koni ile sinaps yapar.
•   Amakrin hücreler bipolar hücrelerin aksonları ile sinaps yapar.

Alaca karanlığa adaptasyondan basil hücresi sorumludur. Bu hücrede rodopsin vardır ve rodopsin miktarı ne kadar artarsa gece o kadar iyi görülür. A vitamini eksikliğinde rodopsin sentezlenemez ve gece körlüğü oluşur.

GÖRME ELEKTROFİZYOLOJİSİ

•   Reseptör hücrelerde -40 mV’luk istirahat potansiyeli vardır. Göze ışık gelince rodopsinin yapısında bulunan 11-cis-retinal all-trans-retinal hâline gelir. Sonuçta oluşan metarodopsin II (all-trans retinal bulundurur) transdusini uyarır. Transdusin de fosfodiesteraz enzimini aktive eder. Böylece cGMP miktarında düşmeye neden olur. cGMP azalınca Na kanalları kapanır ve hücre hiperpolarize olur.
•   İnhibitör nörotransmitter salınır.

Ganglion hücresi aksonları optik siniri yapar. Optik sinirde nazal bölgeden gelen lifler optik kiazmada çaprazlaşırken temporalden gelen lifler çaprazlaşmadan aynı tarafta devam ederler. Daha sonra ileti optik traktus olarak ilerler. İletilen uyarılar beyinde 17, 18 ve 19. (occipital lob sulcus kalkarinus) alanlarda yorumlanır.

Işık --> metarodopsin II oluşumu (aktif rodopsin) --> transdusin aktiflenmesi --> fosfodiesteraz aktivitesinde artma --> cGMP miktarında azalma --> Na kanalları kapanır (fotoreseptör hücrenin dış segmentinde) --> hücre hiperpolarize olarak uyarılır.

KOKU DUYUSU

Koku reseptör hücreleri bipolar nöronlardır. Bölünüp çoğalabilen tek sinir hücresidir.

TAD DUYUSU

•   En arkanın tat duyusunu CN10, 1/3 arkanın CN9, 2/3 önün CN7 alır. Yutağın duyusunu vagus alır.
•   Acı duyusu: K kanalları bloklanarak depolarizasyon oluşur.
•   Şekerli maddeler: K kanalları kapanarak depolarizasyon oluşur.
•   Ekşi maddeler: K kanalları kapanır ve depolarizasyon oluşur.
•   Tuzlu maddeler: Na’un kendisi kanallardan girerek depolarizasyon oluşturur.
•   Umami tat: Monosodyum glutamata bağlıdır.

Acı duyusu en arkada, ekşi arka yanlarda, tuzlu ön yanlarda, tatlı önde algılanır.

AĞRI FİZYOLOJİSİ

A-delta ve C lifleri ile taşınır. A-delta lifleri myelinli olup hızlı ağrıyı iletir. Sinapsa serbestlenen nörotransmitter glutamattır. C lifleri ise myelinsiz olup yavaş ağrıyı iletir. Sinapsa serbestlenen nörotransmitter ise P maddesidir.

Dokuda ağrı reseptörlerini uyaran maddelere aljezik madde denmektedir. Bunlar bradikinin, adenozin, P maddesi, laktat, potasyum, serotonin ve histamindir. Prostaglandinler ise mevcut ağrıyı şiddetlendirirler (hiperaljezik).

•   A-beta lifleri duysal liflerdir. Bu liflerin uyarılması presinaptik inhibisyon (kapı-kontrol teorisi. FTR’nin ilkeleri) yaparak ağrının iletimini bloklar.
•   Ağrı yollarının (spinotalamik yol) geçtiği periaquaductal gri cevherde serotonin ağrı aşımını bloklar.
•   Lokal anestezikler A-delta ve C liflerinde Na kanallarını bloklayarak aksiyon potansiyeli ve ağrı oluşumunu engellerler.
•   Genel anestezikler ve alkol talamus düzeyinde etkili olarak ağrının kortekse ulaşmasını önlerler.

KALP VE DOLAŞIM SİSTEMİ

KALP – DAMAR HİSTOLOJİSİ

KALP DUVARININ TABAKALARI

Endokardiyum

Subendokardiyum: Uyarı doğuran ve ileten sistem elemanlarını içerir.

Miyokardiyum

En kalın tabakadır, damarlar ve miyokardiyal hücreleri içerir.

Epikardiyum (Viseral Perikardiyum)

Koroner damarlar ve sinirleri içerir.

KAN DAMARLARI

Kalp gibi üç tabakadan oluşur:

1. Tunika intima: Endotel + subendotel (gevşek bağ dokusu) + m. elastika interna.
2. Tunika medya: Dairesel düz kas + elastik lameller (arterde en kalın tabakadır)
3. Tunika adventisya: Gevşek bağ dokusu, vaza vazorum, sinir ve lenfatikler (venlerde en kalın tabakadır)

Büyük (elastik) arterler: Elastik arterler olarak da bilinirler (Aort, karotis). Tunika medyaları çok kalındır ve aralarında dairesel düzenlenmiş düz kas hücrelerinin yer aldığı çok sayıda elastik lamel içerir. Tunika adventisya ise ince bir bağ dokusu katından oluşmuştur, bağ dokusu elemanlarını, damarları besleyen vazo vazorumları, lenfatikleri ve sinirleri taşır. Yapısında elastin vardır.

Orta çaplı arterler: Müsküler arterler olarak da adlandırılır (mezenterik arterler, renal arter). Tunika medyada düz kas hücrelerinin oluşturduğu dairesel tabakalar ve destekleyen elastik liflerden oluşmuştur. Bol düz kas vardır.

Arteriyoller/metarteriyoller: Metarteriyoller en uç arteriyel damarlardır. Arteriyel kanın kapiller ağa geçişini prekapiller sfinkterlerle belirleyen ince damarlardır.

Perisitler

•   Destek hücreleridir. DM’de kaybolur (mikrovasküler komplikasyon).
•   Küçük damarların duvarında yerleşmiş, kasılma yeteneği bulunan hücrelerdir.
•   Beyin, retina ve böbrek perisit/kapiller oranının en yüksek olduğu yerlerdir.
•   Sinüzoitlerde de bulunur.

Venüller

Kanı kapillerden alan ince damarlardır.

Kapiller Çeşitleri

•   Devamlı kapiller: Yapısında pinositik veziküller ve devamlı bazal lamina vardır.
•   Pencereli kapiller: Yapısında fenestrasyonlar, endotel hücresi ve devamlı bazal lamina vardır.
•   Sinüzoid: Yapısında endotel hücresi ve kesintili bazal lamina vardır.

KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ

Batinotrop: Uyarılabilme. İnotrop: kasılma. Kronotrop: Kendini uyarma (SA. hız). Dromotrop: İletme (AV).

Özelleşmiş uyarı ve ileti sistemi vardır. Pacemaker denen özel hücrelerle kendi kendine uyarı üretilir. Kas hücreleri arasında diskus interkalaris (gap junction vardır) denilen özel bağlantılar vardır. Bunlar uyarının bir hücreden diğer hücreye geçmesini sağlarlar.

İskelet kaslarında bulunan triad kalp kasında bulunmaz. Kalp kasında diad bulunur (bir T tübül ve bir adet sarkoplazmik retikulum). İskelet kasında kalsiyumun sarkoplazmik retikuluma giriş çıkışını denetleyen protein ryanodindir.

Miyokardda aynı işi yapan protein ise fosfolambandır.

Sağ vagus SA’yı, sol vagus AV’yi uyarır.

Miyokard kalsiyum kaynağı yönünden de iskelet kasından ayrılır. İskelet kasının kalsiyum ihtiyacı sarkoplazmik retikulumundan karşılanırken miyokardın kalsiyum ihtiyacı hem sarkoplazmik retikulumundan hem de hücre dışı sıvıdan karşılanır.

KALPTE UYARI-İLETİ SİSTEMİ

•   Sinoatrial nod sağ atriyumda yerleşmiştir.
•   Atrioventriküler nod ileti geçişini geciktirir, bu yolla atrium sistolde iken ventriküllerin diyastolde olması sağlanır.

SA düğüm (bozulursa pil takılır) dakikada 60-80 uyarı çıkarırken AV düğüm 40-60 uyarı oluşturabilme yeteneğindedir. Kalpte iletinin en yavaş olduğu yer AV noddur. AV nod his demeti olarak devam eder. His demeti de sağ ve sol dala ayrılır. His demetinden sonra Purkinje lifleri (15-40/dk) gelir. Bunlar kalpteki en büyük hücrelerdir ve en hızlı ileti de bu hücrelerde olur.

•   AV düğüm: 0,04 m/sn (en yavaş).
•   Purkinje lifleri: 4 m/sn (en hızlı)

PACEMAKER VE MİYOKARD HÜCRESİNDE AKSİYON POTANSİYELİ

Sinoatriyal (Pacemaker) Hücresi

SA, dorsal nöron grubu (bağırsakta), Cajal hücreleri: Hiç dinlenmezler. Sabit bir istirahat membran potansiyeli yoktur.
•   Faz 4’te sodyum ve T tipi kalsiyum kanalları açılır.
•   Faz 0’da L tipi Ca kanalları açılır (depolarizasyon).
•   Faz 3’te K kanalları açılır (repolarizasyon)
•   Na – Ca – K

Miyokard Hücresi Aksiyon Potansiyeli Fazları

•   Faz 0’da Na girer (depolarizasyon).
•   Faz 1’de K çıkar, Cl girer.
•   Faz 2’de Ca girer, K çıkar (plato fazı).
•   Faz 3’te K çıkar (repolarizasyon).

•   Sinir hücresinde iyonların sırası: Na – K – K (Ne KaKa)
•   SA nodda iyonların sırası: Na – Ca – K (Ne CaKa)
•   Miyokardda iyonların sırası: Na – Ca – K (Ne CaKa)

•   Faz 0 en kısa olandır.
•   Faz 2 yavaş açılan, voltaja bağımlı Ca kanalları (L tipi) ile ilişkilidir. En uzun olandır.

KALP ÜZERİNE OLAN OTONOMİK ETKİLER

SEMPATİK UYARI

Ca kanalları ile olur.

•   Pozitif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 (depolarizasyon) hızını artırarak kalbin atım hızını yükseltir.
•   Pozitif dromotropik etki: AV nod boyunca olan iletim hızını artırır.
•   Pozitif inotropik etki: Ca girişini artırarak kalbin kasılma gücünü artırır.

PARASEMPATİK UYARI (Vagal Uyarı, Kolinerjik Deşarj)

Ca kanalları ile olur.

•   Negatif kronotropik etki: SA noddaki faz 4 (depolarizasyon) hızını azaltarak kalp hızını yavaşlatır.
•   Negatif dromotropik etki: AV nod boyunca iletim hızını azaltır.
•   Negatif inotropik etki: Atriumların kasılma gücünü azaltır.

Ventriküllerin parasempatik inervasyonu yoktur.

KALP DÖNGÜSÜ

1. İzovolümetrik kontraksiyon: Ventriküllerde yaklaşık 120’şer ml kan vardır (diyastol sonu hacmi). Ventriküllerdeki basınç atriumlardaki basınçları aştığı anda AV kapaklar kapanır. Burada S1 oluşur. Ventriküller içindeki basınç aort ve pulmoner kapakları açmaya yetmez. Bu evrede ventriküllerin hacmi değişmez, iç basınçları artar.

•   Ejeksiyon fraksiyon: 70 cc / 120 cc (kalbin ıkınma dönemi).
•   Sağ kalbin basıncı sol kalpten fazladır (?).
•   Papiller kaslar regürjitasyonu engeller.

2. Ventriküler Ejeksiyon: İlk 1/3’lük sürede gönderilecek kanın %70’i pompalanır. Ventriküller içinde 50’şer ml kan kalır (sistol sonu hacmi). Sistolde aorta pompalanan kanın bir kısmı dokulara giderken diğer kısmı aorta içinde depolanır. Diyastolde esnek yapısından dolayı aort eski hâlinde geri döner ve içinde depoladığı kanı hem ileriye hem de geriye doğru aort kapağına doğru iter. Bu sırada aort kapağı kapanır ve S2 sesi oluşurken aort kapağı esneyerek az bir kanı tekrar aort içine doğru iter. Bu da aort içinde düşmekte olan basıncın tekrar yükselip düşmesine neden olur ve böylece aort basınç eğrisindeki dikrotik çentik oluşur. Aorttaki sistolde genişleyip diyastolde daralma osilasyonu damar boyunca yayılır ve bu dalga periferik arterlerden nabız olarak hissedilir. Sistolik aort basıncı ile diyastolik aort basıncı arasındaki farka da nabız basıncı adı verilir. Böylece dokuları sistolde sol ventrikül sularken diyastolde aort sulamış olur.

3. İzovolümetrik gevşeme: Aort ve pulmoner kapaklar kapanır.

4. Ventrikül Doluş Dönemi

•   End sistolik volüm: 50 cc’dir.
•   Kalp hızı “220 – yaş”ı geçmemeli.

•   Atriumlarda biriken kanın ağırlığı nedeniyle AV kapaklar açılır ve birikmiş kan ventriküllere akar (30 ml).
•   İkinci 1/3’lük dönemde vena cava inferior ve superiordan gelen kan doğrudan ventriküllere akar. S3 sesi oluşur (çalkantı sesi. ilk iki faz = hızlı doluş. 20 ml)
•   Son 1/3’lük dönemde atriumlar kasılır ve kalan kan ventriküllere pompalanır. S4 sesi (atriyal fibrilasyonda S4 oluşmaz) oluşur (atrial ses. 20 ml) (Toplam 120 ml)

Kalp 0,37 sn sistol, 0,53 sn diyastol yapar. Kalp hızı artarsa diyastol sistole göre daha fazla kısalır. Ventriküllerin doluşu bozulur.

KALP SESLERİ

Birinci Kalp Sesi (S1)

Atriyoventriküler kapakların (triküspid ve mitral) kapanması sonucu oluşur.

İkinci Kalp Sesi (S2)

Semilunar kapakların (aort ve pulmoner) kapanması sonucu oluşur. İnspiryumda aort kapağı pulmoner kapaktan az önce kapandığı için çift ses (A2-P2) olarak duyulur. Buna ikinci kalp sesinin fizyolojik çiftleşmesi denir.

Üçüncü Kalp Sesi (S3)

Diyastolün 1/3 orta bölümünün başında atriumlardan ventriküllere akan kanın oluşturduğu (çalkantı sesi) sestir.

Dördüncü Kalp Sesi (S4)

Atriumların kasılması ile oluşan kalp sesidir.

VENÖZ PULSASYON

İnternal juguler venden (sağ atriyum basıncını gösterir) izlenir.

•   a dalgası: Diyastol sonunda atrium kasılması ile oluşur.
•   c dalgası: İzovolümetrik kontraksiyon fazında oluşur.
•   x dalgası: Sistolle birlikte sağ atriumun gevşemesi ile oluşur.
•   v dalgası: Kapalı triküspit kapağa karşı pasif sağ atrium dolması ile oluşur.
•   y dalgası: Triküspit kapağın ani açılması ile oluşur.

ELEKTROKARDİOGRAFİ (EKG)

DERİVASYONLAR

EKG kalbin elektriksel aktivitesinin farklı yönlerden yazdırılmasıdır.

3 derivasyon vardır:

•   DI: Sağ kola (-) sol kola (+)
•   DII: Sağ kola (-) sol bacağa (+)
•   DIII: Sol kola (-) sol bacağa (+) elektrodlar bağlanarak kayıt alınır.

•   DI + DIII = DII (ortalama elektrik eksenine en yakın olandır).
•   Kalbin solunu gösterenler: DI ve aVL’dir.

Unipolar ekstremite derivasyonları: aVR, aVL, aVF.

•   aVR: Sağ kol ile (sol bacak + sol kol) arası fark kaydedilir.
•   aVL: Sol kol ile (sol bacak + sağ kol) arası fark kaydedilir.
•   aVF: Sol bacak ile (sağ kol + sol kol) arası fark kaydedilir.

a büyütülmüş demektir.

Unipolar Prekordial Derivasyonlar (Göğüs Derivasyonları)

4, 4, 4.5, 5 (mid), 5 (ön), 5 (orta).

•   V1: Sağda sternum ile 4. interkostal aralığın birleşim yeri
•   V2: Solda sternum ile 4. interkostal aralığın birleşim yeri
•   V3: V2 ve V4 arası
•   V4: Solda 5. interkostal aralık ile midklaviküler hattın kesişim yeri
•   V5: 5. interkostal aralık ile ön aksiller çizginin birleşim yeri
•   V6: 5. interkostal ile orta aksiller çizginin birleşim yeri.

EKG’DE KALP HIZI

•   Standart hız olan 25 mm/sn kâğıt hızıyla çekilir.
•   2 QRS arası süre 15 küçük kare olan EKG’de dakikadaki kalp atım sayısı kaçtır?
•   Formül olarak verilirse 1500/küçük kare sayısı veya 300/büyük kare sayısıdır.

P atriyum depolarizasyonunu, PR mesafesi atriyum kasılmasını gösterir.

EKG’DE KAYDEDİLEN DALGALAR

P Dalgası

Atriyumların depolarizasyonunu gösterir (ilk yarısı sağ, ikinci yarısı sol atrium).

ORS Dalgası

•   Ventriküllerin depolarizasyon dalgasıdır.
•   Sağ ve sol ventriküllerin bileşke vektörü -30 ile +120 derece arasındadır. Buna normal aks denir.

•   Sağ aks sebepleri: Sağ dal bloğu, sağ ventrikül hipertrofisi (pulmoner arter darlığı, ileri mitral stenoz).
•   Sol aks sebepleri: Sol dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi (sistemik HT, aort stenozu [midsistolik üfürüm olur]).

Q Dalgası

Septumun depolarizasyonu sırasında oluşur. Septumun depolarizasyonu solda sağa doğru olduğu için V6 derivasyonunda negatif Q dalgası olarak görülür.

ST

•   İzoelektrik hattan (iki J çizgisi arasındaki hat) 1 mm sapması patolojiktir.
•   ST depresyonu subendokardial injury’de (hasar) oluşur.
•   ST elevasyonu ise tüm miyokardı tutan injury’de görülür. Tüm miyokardı tutan injury zaten hiperakut miyokard infarktüsüdür.

T Dalgası

•   Ventriküllerin repolarizasyonunu gösterir.
•   T dalgasının sivri olması hiperpotasemide görülür.
•   T dalgasının negatif olması ise tüm miyokardı tutan iskemide görülür.

U Dalgası

Papiller kasın uzamış repolarizasyon dalgasıdır. Hipokalemide görülür.

KARDİYAK DEBİ

•   Kardiyak debi: Bir dakikada aorta pompalanan kan miktarıdır (70 ml x 70 atım = 5000 ml).
•   Kardiyak indeks: Debinin vücut yüzey alanına, yani 1.73 m2’ye oranıdır (3000-3500 ml/m2/dk).

KALBİN İŞ YÜKÜ

•   Ön yük (preload) venöz dönüşü gösterir.
•   Frank-Starling yasasına göre kalbe gelen kan miktarı arttıkça atım volümü artar.
•   Çünkü ön yük arttıkça sarkomer boyu uzayıp yay gibi gerilir. Bu da atım gücünü artırır.
•   Merdiven (trabbe): Hız artınca hücre içine daha çok Ca girer, daha iyi kasılır. Kalpte (+) kronotropi (+) inotropi yapar.
•   Ard yük (afterload): Kalp kasının damar sistemine kanı fırlatması için yenmesi gereken direnci ifade eder. Ard yük ortalama arteriyel basınca eşittir.

EJEKSİYON FRAKSİYONU (EF)

EF = 70/120 = %58-60.

KAN BASINCININ KONTROLÜ

•   Formül olarak debi ve periferik direncin çarpımına eşittir (debi x periferik direnç).
•   Debi (cardiac outpu): Kalp hızı (sempatik deşarj arttırır [damar çapını da azaltır]) x atım hacmi.

TOTAL PERİFERİK DİRENCİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1. Damar çapı
2. Viskozite (Htc arttırır. Aspirin, plavix kanı sulandırır).
3. Total damar uzunluğu (obezitede artar)
4. Damarların esneklik yeteneği (aterosklerozda azalır)

•   Damar sisteminde esas olarak direnci belirleyen damar arterioldür. Arteriolde rezistans çok yüksek olduğunda kan basıncı aniden azalma gösterir.
•   Prekapiller sfinkterlerin sinirsel inervasyonu yoktur. Prekapiller sfinkterlerin açık ya da kapalı olması o dokunun interstisyel sıvısında bulunan doku faktörlerinin miktarına bağlıdır (potasyum, adenozin, lokal CO2, hipoksi, laktat).
•   Doku faktörlerinin miktarının artması doku metabolizmasının aktif olduğunu ve bu dokunun fazla kanlanmaya ihtiyacı olduğunu gösterir.

ARTERİOLLERİN ÇAPINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER ŞUNLARDIR:

Vazokonstrüksiyon Yapan Faktörler

Artmış noradrenerjik deşarj, dolaşımdaki katekolaminler, dolaşımdaki anjiotensin II, dolaşımdaki ADH, tromboksan A2, yerel olarak salınan serotonin, yerel sıcaklıkta düşme, endotelin I, nöropeptid Y (noradrenalin ko-transmitteri) ve dolaşımdaki Na-K ATPaz inhibitörüdür.

En güçlü vazokonstrüksiyon yapan madde ürotensindir (2. endotelindir).

Dilatasyon Yapan Faktörler

Noradrenerjik deşarjda azalma, iskelet kası ve karaciğer dolaşımındaki adrenalin, dolaşımdaki ANP, iskelet kasındaki kolinerjik damar genişleticilerin aktivasyonu, histamin, bradikinin, P maddesi (akson refleksi), CGRP (kalsitonin genle ilişkili peptid), VIP (en güçlü bronkodilatatördür), NO, BNP, adenozin.

En güçlü vazodilatör madde CGRP’dir (2. NO’dur).

Adenozin

1. Periferik, koroner damarda vazodilatasyon yapar.
2. Bradikardi yapar.
3. Böbrekte vazokonstrüksiyon (efferent arteriyolde) yapar.

ANP (Atrial Natriüretik Peptid. Anaritid)

Hipervolemiye cevap olarak atrium endokardının gerilmesi sonucu salınmaktadır. Görevi böbrek toplayıcı tübüllerinde Na-K ATPaz pompasını inhibe ederek natriürez yaptırmaktır. ANP ayrıca düz kas membranındaki reseptörüne bağlanıp intraselüler cGMP’yi artırarak vazodilatasyon yaptırır.

ANP ile aynı etkiye sahip diğer hormon BNP’dir (brain natriüretik peptid). BNP beyin dokusundan elde edildiği için bu ad verilmiştir. Ancak güncel bilgilerimiz en yoğun olarak kalp ventrikülünde bulunduğunu göstermektedir. Ventrikül endokardı gerilince buradaki gerim reseptörleri uyarılır ve BNP salınır. BNP (nesiritid) akut dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. KKY tanısı ve pulmoner ödem takibinde kullanılır.

KAN BASINCININ SİNİRSEL KONTROLÜ

Baroreseptör Refleks

Baroreseptörler mekanoreseptördür.

Biri sinüs karotikustadır ve bu reseptörden bilgiyi IX. sinirin (glossofaringeus) dalı olan Hering siniri alır. Diğeri arcus aortadadır ve bundan X. sinirin (vagus) dalı olan Cyons siniri çıkar. Baroreseptörlerden çıkan uyarılar IX ve X. sinirler aracılığıyla beyin sapında bulunan kardiyovasküler merkeze (nucleus traktus solitarius) gelir.

Kan basıncı arttığında baroreseptörler uyarılır. Sempatik tonus azalır. Vazodilatasyon oluşur. Vagus aracılığı ile kalp hızı yavaşlatılır.

Kan basıncı azaldığında ise sempatik tonus artar ve kan basıncı yükselir.

Baroreseptörler kan basıncı düşünce az uyarı çıkarmaya başlar.

Merkezi Sinir Sisteminin İskemik Cevabı

Ortalama arteryel basınç 50 mmHg’nin altına düştüğünde beyin kan akımı azalır. Buna cevap olarak vazomotor merkezde şiddetli sempatik deşarj oluşur. Bu refleks sayesinde beynin kanlanması sağlanır.

KAN BASINCININ HORMONAL KONTROLÜ

Renin

•   Renal perfüzyon basıncındaki azalma (makula densa algılar) afferent arteriolün jukstaglomerüler hücrelerinden renin salınımına neden olur.
•   Plazmada bulunan anjiotensinojen (karaciğerde yapılır) reninin katalizlediği reaksiyonla anjiotensin I’e dönüşür (Östrojen içeren kombine oral kontraseptifler karaciğerden anjiotensinojen yapımını artırarak kan basıncını yükseltirler).
•   Anjiotensin I anjiotensin converting enzim (ACE) ile anjiotensin II’ye dönüştürülür. Bu reaksiyonun primer yeri akciğerdir. ACE inhibitörleri anjiotensin II oluşumunu önleyerek kan basıncını düşürürler. ACE’in diğer adı kininaz II’dir. Bu enzim bradikinini de yıkmaktadır.
•   Kaptopril, enalapril gibi ilaçlar ACE’i inhibe ettiklerinde bradikinin’in de yıkımı önlenmiş olur. Bradikinin inflamatuvar bir madde olduğundan boğazda gıcık-öksürük oluşturur.

Anjiyotensin II

1. Beyinde susama merkezini uyarır (su içeriz).
2. Damar düz kasını kasarak arteriolleri daraltır (daha çok efferent arteriyolü kasar).
3. Böbreküstü bezi korteksinden aldosteron salgılatır (zone glomerüloza. Na ve su tutar. H, P’u atar).
4. Proksimal tübüllerden Na emilimini artırır.
5. Sempatik nöronlardan noradrenalin salınımını kolaylaştırır.
6. ADH ve ACTH salınımını artırır.

Aldosteron

Aldosteron böbrek distal tübüllerinden tuz geri emilimini artırır.

Adrenalin

Adrenalin kalbin kasılma kuvvetini artırır.

ADH (Vazopressin)

ADH hem su tutulumuna (V2) hem de vazokonstrüksiyona (V1) neden olur. V3 ACTH’ın reseptörüdür.

KALPTE OTONOM REFLEKSLER

Bezold Refleksi

Ventriküllerin endokardının gerilmesi vagal aktivasyon sonucu bradikardi oluşturur. Ventrikül miyokardının C lifleri aracılığıyla alınan gerilme bilgisi vagusla beyin sapına götürülür. Beyin sapı kalbe giden vagal yanıtı artırarak kalp hızını azaltır.

Bainbridge Refleksi

Atrium endokardının gerilmesi sonucu taşikardi olmasıdır.

DOKU KAN AKIMININ DÜZENLENMESİ

İSKELET KASI DOLAŞIMI

•   Egzersiz hâllerinde toplam oksijenin %75’ini kullanabilir.
•   Sempatik uyarı (beta 2 reseptörü üzerinden) ve metabolizma ile açığa çıkan ürünler kas damarlarında vazodilatasyona neden olur.

BEYİN KAN DOLAŞIMI

CO2 beyin kan akımını artıran en kuvvetli stimülandır.

KAN YAPIMI VE HEMOSTAZ

HEMATOPOEZ

İntrauterin hayatın ilk 2-3. haftasında vitellus (yolk sac) duvarında kan adacıkları ile başlar.

Erişkinde Kırmızı İliğin Bulunduğu Kemikler

•   Kafatası kemikleri
•   Vertebralar
•   Costaların iç boşlukları
•   Sternum

Bütün kan hücrelerinin ortak bir ana hücresi vardır. Bu da hemositoblastlardır.

ERİTROPOEZ

Eritropoezin Evreleri

1. Proeritroblast (1-3 nükleuslu)
2. Bazofil eritroblast (nükleus var, nükleolus gözlenmez)
3. Polikromatofil eritroblast (Hb sentezlenir)
4. Normoblast (3 kere daha bölünebilir, nukleusun en son görüldüğü evredir)
5. Retikülosit (nükleus kaybolur, 3 günde olgunlaşır)
6. Eritrosit (Hiçbir organel bulundurmaz)

Eritrositler 7 mikron çapında bikonkav disk şeklinde hücrelerdir.

•   Makrosit: Çapı 9 mikrondan büyük eritrositler.
•   Mikrosit: Çapı 6-9 mikrondan küçük eritrositler.
•   Anizositoz: Farklı çapta eritrositlerin bulunması (büyük oranda)
•   Poikilositoz: Eritrositin normal biçimini kaybetmesi.

•   Eritropoietin (%85) böbrek tarafından sentezlenir.
•   Eritropoietin eritropoezin özellikle erken evrelerini stimüle eder.

Granülositlerin öncül hücresi miyeloblasttır.

•   Pluripotent kök hücre --> myeloid kök hücre + lenfoid kök hücre
•   Myeloid kök hücre --> monoblast --> monosit --> makrofaj (M-CSF)
•   Myeloid kök hücre --> myeloblast --> nötrofil
•   Myeloid kök hücre --> eozinofil
•   Myeloid kök hücre --> bazofil --> mast hücresi
•   Myeloid kök hücre --> megakaryoblast --> megakaryosit (kemik iliğindeki en büyük hücre) --> plateletler
•   Myeloid kök hücre --> proeritroblast --> ortokromatik eritroblast --> retikülosit --> eritrosit
•   Lenfoid kök hücre (timusta) --> T hücre
•   Lenfoid kök hücre --> B hücre --> plazma hücresi

LÖKOPOEZ

Yeni doğanda ve çocuklarda lenfosit hakimken yetişkinlerde nötrofiller hakimdir.

Normal erişkinde lökosit formülü şöyledir:

•   Nötrofil: % 55-60
•   Bazofil: % 0,5

Granülopoezin 5 aşamada gerçekleşir

1. Myeloblast
2. Promyelosit
3. Myelosit
4. Metamyelosit
5. Granülosit (nötrofil + eozinofil + bazofil)

Normalde granülositler metamyelosit evresinde dolaşıma geçmezler. Fakat enfeksiyon sırasında görülebilir (sola kayma). Bunlara band hücreler denir.

Bazofil

•   Allerjik reaksiyonlarda görevlidir.
•   Bazofillerdeki granüller histamin ve heparin içerir.

Eozinofil

•   Eozinofiller peroksidaz, major basic protein ve eozinofilik katyonik protein içerirler.
•   Parazitik helmitlere karşı korunmada görev alırlar.

Nötrofil

Nötrofiller kanda en fazla bulunan granülositlerdir. İnflamasyonun akut safhasında görev alırlar.

•   Nötrofillerde oksijenden serbest radikal oluşturan enzim NADPH oksidazdır.
•   NADPH oksidaz mikrobisidal etkili bir enzimdir.
•   NADPH oksidaz eksikliğinde kronik granülomatöz hastalık oluşur.

LENFOPOEZ

Lenforetiküler Dokular

•   GALT ve BALT (GİS ve solunum mukozası epitelinin altında)
•   Tonsillalar
•   Lenf nodları
•   Dalak
•   Timus

Lenfositler

•   CFU-GEMM ile lenfosit gelişmez.
•   B hücreleri antikor sentezleyen plazma hücrelerine farklılaşırlar.
•   T hücrelerinin fonksiyonel matürasyonları timusta sağlanır.

Monositler

•   Monositler başlıca dalakta yapılırlar. Makrofajlardan salınan mediyatörler: IL-1, IL-6, TNF-alfa.
•   Mononükleer fagositer sistemi monositten türeyen fagositlerin tamamıdır.

Mononükleer Fagositer Sistem Üyeleri

•   Histiositler (bağ dokusu makrofajları)
•   Kupffer hücreleri (karaciğer)
•   Alveoler makrofajlar (akciğer. kalp yetmezliğinde hemosiderin birikirse kalp hatası hücresi olur).
•   Lenfoid organlardaki makrofajlar
•   Osteoklastlar (kemikte)
•   Tip A sinovisitler (sinovyada)
•   Mikroglia (SSS)
•   Langerhans hücreleri (lenf düğümündeki dendritik hücre gibi fagositoz yapmaz. antijen işlenmesi ve sunulmasında görevlidir. fagositik hücre) ve interdijitasyon yapan hücreler (IDC: interdigitating hücreler)
•   Mezengial hücreler (böbrek)
•   Retina pigment epitel hücreleri (gözde)
•   Haufbauer hücresi (plasenta)

Trombositler

Trombositler hemositoblastlardan farklanan megakaryositlerden gelişirler. Megakaryositler kemik iliğindeki en büyük çaplı hücrelerdir. Trombositlerin esas yıkım yeri dalaktır. Megakaryoblast --> megakaryosit --> trombosit (sitoplazma parçalanması sonucu oluşur).

KOAGÜLASYON

Pıhtı oluşumunda rol alan mekanizmalar şunlardır:

1. Vazokonstrüksiyon (refleks vazospazm)
2. Trombositlerin adezyonu ve agregasyonu
3. Fibrin oluşumu

Damar duvarı zedelenmesine ilk yanıt vazokonstrüksiyondur.

•   İntrensek yol: 12 --> 11 (eksikse aPTT uzar)
•   Ekstrensek yol: 3 --> 7 (eksikse PT uzar)
•   Ortak yol: 10 --> 5 ---> 2 --> 1

EKSTRENSEK YOL

Damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla başlar. Zedelenmiş endotel hem trombositlerin yapışması için zemin görevi görür hem de pıhtılaşmayı başlatan doku faktörünü (faktör 3) sentezler.

Doku faktörü faktör VII ile birleşir. Doku faktörü-faktör VIIa kompleksi faktör X’u aktive eder. Faktör X (protrombin aktivatörü) protrombini aktive edip trombin yapar. Bu aktivasyona yardımcı faktör faktör V’tir (Leiden).

•   Trombin ise fibrinojeni fibrine dönüştürür.
•   Faktör XIII ise fibrin monomerlerinin arasında çapraz kovalan bağlar kurarak fibrin molekülünü polimerize edip sağlamlaştırır.
•   Ekstrensek yol protrombin zamanı (PT) ile kontrol edilir. Normali 12-15 sn’dir.

İNTRENSEK YOL

Kan içindeki yapıların hasarlanmasıyla başlar. Bu durumda çıkan trombosit fosfolipidlerinin serbestlenmesi (PF3) HMWK (yüksek molekül ağırlıklı kininojen), prekallikrein faktör XII’yi aktifler. Aynı faktörler Faktör XI’i de aktifleyebilir. Faktör XI faktör IX’u aktive eder. Faktör IX, VIII ve PF3 beraber faktör X’u aktive ederler.

İntrensek yol aPTT (aktive parsiyel tromboplastin zamanı) ile kontrol edilir. Normali 25-40 sn’dir.

TROMBOSİT FONKSİYONLARI

Hasarlanmış endotel duvarına trombositin yapışmasına adezyon denir. Adezyon trombositin von-Willebrand antijeni ile karşılaşması sonucu oluşur.

İki trombositin birbirine yapışmasına agregasyon denir. Trombositlerin birbirine yaklaşmaları bazı kemoatraktant moleküllerle meydana gelmektedir: ADP, tromboksan A2 (agregasyon yapar ve serotonin gibi vazokonstrüktördür), serotonin, platelet aktive edici faktör, Ca.

Aktive olan trombositler fibrinojen molekülü aracılığıyla birbirlerine yapışırlar (agregasyon). Üremide rol oynayan orta molekül ağırlıklı üre bileşikleri agregasyonu bloke ederek kanamaya meyil oluştururlar.

•   Asetil salisilik asit (prostaglandin sentezini azaltarak ateş düşürür): COX’un irreversibl inhibitörüdür. Böylece tromboksan sentezi önlenir.
•   Tiklopidin: ADP antagonisti olarak etki gösterir.
•   Clopidogrel: ADP antagonisti olarak etki gösterir.
•   Trofiban ve abciximab: Trombosit üzerindeki 2b/3a reseptör blokeridir.

Herediter Trombosit Fonksiyon Bozuklukları

Glanzmann Trombastenisi

OR geçişli bir hastalıktır. Trombosit yüzeyinde bulunan ve fibrinojen için reseptör görevi gören glikoprotein IIb/IIIa eksiktir.

•   Trombosit adezyonu Gp Ib ile reseptörü ile von-Willebrand faktöre tutunması ile olur.
•   Trombosit agregasyonu Gp IIb-IIIa reseptörü ile fibrinojene tutunması ile olur.

Bernard Soulier Sendromu

vWF için reseptör görevi olan glikoprotein Ib-IX kompleksinde eksiklik vardır.

PIHTILAŞMA FAKTÖRLERİ VE PIHTILAŞMA TESTLERİ

Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT)

İntrensek ve ortak yolun birlikte değerlendirildiği testtir.

Protrombin Zamanı

Ekstrensek ve ortak yoldaki faktör eksikliklerinde uzar. Protrombin zamanı tek başına uzun ise akla FVII eksikliği gelmelidir.

Pıhtılaşma Zamanı

Hem intrensek hem de ortak yolu değerlendirmek için kullanılır.

Kanama Zamanı

Normal süresi 3-9 dakikadır. Trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklukları, damar duvarı yapısal bozuklukları, kollajen sentez bozukluğu, von-Willebrand hastalığı, kronik karaciğer hastalığı ve oral antikoagülan-antiagregan ilaç kullanımına bağlı olarak uzar.

Kumadin karaciğerde K vitaminine bağlı Faktör 2, 7, 9, 10, protein C ve protein S’in sentezini bloke eder.

ANTİKOAGÜLAN SİSTEM

Protein C (ana elemandır. pıhtılaşmayı durdurur. fibrinojen yıkılır) antikoagülan sistemin parçasıdır. Pıhtılaşma sırasında oluşan trombin (hem koagülan hem de antikoagülan) trombomodiline bağlanır. Bu kompleks inaktif durumda olan protein C’yi aktifler. Aktif protein C faktör V (ekstrensek) ve VIII’i (intrensek) inaktif hâle getirir.

Protein C aynı zamanda t-PA inhibitör faktörün de yıkımını sağlar. Böylece t-PA (doku plazminojen aktivatörü) aktive olur. Aktive olan t-PA plazminojeni plazmine dönüştürür (streptokinaz, ürokinaz da dönüştürür).

Plazmin de pıhtıdaki fibrin, fibrinojen yıkımını yapar.

Toplumda en sık görülen herediter protrombotik hastalık faktör V Leiden defektidir (aktive protein C rezistansı). Faktör V protein C tarafından etkisiz hâle getirilemez ve tromboza yatkınlık oluşur.

Kumadin alan bir kişide karaciğerde K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörlerinin yapımı bloke olur. Bunlar içinde en hızlı tükenen pıhtılaşma faktörü faktör VII’dir.

Heparin

Antitrombin III’ü (trombini inhibe eder) aktive ederek faktör XII, XI, X ve IX’u inhibe eder.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

Sadece faktör Xa’yı inhibe ederek etki gösterir.

Hirudin

Faktör II (trombin) inhibitörüdür. Su sülüğünde bulunur.

KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİ
Faktör   Eş Anlamlısı
I   Fibrinojen
II   Protrombin
III   Doku tromboplastini
IV   Ca
XIII   Fibrin stabilize edici faktör

BAĞIŞIKLIK SİSTEMİ VE LENFOİD ORGANLAR

LENFATİK SİSTEM

Lenfatik sistem isterstisyel alandaki sıvı, proteinler ve kana doğrudan emilemeyen büyük partikülleri doku aralıklarından uzaklaştırarak kan damar sistemine veren sistemdir.

Lenf kapillerleri doku aralıklarındaki kolloid maddelerin absorbsiyon yolunu oluşturur. Kan kapillerleri ise eriyebilen kristaloid maddelerin absorbsiyonuyla ilgilidir.

Arteryel kapillerlerden filtre olan sıvının %90’ı venöz kapillerler ile geri emilirken %10’u lenfatik kanallar yoluyla kana geri dönerler. Oysa proteinler gibi büyük moleküller venöz sistemden geri emilemezler. İşte bu görevi de lenfatik kapillerler yaparlar.

Tüm lenfin yaklaşık 2/3’ü karaciğer ve bağırsaklardan gelir.

•   P maddesi, histamin, kininler kapiller geçirgenliği artırarak doku sıvısında ve dolayısıyla lenf akımında artışa neden olurlar (lenfogog).
•   Lenf tıkanıklığına bağlı ödeme lenfödem denir.

LENFOİD ORGANLAR

1. Lenf nodları
2. Dalak
3. Timus
4. Tonsillalar

LENF NODLARI

Lenf Nodu Histolojisi

1. Afferent lenfatik kanal kapsülü geçerek subkapsüler sinüse açılır.
2. Korteks penetrasyonu ve subkapsüler sinüsten sonra paratrabeküler sinüslere ulaşır.
3. Paratrabelüker sinüsten medüller kordonlar arasından geçerek medulla sinüslerine (lenf sinüsü) boşalır.
4. Medulla sinüsleri hilumda subkortikal sinüslerle birleşip ve kapsülü penetre ederek efferent lenfatik damara ulaşır.

Venöz kan sinüsü bulunmaz.

Kortekste lenf folikülleri bulunur. B lenfositler bu foliküllerde bulunur. Parakortekste lenf folikülleri bulunaz. T lenfositler bu bölgede bulunur. Bu bölgede yüksek endotelli venüller bulunur.

Lenf nodu afferent lenfatik damarlara sahip tek lenfatik organdır.

Sekonder lenfoid organlarda high endotelyal venül (HEV) bulunur (dalak hariç).

Lenf nodunun 3 fonksiyonu vardır:

1. Lenfosit üretimi
2. Lenf sıvısının filtrasyonu
3. İmmünolojik koruma

DALAK

3 bölümden oluşur:

1. Beyaz pulpa
2. Kırmızı pulpa
3. Marjinal zon

Dalağın Kan Dolaşımı

•   Trabeküler arter
•   Santral arter
•   Periferik beyaz pulpa (B hücreleri)
•   Marjinal zon sinüsleri
•   Periarteriyal lenfatik kılıf (PALS. T hücreleri)

Santral ven karaciğerde bulunur.

Beyaz Pulpa

A. centralis etrafında bulunan iki farklı yapının birleşmesiyle oluşur:

1. Peri arteryel lenfatik kılıf (PALS)
2. Dalak nodülleri (Malpighi cismi)

Dalak nodülleri diğer lenfatik organ nodüllerinden a. centralisin bulunmasıyla ayrılır. Beyaz pulpa primer ve sekonder nodüllerde B hücrelerini, periarteryel lenfatik kılıfta ise T hücrelerini içerir.

Remark kordonları karaciğerdedir.

Kırmızı Pulpa

Kırmızı pulpa venöz sinüslerden ve bunların arasında yer alan Bilroth kordonlarından oluşmaktadır.

Marjinal Zon

Marjinal zon beyaz pulpa ile kırmızı pulpa arasında bulunur ve kan antijenleri ile sık sık temas ettiğinden immünolojik aktivitede oldukça önemlidir.

Santral arter dalağın arteridir.

Trabeküler arterler parankime girdiğinde (a. centralis) etrafları lenfatik dokudan oluşan kılıfla sarılır. Buna periarteryel lenfatik doku (PALS) denir.

Dalağın Fonksiyonları

1. Kan yapımı
2. Eritrosit yıkımı ve kanın filtrasyonu
3. İlk immün cevap marjinal zonda verilir.
4. Kan depolama
5. Trombosit depolama: Dolaşımdaki trombosit sayısının ½’sini bulundurur.

TİMUS

Endodermal kökenlidir.

•   Lobuluslarının medullasında büyük lenfositler bulunur.
•   Medullada Hassal cisimcikleri denen epitelyal kökenli yapılar bulunur.
•   Timusa giren kan damarları ile timik lenfositler arasında kan-timus (korteks) bariyeri denen bir bariyer oluşur.

Kan-Timus Bariyerini Oluşturan Yapılar

1. Endotel
2. Bazal lamina
3. Perivasküler bağ dokusu
4. Retikulum hücre kılıfı (epitelyal kökenli)
5. Retikulum hücre bazal laminası (epitelyal kökenli)

SOLUNUM SİSTEMİ

SOLUNUM SİSTEMİ HİSTOLOJİSİ

Solunum sistemi 2 bölüme ayrılır:

1. İletici bölüm
2. Respiratuvar bölüm

•   İletici bölüm: Burun, nazofarinks, larinks, trakea, bronş ve bronşiyollerden oluşur. Bu bölümde gaz değişimi olmaz.
•   Respiratuvar bölüm: Gaz alışverişi olan bölgedir. Respiratuvar bronşiyoller, duktus alveolaris ve alveollerden oluşur.

Solunum epiteli ileti bölümde yalancı çok katlı prizmatik silli epiteldir.

Epitel sırası: Yalancı çok katlı prizmatik silli epitel, silli kübik, basit yassı tip.

•   Nazal kavite olfaktör bölgede bulunan bez: Bowman
•   Respiratuvar bölgede olan bez: Schaffer
•   Çoğalabilen sinir hücresi: Olfaktör bipolar nöron.
•   Talamusa uğramayan tek duyu: Koku.

Solunum Sistemi Morfolojisi

İletici Hava Yolları

•   Trakea
•   Bronşlar
•   Bronşiyoller (kıkırdak vardır)
•   Terminal bronşiyoller (kıkırdak yoktur)

Terminal Solunum Ünitesi

•   Respiratuvar bronşiyoller (gaz değişimi burada başlar)
•   Alveoler duktuslar
•   Alveolar keseler

Alveolden alveole geçiş alveol poruyla olur.

BRONŞLAR

Trakea T4 hizasında ikiye ayrılır.

Goblet hücresi ve bez bulunmaz. Bronşiyol duvarında kıkırdak bulunmaz, ama belirgin bir düz kas tabakası izlenir. Astım hastalarında bronkokonstrüksiyonun esas olarak gerçekleştiği yer bronşiyollerdir.

Bronşiyol Epitelindeki Hücreler

•   Clara hücreleri (en çok terminal bronşiyolde bulunur. Cl transportunda görevlidir): Sürfaktan benzeri madde sentezi ve detoksifikasyon görevi vardır. Bölünerek çoğalırlar.
•   Küçük granüler hücre (endokrin fonksiyonludur. bombesin, serotonin salgılar).

ALVEOL

Tip I Pnömosit

Alveolün %90-95’ini kaplarlar. Difüzyon için selektif bir bariyer oluştururlar.

Tip II Pnömosit (Tip II Hücre, Büyük Alveoler Hücre, Septal Hücre)

Sürfaktan (sürfaktan salgılanmazsa RDS [hyalen membran hastalığı] olur. prematürelerde görülür) sentezler. Hava-kan bariyerine katılmaz.

Hava-kan bariyerine (solunum membranı, respiratuvar membran) alveol epitel hücreleri (tip I) katılır. Tip 2 katılmaz.

TİP II PNÖMOSİT

•   Diğer isimleri: Büyük alveoler hücre, septal hücre.
•   Sürfaktan sentezler.
•   Hava-kan bariyerine katılmaz.

CLARA HÜCRESİ

•   Terminal bronşiollerde fazla bulunur.
•   Sürfaktan benzeri madde yapımı.
•   Detoksifikasyonda görevlidir.
•   Klor (Cl) transportunda görevlidir.

SOLUNUM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ

İnspirasyon aktif, ekspirasyon pasif bir olaydır. İstirahat hâlindeki bir kişide inspirasyonu sağlayan kas frenik sinirle innerve olan diafragma kasıdır (ek olarak eksternal interkostal kaslar). Diafragma kasıldığında abdominal içerik aşağı doğru hareket eder. Böylece toraks içinde hacim artar ve basınç azalır. Toraks içi basınç atmosfer basıncının altına düştüğü için hava atmosferden akciğerlere girer. Akciğer dokusu elastik yapısı nedeniyle eski hâline döner ve pasif olarak ekspirasyon gerçekleşir.

İnspirasyon merkezi dorsal nöron grubudur. Rampa (yokuş) sinyali üretir.

Egzersiz sırasında solunumun hızının ve derinliğinin artması için şu kaslar da inspirasyona yardım ederler:

•   Eksternal interkostal kaslar
•   Skalen kas
•   Sternokleidomastoid kas

Zorlu inspirasyonda 3000 cc daha alınır (inspiratuvar yedek hacmi).

Ekspirasyon normalde pasif bir olaydır.

Egzersiz sırasında ekspirasyona yardımcı olan kaslar:

•   Rektus abdominis
•   İnternal oblik kas
•   Eksternal oblik kas
•   İnternal interkostal kaslar

Zorlu ekspirasyonda 1200 cc verilir (ekspiratuvar yedek hacmi).

•   Alveollerin kollapsını engelleyen: Tip 2 pnömosit.
•   Akciğerlerin kollapsını engelleyen: İntraplevral negatif basınç.

Fazla plevral sıvının lenfatik kanallara emilmesi akciğerin visseral plevral yüzü ile toraks boşluğunun parietal plevral yüzü arasında hafif bir emme basıncı oluşturur. Bu negatif basınç istirahat durumunda akciğerlerin açık kalması için gereklidir (akciğeri duvara yapıştırır. pnömotoraks bozulur).

Gaz alışverişi 300 milyon alveolde gerçekleşir.

Kompliyans

•   İnspirasyonu sağlar. Birim basınçta hacim artışıdır.
•   Genişleyebilme özelliğidir. Pulmoner fibroziste (pnömokonyoz [silikozis]) azalır.
•   Restriktif hastalıklarda azalır.

Elastisite

•   Ekspirasyonu sağlar.
•   Eski hâline dönebilme yeteneğidir.

Yüzey Gerilimi

Hava ile sıvı yüzey oluşturduğunda su molekülleri birbirini çekerler. İşte sıvıyı küre şekline sokmaya çalışan bu kuvvete yüzey gerilimi denir. Yüzey gerilimi nedeniyle alveollerdeki ince sıvı tabakası alveolü kapatmaya, kollabe olmaya zorlar. Sürfaktan (yağ yapısındadır) yüzey gerilimini azaltarak alveollerin kapanmasını (kollabe olmasını) önler.

Sürfaktan tip II alveol hücreleri tarafından sentezlenir.

Sürfaktanda dipalmitoilfosfatidilkolin (lesitin) vardır. Lesitin bir fosfolipiddir.

Sürfaktan yetersizliği solunum distres sendromuna (hyalin membran hastalığı) yol açar. Diyabetik anne bebeklerinde solunum distres sendromu riski artar.

SOLUNUMUN KONTROLÜ

İstemli olarak serebral korteks yoluyla gerçekleşir.

Periferik Kemoreseptörler (Glomus Cismi)

Aorta kavsinde yer alan glomus aortikum ile karotis arterin ikiye ayrıldığı bölgede yer alan glomus karotikumdaki kemoreseptörler görevlidir. Periferik kemoreseptörler yalnız hipoksiye (PO2 < 60 mmHg) duyarlıdırlar. Hering siniri bu hipoksi bilgisini glossopharingeal sinirle medulladaki solunum merkezine (nukleus tractus solitarius [kardiyopulmoner ortak yol]) iletir. Bu durumda solunum sayısı ve sempatik deşarj artar.

•   Karotis --> glossofaringeus (Hering) --> nukleus traktus solitarius
•   Aorta --> vagus (Cyons) --> nukleus traktus solitarius

BEYİN SAPI SOLUNUM MERKEZLERİ

Beyin sapındaki medulla oblangta ve ponsta iki taraflı yerleşim gösteren nöron gruplarından oluşur.

1. Dorsal solunum grubu: Esas olarak inspirasyondan sorumludur (normal solunum).
2. Ventral solunum grubu: Esas olarak ekspirasyondan sorumludur (zorlu solunum. zorlu inspirasyon, zorlu ekspirasyon).
3. Pnömotaksik merkez: Solunumun hızının ve derinliğinin belirlenmesine yardım eder. Güçlü bir pnömotaksik sinyal solunum frekansını dakikada 30-40’a yükseltebilirken zayıf bir sinyal dakikada birkaça düşürebilir.
4. Apnöstik merkez ponsun alt bölümünde yer alır ve inspirasyonu tetiklediği düşünülmektedir.

Solunum Merkezindeki Nöron Tipleri

1. İnspirasyon nöronları
2. Ekspirasyon nöronları

•   Dorsal nöron grubunda inspirasyon nöronları vardır. Frenik sinirle diyafragma kasını kasar.
•   Ventral nöron grubunda hem inspirasyon hem de ekspirasyon nöronları vardır.

SOLUNUM REFLEKSLERİ
Solunumsal Refleksleri Uyaran   Reseptörler   Açıklama
Akciğerlerin inspirasyonla gerilmesi   Germe reseptörleri   Hering-Breuer refleksi vagus üzeirnden inspirasyonu sonlandırır. Yenidoğan solunumunun düzenlenmesinde önemlidir.
   Germe reseptörleri   
   Tip J reseptörleri (juksta [yanında] kapiller)   Dispne hissi oluşur. (kalp yetmezliğindeki dispnenin nedeni. yüksek irtifa veya yoğun egzersizde ortaya çıkar). Kapiller gerilince uyarılır.
   İritan reseptörler   Karabiber --> hapşırma

SOLUNUMUN KİMYASAL KONTROLÜ

Solunumun Esas Amacı

Dokulardaki O2, CO2 ve H iyon konsantrasyonlarını uygun sınırlarda devam ettirmektir.

•   Periferik reseptörler uyaran: Kandaki O2 azlığı.
•   Santral reseptörleri uyaran: Arteryel kandaki CO2 fazlalığı, BOS’taki H fazlalığı.

Santral kemoreseptörler için doğrudan uyaran H iyonlarıdır. Kanda CO2 konsantrasyonu artınca (hiperkarbi) CO2 kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçerek BOS’ta karbonik anhidraz enziminin katalizlediği bir reaksiyonla (CO2 + H2O --> H2CO3 --> H + HCO3) H iyonu oluşturur.

H kan-beyin bariyerini geçemez.

VENTİLASYON

Akciğerlere bir dakikada girip çıkan hava miktarıdır. Ventilasyonu gösteren arteryel kan gazı parametresi olan pCO2 düzeyidir.

•   Normal ventilasyon (4-5 L/dk) --> pCO2 = 40 mmHg
•   Hipoventilasyon (2 L/dk) --> pCO2 = 80 mmHg
•   Hiperventilasyon (8 L/dk) --> pCO2 = 20-25 mmHg

KOAH’lı hastalarda kan CO2 düzeyinin sürekli yüksek olması nedeniyle solunum merkezinin regülasyonu kan oksijenine göre yapılmaktadır. Bu nedenle KOAH hastalarına (2-3 lt/dk O2 verilmeli. pO2 < 90 olmalı) yüksek parsiyel basınçlı oksijen solutulursa solunumları durur.

HEMOGLOBİN VE OKSİJEN TAŞINMASI

Kanda oksijenin %97’si hemoglobine bağlı, %3’ü plazmada çözünmüş olarak taşınır.

•   Oksihemoglobin: Oksijen bağlamış Hb
•   İndirgenmiş Hb veya deoksiHb: Oksijen bağlanmamış durumda olan Hb
•   Methemoglobin: +3 değerlikli (Fe+3, ferrik), okside olmuş Fe (normalde ferröz [Fe+2] bağlanır)
•   KarbaminoHb: CO2 bağlamış Hb
•   KarboksiHb: CO bağlamış Hb

Amonyak Hb’ye bağlanmaz.

Bir molekül HbA (alfa2-beta2) 4 adet globin içermektedir.

Bir O2 molekülü hemoglobine bağlanınca hemoglobin şekil değişikliğine uğrar ve bir sonraki oksijeni daha kolay bağlar. Hemoglobinin son oksijene ilgisi ilk bağlanan oksijene olandan yaklaşık 300 kat daha fazladır (allosterik modifikasyon). Bu nedenle Hb-oksijen disosiasyon eğrisi sigmoidaldir.

Hemoglobin Oksijen Disosiasyon Eğrisi

•   Eğri sola kayınca O2 Hb’de kalır. Dokuya gidemez. Afinitesi artmıştır. Kötü bir şey.
•   Eğri sağa kayınca O2 dokuya gider. İyi bir şey.

OKSİHEMOGLOBİN DİSSOSİASYON EĞRİSİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

2,3 Difosfogliserik Asit (2,3 DPG)

Olgun eritrositlerde mitokondri ve çekirdek yoktur. Eritrositler enerji ihtiyaçlarını glukolitik (anaerobik) yoldan karşılarken yan ürün olarak 2,3 DPG sentezi olur.

Hemoglobinin Oksijene Afinitesinin Artması (Eğrini Sola Kayması)

•   H iyon miktarında azalma
•   2,3 DPG’nin azalması
•   Isının azalması
•   pCO2’nin azalması
•   Karboksihemoglobin (eğriyi sol dayıyor. Ölüdeki pembe rengin sebebi CO zehirlenmesidir)
•   Methemoglobinemi (Fe +3 [ferrik])

Hemoglobinin Oksijene Afinitesinin Azalması (Eğrinin Sağa Kayması)

•   Asidoz (H iyon miktarında artma)
•   2,3 DPG artması (yüksek irtifa, tiroid hormonları, anemi, androjenler)
•   Isının artması
•   pCO2’nin artması
•   Hemoglobinopatiler (orak hücreli anemi)

•   Hipokside (aklimatizasyon) ilk artan hormon eritropoetindir. 2,3 DPG artar. O2 dokuya girer.
•   Hepsi artarsa O2-Hb eğrisi sağa kayar.

•   Asidoz --> H fazla
•   Alkaloz --> H az
•   Yüksek pH --> H az
•   Düşük pH --> H fazla

MİYOGLOBİN

İskelet kaslarındaki kırmızı pigmenttir. 4 yerine 1 hem bulunur. Bu nedenle 1 molekül O2 bağlar. Miyoglobin-oksijen disosiasyon eğrisi hiperboliktir.

Miyoglobin kaslarda oksijen deposu olarak işlev görür.

KARBONDİOKSİTİN TAŞINMASI

CO2 Taşınma Yolları

•   Karbaminohemoglobin: Bu yolla total CO2’nin %23’ü taşınır.
•   Bikarbonat şeklinde: %70 bu şekilde taşınır.

Klor Şifti

Bikarbonat ve klor iyonlarının yer değiştirmesinde enerji harcanmaz.

Klor Şifti (Hamburgerin Cl Şifti)

•   Besinler + O2 --> CO2 + H2O + ATP (çevre dokularda. hücre solunumu)
•   CO2 + H2O (karbonik anhidraz) --> H2CO3 --> H + HCO3 (venöz kanda)
•   H --> HbH
•   HCO3 --> plazmaya geçer (Cl hücre içinde girer).
•   Venöz kanda MCV (Hct) fazladır, nedeni klor şiftidir. Klor su çeker.

Ters Klor Şifti

•   Plazmada HCO3 --> Hücre içine girer (akciğer kılcalları)
•   Cl dışarı çıkar.
•   HCO3 + H --> H2CO3 --> H2O + CO2
•   CO2 --> alveol lümeni

Tamponlar

•   İdrarda fosfat iyonudur.
•   Vücutta bikarbonattır.
•   Eritrositte Hb’dir.

AKCİĞER HACİM VE KAPASİTELERİ

•   İnspiratuvar rezidüel volüm (IRV): 3000 ml
•   Tidal volüm (TV): 500 ml
•   Ekspiratuvar redidüel volüm (ERV): 1100 ml
•   Rezidüel volüm (RV): 1200 ml
•   Toplam: 5800 ml

•   İRV + TV = İK
•   ERV + RV = FRC
•   IRV + TV + ERV = VK
•   IRV + TV + ERV + RV = TAC

İnspiratuvar yedek hacmi   Üst ikisi: İnpiratuvar kapasite   Üst üçü: Vital Kapasite   Tamamı: Total akciğer kapasitesi
Tidal hacim         
Ekspiratuvar yedek hacmi   Alt İkisi: Fonksiyonel rezidüel kapasite      
Rezidüel hacim         

AKCİĞER HACİMLERİ

•   Rezidüel hacim (tortu hava, RH): 1200 ml
•   Rezidüel hacim içeren spirometreyle ölçülemez: RV, FRC, TAC.

•   Akciğer hacim ve kapasiteleri spirometre ile ölçülür.
•   RV, FRC, TAC helyum dilüsyon yöntemi ya da pletismograf ile ölçülür.

AKCİĞER KAPASİTELERİ

1. İnspirasyon kapasitesi (orta egzersizde kullanılır) = IRC + TV.
2. Vital kapasite (yoğun egzersizde kullanılır. metabolik asidozdaki kişi kullanır) = IRV + TV + ERV
3. Fonksiyonel rezidüel kapasite = ERV + RV
4. Total akciğer kapasitesi = IRV + TV + ERV + RV
5. Dakika solunum hacmi (istirahatte) = Tidal volüm x soluk sayısı = 500 x 12 = 6000 ml/dk
6. Alveoler ventilasyon (istirahatte) = (500 – 150) x 12 = 4200 ml/dk

•   Alınan 500 ml havanın tamamı alveole ulaşmaz.
•   Bir kısmı anatomik ölü boşluk denen iletici hava yollarında kalır.
•   Bu nedenle alveoler ventilasyon için (Tidal volüm – ölü boşluk hacmi) x soluk sayısı kullanılır.

7. Zamanlı Vital Kapasite

•   FEV1 (forced ekspiratuvar volüm 1. sn) = 1. saniyede çıkarılan hava hacmidir. FEV1/FVC = %80 (azalırsa obstrüksiyon [astım (bronkodilatatörle rahatlar) / KOAH]. normal veya artmışsa restriktif).
•   FEV3 = İlk 3 saniyede çıkarılan hava hacmidir. FEV3/FVC = %97

VENTİLASYON PERFÜZYON DENGESİ (V/Q)

Havalanmayan akciğer sahasında O2 miktarı düşer, hipoksiye cevap olarak pulmoner arter daralır.

Normalde dokularda hipoksiye yanıt vazodilatasyondur. Akciğer dokusu hipoksiye vazokonstrüksiyonla cevap verir. Akciğerde ventilasyon yoksa perfüzyon da yoktur.

Akciğerde kompliansın en yüksek olduğu bölge bazal kısımlardır (en yumuşak). Bu nedenle soluk alındığında en çok diafragmaya yakın kısımlar havalanır. En çok havalanan yer alt kısımlar olduğu için en çok kanlanan yer de yine bazal kısımlardır.

Akciğer V/Q oranının normal değer 0,8’dir (4 lt hava / 5 lt kan).

Alveoler O2 konsantrasyonu azaldığında komşu kan damarları 3-10 dk içinde yavaşça kasılır.

V/Q DAĞILIMI
   Kan Akımı (Q)   Alveoler Ventilasyon (V)   V/Q
Zon 1   0,07 lt/dk   0,24 lt/dk   Çok yüksek (3,40)
Zon 2         
Zon 3 (en yumuşak)   1,29 lt/dk   0,82 lt/dk   Çok düşük (0,6)

Apekste kan az, ama kana göre hava çoktur. Tbc basili apekse gider.

Üst hava yollarında direnç daha fazladır. Direnç vazokonstrüksiyon yapar.

ÜROGENİTAL SİSTEM

VÜCUT SIVILARI VE RENAL FİZYOLOJİ

VÜCUT SIVILARININ ÖLÇÜMÜ

•   Toplam vücut sıvısı ölçümünde antipirin, döteryum oksit ve alkol kullanılabilir.
•   Ekstraselüler sıvı hacmi ölçümünde rafinoz, mannitol, inülin gibi sakkaridler ya da tiyosülfat, tiyosiyonat, klor ve brom gibi radyonüklidler kullanılabilir.
•   Plazma hacmi ölçümünde evans mavisi (T-1824. albümine bağlı taşınır), radyoaktif işaretli albümin, gama-globulin, fibrinojen kullanılır.
•   Kan hacmi demir, krom ya da fosfor izotopları ile ölçülebilir.
•   İnterstisyel sıvı hacmi direkt ölçülemez, ekstraselüler sıvıdan plazma hacmi çıkarılarak hesaplanır.
•   İntraselüler sıvı hacmi de direkt ölçülemez. Toplam vücut sıvısından ekstraselüler sıvı hacmi çıkarılarak bulunur.

BÖBREKLER

•   Pronefroz: Fonksiyonel değildirler.
•   Mezonefroz: Geçici boşaltım organı olarak görev yaparlar.
•   Metanefroz: Kalıcı böbrekleri oluştururlar.

Kalıcı böbrekler iki kökenden gelişirler:

1. Metanefrik divertikül (üreterik tomurcuk): Üreter, renal pelvis, kaliksler ve toplayıcı tübülleri oluşturur.
2. Metanefrik mezoderm: Nefronları (glomerül, proksimal tübül, henle kulpu, distal tübül) oluştururlar.

Böbreğin Salgıladığı Maddeler

•   Prostaglandin
•   Eritropoetin
•   Renin
•   Vitamin D
•   Bradikinin

Böbreğin en küçük fonksiyonel birimine nefron denir. Nefron malpighi korpüskülü ve böbrek tübüllerinden oluşur. Malpighi korpüskülü de glomerül adı verilen kılcal damar yumağı ile bunu saran Bowman kapsülünden oluşur.

•   Jukstaglomerüler nefronun korteksinde proksimal tübül, distal tübül bulunur.
•   Medullasında Henle kulbu bulunur.

•   Jukstamedüller nefronlar: Tüm nefronların %15’ini oluştururlar.
•   Uzun Henle kupları medullanın derinliklerine kadar uzanır.
•   Efferent arteriol özel bir kapiller ağ olan vaza rektayı oluşturur.
•   İdrarın konsantre edildiği ana nefron bu nedenle jukstramedüller nefrondur (1200 mOsm/lt).
•   Bu tip nefronları tutan hastalıklarda idrar konsantre edilemez ve poliüri oluşur. Fokal segmental glomerülosklerozis bu tip nefronları tutan bir hastalıktır.

Kortikal nefronlar kortikal alanda yerleşmişlerdir.

BÖBREK KAN AKIMININ ÖZELLİKLERİ

2 arteriyol arasındadır.

•   Böbreklerden dakikada 1200-1300 ml kan geçer. Böbrekler vücut ağırlığının % 0,4’üne sahiptirler, ancak kalp debisinin %21’ini alırlar.
•   Gram doku başına en çok kan alan böbrektir. En çok kanlanan tiroittir.
•   Glomerül kılcal damar ağı 2 arter arasında oluşmuştur.
•   Glomerülde hidrostatik basınç diğer kılcal damar ağlarına göre çok yüksektir. Çünkü:
o   Afferent arteriolün çapı (PGE1 genişletir) efferent arteriolün çapından (anjiotensin 2 küçültür) büyüktür.
o   Renal arter direkt aortadan çıkar, kısa ve kalındır.

Böbrek fonksiyonları 3 başlıkta incelenir:

•   Glomerüler filtrasyon
•   Tübüler geri emilim
•   Tübüler sekresyon (ekskresyon)

FİLTRASYON MEMBRANI

Maddeleri membrandan filtrasyonunu elektrik yükleri ve büyüklükleri belirler.

•   Kapiller endotel
•   Bazal membran
•   Bowman epitel hücreleri (podositler. podositlerin ayaksı uzantılarına pedisel denir).

Glomerül kapiller membranın temel bariyeri bazal membrandır. Bazal membrandaki glikozaminoglikanlar güçlü negatif yüklüdür.

Özellikle heparan sülfat elektronegativiteyi sağlamada önemli görev üstlenir. Proteinler negatif yüklü oldukları için bazal membrandan geçemezler. Nefrotik sendrom, diabetik nefropati ve amiloidozda bu negatif yük bozulmaktadır.

Glomerüler filtrasyonu oluşturan temel güç kanın hidrostatik basıncıdır. Aort basıncı 40-50 mmHg’ya düşerse idrar oluşumu durur. Normal bir erişkinde dakikada oluşan glomerüler filtrat miktarı 125 ml’dir.

Net Filtrasyon Basıncına Etki Eden Faktörler

Plazma hidrostatik basıncı: 60 mmHg
Plazma onkotik basıncı:     -32 mmHg
Filtrat hidrostatik basıncı:  -18 mmHg
Net filtrasyon basıncı         10 mmHg

GLOMERÜLER FİLTRASYON HIZINI (GFR) BELİRLEYEN FAKTÖRLER

•   GFR: Kf x net filtrasyon basıncı.
•   Kf: Glomerül kapiller sabitesi
•   Net filtrasyon basıncı: Plazma hidrostatik basıncı – (filtrat hidrostatik basıncı + plazma onkotik basıncı)

Teorik olarak Kf değişiklikleri GFR’yi değiştirir. Fizyolojik koşullarda Kf önemli boyutlarda değişmez. Nefrotik sendrom, DM, amiloidoz gibi kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda değişir.

Bowman kapsülünde hidrostatik basınç artması GFR’yi azaltır. Bowman kapsülünde basınç artışı sadece idrar yolları tıkanıklığı ile ilişkili patolojik koşullarda görülür.

GLOMERÜLER HİDROSTATİK BASINCI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

1. Arteryel kan basıncı değişiklikleri (artarsa GFR artar)
2. Afferent arteriol direnci: Prostaglandin E (afferent arteriolde dilatasyon yapar) ve adenozin (efferent arteriyolde konstrüksiyon yapar) belirlemektedir. Hipovolemi durumunda PGE1 artarak glomerüle gelen kan akımını artırır.
3. Efferent arteriol direnci ile değişir. Efferent arteriolde vazokonstrüksiyon olursa GFR artar. Anjiotensin II efferent arteriyolde daralma yaparak GFR’yi düşmeye karşı korur.

KAN AKIMI VE GFR’NİN OTOREGÜLASYONU

Hipovolemi, renal arter stenozu gibi filtrat miktarını azaltan durumlarda proksimal tübülden geçen filtratın hızı azalmaktadır. Hız azalınca proksimal tübülden daha fazla NaCl ve H2O geri emili olur. Sonuçta distal tübüle daha az NaCl ulaşır. Distal tübülün NaCl’e duyarlı kısmı olan macula densadaki osmoreseptörler bu değişikliği algılar ve renin salınımı için jukstraglomerüler hücreleri uyarır.

Renin Anjiotensin Aldosteron Sistemi

•   Karaciğerde üretilen anjiotensinojen --> anjiotensin I
•   Anjiotensin I (akciğerde üretilen anjiotensin dönüştücü enzim) --> anjiotensin II
•   Anjiotensin II --> vazokonstrüksiyon --> kan basıncının yükselmesi
•   Anjiotensin II --> hipotalamus --> susama --> kan basıncının yükselmesi
•   Anjiotensin II --> adrenal korteks (aldosteron salınır) + böbrek --> su ve tuz tutulumu --> kan basıncının yükselmesi

RENİN-ANJİOTENSİN SİSTEMİ

Kan basıncı düşmesine bağlı olarak afferent arteriolün gerginliğinin azalması ve makula densaya az sodyum gelmesi durumlarında renin salınımı artar. Renin karaciğerde yapılan anjiyotensinojeni (hipertansiyonojen) anjiyotensin I’e çevirir. Anjiyotensin I akciğer dokusundan geçerken ACE (anjiotensin converting enzim) tarafından anjiyotensin II’ye dönüştürülür.

Anjiyotensin II

1. Beyinde susama merkezini uyarır.
2. Damar düz kasını kasarak arteriolleri daraltır.
3. Böbreküstü bezi korteksinden aldosteron salgılatır.
4. Proksimal tübüllerden Na emilimini artırır.
5. Sempatik nöronlardan noradrenalin salınımını kolaylaştırır.
6. ADH ve ACTH salınımını artırır.

Hipertansiyon

En sık sebebi esansiyeldir. Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda böbrekten sodyum atımı bozulmuştur. Bunun sebebi tübül hücresindeki sodyum kanal defektidir. Yani hastaların büyük bir kısmı hipervolemiktir.

Bu nedenle tedavi olarak mutlaka sodyum ve su atımını sağlayacak ilaç kombinasyonları uygulanmalıdır (diüretik, ACE inhibitörleri, beta blokerler).

TÜBÜLER FONKSİYON

Su Geri Emilimi ve İdrarın Dilüsyon-Konsantrasyon Mekanizması

•   Su en çok proksimal tübülden emilir.
•   Distal ve kollektör tüpler suya geçirgen değildirler. ADH ile gerçigen hâle gelirler.

Akuaporin 2 ADH ile modifiye edilir.

ADH (VAZOPRESSIN)

•   V1A reseptörü damar düz kasını kasar.
•   V1B (V3) reseptörü ACTH salınımını artırır.
•   V2 reseptörü Gs proteini üzerinden cAMP (ikinci haberci) düzeyini artırarak etki eder.
•   V2 reseptörünün uyarılması akuaporin 2’nin toplayıcı kanal hücre membranına yerleşmesine, bu yolla suyun geri emilmesine neden olur.

•   V1 --> damar düz kasını kasar.
•   V2 --> Suyu geri emer.
•   V3 --> ACTH salınımını artırır.

ADH Salınımını Artıranlar

•   Plazma osmotik basıncının artması
•   Hücre dışı sıvı hacminin azalması
•   Kan hacminin azalması
•   Kan basıncının düşmesi
•   Ayakta durma
•   Anjiyotensin II

ADH Salınımını Azaltanlar

•   Hücre dışı sıvı hacminin artması
•   Alkol (talamus inhibe eder. işetir)

ZIT AKIM MEKANİZMASI

Renal medullada henle kulpundaki filtrat akımıyla ve vasa rektadaki kan akımı zıt yönlerde olmaktadır. Zıt akım sayesinde moleküllerin rölatif kinetik enerjileri artar ve suyun geri emilimi hızlanır.

Vasa rektanın en önemli görevi emilen suyun uzaklaştırılması ve medullaya solüt taşınımı ile meduller hipertonisitenin devam ettirilmesidir.

Meduller hipertonisitenin sağlanmasıyla su henle kulpunun inen kolundan kolaylıkla reabsorbe edilir.

Renal Medullanın Konsantre Olmasına Katkıda Bulunan Faktörler

•   Henle kıvrımının çıkan kolunun kalın kısmından Na, K, Cl taşınması
•   Toplayıcı kanallardan interstisyuma iyonların aktif taşınması
•   Medullaya ürenin pasif difüzyonu
•   Medullaya üreye oranla daha az su difüze olması
•   Özel bir damar sistemine sahip olması (vasa recta)

Henle kulpunun çıkan kolu suya geçirgen değildir.

BÖBREKLERDEN GERİ EMİLEN MADDELER VE EMİLİM YOLLARI

Na Geri Emilimi

•   Aldosteron hormonu etkilidir.
•   Sodyumun %67’si proksimal tübülden aktif olarak emilir.

Aldosteron

•   Zona glomeruloza’da yapılır.
•   Na emilimi üzerine etkili olan temel hormondur.
•   Distal tübül ve toplayıcı kanallardaki esas hücreler üzerine etkiyerek Na-K ATP’az stimülasyonu yapar. Na ve su tutulur, K ve H atılır.
•   Spironolaktonla yarışır.

Atrial Natriüretik Peptit (Atriopeptin)

•   Tübül bazal membranındaki Na-K ATPaz pompasını inhibe ederek natriüretik etki oluşturur. Ürodilatin ve BNP de aynı etkiyi gösterirler.
•   Dopamin de proksimal tüpte aynı pompayı inhibe ederek natriürez yaptırır.

K Geri Emilimi

Potasyumun %67’si proksimal, %20’si henle çıkan kalın kol, geri kalanı ise distal tüplerde geri emilir. Proksimal tüplerde aktif geri emilir. Distal tüplerden sekrete edilebilir.

Potasyum tüplerden hem geri emilip hem de sekrete edilen tek iyondur. Hem sekrete edilip hem de emilen organik madde ürik asittir.

Üre, Fosfat, Kalsiyum ve Magnezyumun Renal Düzenlenmesi

Üre: Filtre olan ürenin %50’si proksimal tübülden pasif olarak geri emilir.

•   Fosfat: Filtre olan fosfatın %85’i proksimal tübülden emilir.
•   Parathormon (PTH) proksimal tübülde adenilat siklazı aktive ederek cAMP üzerinden fosfat geri emilimini inhibe eder.
•   Fosfatüriye neden olur ve üriner cAMP’yi artırır.
•   PTH kan kalsiyumunu arttırır.
•   Parathormon distal tübülde adenilat siklazı aktive ederek renal Ca geri emilimini artırır.

Magnezyum: Henle çıkan kolunun kalın kısmında %60’ı geri emilir.

Glukoz ve Aminoasitler

•   Proksimal tüplerden hücreye sekonder aktif transportla geri emilirler.
•   Hücreden kana kolaylaştırılmış difüzyonla (GLUT2) geçerler.

Böbrek Klirens Testleri

•   Bir maddenin klirensi demek bir dakikada idrara atılarak o maddeden temizlenen plazma hacmi demektir.
•   C = (U x V) / P
•   U: Maddenin idrardaki konsantrasyonu
•   V: Günlük idrar hacmi
•   P: Maddenin plazmadaki konsantrasyonu

Kreatinin klirensi = (idrar kr. x idrar vol.) / (kan kr. x 1440)

•   İnülin klirensi glomerüler filtrasyon hızına eşittir (inülin klirensi = GFR = 125 ml/dk).
•   Kreatinin klirensi GFR’den büyüktür.

Kreatinin klirensi = CCr = (idrar kreatinini / plazma kreatinini) x (24 saatlik idrar volümü / 1440)

TÜBÜLER FİZYOLOJİ VE FİZYOPATOLOJİ

•   180 litre filtre olur. %99’u geri emilir.
•   İdrar en az 500 ml/gün olmalıdır. Bir günde en az 600 mOsm atılmalıdır.
•   Böbreğin idrarı konsantre etme yeteneği 1200 mOsm/lt’dir.
•   Günlük atılması gereken en az idrar 500 ml’dir.

PROKSİMAL TÜBÜL

•   Proksimal tübülde sodyum, glukoz, fosfat, aminoasitler, bikarbonat emilime uğrar.
•   Proksimal tübülün tüm işlevlerinin bozulduğu hastalık Fanconi sendromudur (proksimal renal tübüler asidoz). Bu hastalarda aminoasitüri, bikarbonatüri, fosfatüri, glukozüri bulunmaktadır. Hastalar yoğun bikarbonat kaybı yaşadıklarından metabolik asidozları mevcuttur.

HENLE KULPU İNEN İNCE KISMI

Burada sadece su geri emilimi olmaktadır. Bu kısmın iyonlara geçirgenliği yoktur. Sadece su geri emildiği için idrar bu kısımda konsantre olur.

HENLE KULPU ÇIKAN KALIN KISMI

Çıkan Henle kulpunda Na-K-2Cl pompası bulunmaktadır.

Tübülün bu kısmında yalnızca iyon geri emilimi olmakta, su emilimi olmamaktadır. Bu nedenle Henle kulpunun çıkan kısmından yukarı doğru çıkıldıkça filtrat osmolaritesi azalır. Na-K-2Cl pompası tübülün bu kısmındadır. Loop diüretiklerinin etki ettiği pompa bu pompadır.

Henle kulpunun çıkan kısmında bulunan Na-K-2Cl pompasının genetik olarak bozuk olduğu hastalık Bartter sendromudur.

Henle kulpunun çıkan kalın kısmının diğer önemli görevi de Mg geri emilimidir (%60).

Tamm Horsfall proteini de tübülün bu kısmında sentezlenir.

DİSTAL TÜBÜLÜN PROKSİMAL KISMI

Bu bölüm çıkan Henle kalın kısmı gibi suya geçirgen değildir. Bu nedenle distal tübülün bu segmentine kortikal dilüsyon segmenti (distal tübülün ilk yarısı. tiazid diüretikleri buraya etkir) denir.

Tiazid diüretikleri (klortiyazid, metalazon) Na-Cl kotransporterini inhibe ederek diüretik etki oluştururlar.

DİSTAL TÜBÜLÜN DİSTAL KISMI VE KOLLEKTÖR TÜPLER

•   Na ve H2O geri emilirken, K ve H sekrete edilir.
•   Aldosteron bu hücrelerde bulunan Na-K pompasını hızlandırır.
•   Na geri emilimi potasyum tutucu diüretikler (amilorid ve triamteren) tarafından inhibe edilir.

Fosfat tampon mekanizması: Tübülün bu bölgesinin diğer bir görevi fosfat tampon sistemi ile asit yüklerin atılmasıdır. Bu tampon sistemi idrarda oldukça etkilidir. Bu olaylar interkalat hücrelerde gerçekleşir.

ASİT-BAZ DENGESİ

Genelde sorularda pH durumuna göre asidoz-alkaloz durumları:

•   pH < 7.34 --> dekompanse asidoz
•   7.34 < pH < 7.38 --> kompanze asidoz
•   7.38 < pH < 7.42 --> normal
•   7.42 < pH < 7.46 --> kompanze alkaloz
•   pH > 7.46 --> dekompanse alkaloz

ANYON AÇIĞI

Anyon açığı artmış olanlar: Şok, DM, alkol intoksikasyonu, üremi, metanol, aspirin, etilen glikol artmış anyon açıklı metabolik asidoz sebepleridir.

•   Metanol (veya etil alkol)
•   Etilen glikol (antifiriz)
•   Salisilat
•   Uremi (ABY, KBY)
•   Laktik asidoz
•   Iron (demir intoksikasyonu)
•   Diyabetik ketoasidoz

MESULID

SİNDİRİM SİSTEMİ

SİNDİRİM SİSTEMİ HİSTOLOJİSİ

Sindirim sistemi 3 ana bölüme ayrılır:

1. Oral kavite
2. Sindirim kanalı
3. Büyük sindirim bezleri: Pankreas, karaciğer.

•   Dudağın epidermisi kalın bir stratum luciduma (elaidin proteini [şeffaftır] içerir) sahiptir.
•   Ağız boşluğu çok katlı yassı epitelle örtülüdür.
•   Papillalar tat tomurcukları içerirler.

Papillalar fonksiyon ve yapılarına göre 4 gruba ayrılır:

1. Filiform papilla (tat tomurcuğu içermez. en fazla bulunan papilladır. dokunmayla ilgilidir)
2. Fungiform papilla (tat tomurcukları içerir)
3. Sirkumvallat papilla (tat tomurcukları içerir. en az bulunan papilladır. tat reseptöründen en zengin olandır)
4. Foliat papilla (insanda rudimenterdir)

•   Bu tomurcuklar Ebner bezlerinin salgısı ile devamlı ıslak tutulurlar.
•   Ebner bezi lingual lipaz salgılar.
•   Fungiform papilla dilin ön kısmında yerleşmiştir. Yoğun tat tomurcuğu içerir.
•   Bol miktarda kanlanması nedeniyle fungiform papilla dilin üzerindeki kırmızı noktalanmayı oluşturur.

DİŞLER

1. Mine (enamelum. en dıştadır): Vücudun en sert dokusudur.
2. Dentin
3. Pulpa: Sinir ve damardan zengin bir dokudur.
4. Periodontiyum: Dişin maksiller ve mandibular kemik içinde tutunmasını sağlayan yapıları (Sharpey lifleri) içerir.

Ağrının reseptörü çıplak sinir uçlarıdır.

Periodontal Bağ

Periodontal ligamentten sementum içine uzanan Sharpey lifleri alveol kemiği ile sementumun alveol kemiğine sıkıca tutunmasını sağlarlar.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HİSTOLOJİK KATMANLARI

1. Mukoza

2. Submukoza

•   Meissner pleksusu bu tabakada bulunur.
•   Bu pleksus gastrointestinal bezlerin salgı kontrolünden sorumludur.

3. Muskularis Propria

•   Gerçek kas tabakasının ve Auerbach pleksusunun bulunduğu tabakadır.
•   Auerbach pleksusu peristaltik hareketlerin düzenlenmesinde görev yapar.

4. Seroza

Cajal Hücresi

Gastrointestinal sistemde pace-maker aktivitesi gösteren hücre Cajal hücresidir. Bu hücre BER’i (bazal elektriksel ritmi) oluşturur. Bu hücreden kaynaklanan tümörlere GIST (gastrointestinal stromal tümör) denir. En sık mideye yerleşir.

ÖZOFAGUS

Serozası bulunmaz.

MİDE

MİDE BEZ YAPISI
Kaynak   Salgıladığı Madde
Müköz boyun hücresi   Mukus
   Bikarbonat
Pariyetal hücreler   Gastrik asit (HCl)
   İntrensek faktör
Enterokromaffin benzeri hücre   Histamin, serotonin
Esas hücreler   Pepsinojen
   Gastrik lipaz
D hücreleri   Somatostatin
G hücreleri   Gastrin

İNCE BAĞIRSAK

•   Plika sirkülares (Kerckring [yakınlaşan] valfleri) ve villuslar emilim yüzeyini artırır.
•   Villusların içinde arter, venül ve lenf taşıyan lakteal kanal bulunur.
•   Epitel örtüsünün yaptığı çöküntüler ise Lieberkühn kriptaları olarak adlandırılır ve midede olduğu gibi bu yapılar bağırsak bezleri olarak değerlendirilir.
•   Uzun mikrovilluslar vardır.

•   Duodenum: Villusların genişliği ve submukozada yer alan müköz salgı yapan Brunner bezlerinin varlığıyla karakterizedir.
•   Jejunum: Villuslar incedir (en gelişmiş plikalar bulunur).
•   İleum: Villuslar incedir ve lamina propriyalarının Peyer plakları olarak adlandırılan lenf folliküllerinden çok zengin olmasıyla karakterizedir. Goblet hücresi vardır.

•   M hücreleri (membranöz epitelyal hücreler) Peyer plaklarındaki lenfoid folliküleri örten özelleşmiş epitelyal hücrelerdir.
•   M hücreleri endositozla antijenleri alabilirler ve alttaki lenfoid hücrelere taşırlar.

LİEBERKÜHN KRİPTALARI

•   Emilim yapan örtü epiteli hücreleri, Goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve enteroendokrin (Argentafin) hücreler içerir.
•   Paneth hücreleri kriptaların bazal bölümlerinde yerleşmiş ve salgıladığı ürünlerle lüminal yüzeyi patojen mikroorganizmalara karşı koruyan hücrelerdir.
•   TNF-alfa, lizozim, defensin (kriptidin) olmak üzere 3 ana ürün sentezler.

KALIN BAĞIRSAK

Kalın bağırsakların muskularis eksternası çekum ve kolonda tenya koli olarak adlandırılan uzunlamasına bantlar oluşturur.

KARACİĞER

•   Organın parankiması hepatositlerin oluşturduğu hücre kordonları ve bunların arasında yer alan sinüzoidlerden oluşmuştur.
•   Merkezde bir vena sentralis’ten ışınsal biçimde dağılan hücre kordonları karaciğer lopçuklarını oluşturur.
•   Portal aralık hepatik arter, vena portanın bir dalı ve bir safra kanalı içerir.
•   Bu üçlü yapıya portal triad adı verilir.
•   Karaciğer lenfatikleri Disse aralığında oluşan lenfi drene ederler.
•   Karaciğerde hücre kordonları (Remark kordonları) bulunur.

Sinüzoid duvarlarında başlıca üç tip hücre izlenir:

•   Endotel hücreleri: Pencerelidir.
•   Kupffer hücreleri: Fagositik hücrelerdir.
•   Yağ depo hücreleri (İto hücresi): Disse aralığında bulunurlar. Sitoplazmalarında lipid damlacıkları izlenen bu hücrelerin A vitamini (retinoik ester) depoladıkları bilinmektedir. Karaciğer sirozunda miyofibroblastlara dönüşerek fibrozis (kollajen-elastin sentezi) yapmaktadırlar.

Disse Aralığı

Karaciğer lenfinin ilk oluştuğu yer Disse aralığıdır.

Karaciğer Lobülündeki Yapılar

•   Endotel
•   Sinüzoid
•   Kupffer hücresi
•   Disse aralığı (sinüzoidle hepatosit kordonu arasındadır)
•   Glisson kapsülü
•   Portal triad (v. porta, safra yolu, ductus lenfatikus, a. hepatika. v. hepatika yoktur)
•   Hering kanalı (çevresinde oval hücre vardır)
•   Hepatosit (Remark) kordonu
•   V. sentralis
•   İto hücresi

•   Kan akımı portal alandan santrale doğrudur.
•   Lenf ve safta akımı santralden portale doğrudur.

Hepatik asinus 3 zona ayrılır:

•   Zon 1: Periportal. Kendisi toksik olanlar (viral hepatitler) buraya etkir.
•   Zon 2
•   Zon 3 (kanlanması en kötü): Sentrilobüler. Konjestif kalp yetmezliğinde karaciğer nekrozu (sentrilobüler nekroz) en çok zon 3’teki hücreleri etkiler. Metaboliti toksik olanlar (alkol) buraya etkir, karaciğer iskemisi, sağ kalp yetmezliği burada olur.

KARACİĞER HÜCRELERİ

Kanalcıklar aracılığıyla perifere iletilen safra Hering kanalı olarak adlandırılan kısa bir kanalla portal aralıktaki safra kanallarına aktarılır.

Hering kanalı çevresindeki oval hücreler kök hücre görevi yaparak hepatosit hasarında ölen hücrelerin yerini doldurur.

SAFRA KESESİ

•   Görevi safrayı depolamak ve yoğunlaştırmaktır.
•   Epitelin bağ dokusu içine doğru yaptığı epitelyal mukozal sinüsler Rokitansky-Aschoff sinüsleri olarak isimlendirilir.
•   En sık görülen konjenital anomalisi frigyalı şapkası safra kesesidir.
•   Safra kesesinin karaciğere bakan yüzünde aberran safra kanalları oldukları düşünülen Luschka kanalcıkları bulunabilir. Ancak bu kanalların lümenle ilişkileri yoktur.

PANKREAS

•   Tübüloasiner seröz bir bezdir.
•   Son kısımları sindirim enzimlerini salgılayan asiner hücreleri ve boyun kısmından lümene doğru sarkan sentroasiner hücreleri içerir.

GASTROİNTESTİNAL FİZYOLOJİ

ÇİĞNEME

İstemli başlayıp refleks olarak devam eden bir olaydır (yürüme gibi).

TÜKÜRÜK

Submandibüler bez: Serömüköz salgı yapar (mikst salgı. tükürüğün %70’ini oluşturur)

Tükürük Salgısının Uyarılması

Oral Uyarı (Mekanik)

Besinin ağızda bulunması ve dil hareketleri gibi mekanik uyaranlar salgı yaptırır.

Kortikal-Psişik Uyarı

Koşullu refleksle olan salgıdır (limon).

ÖZOFAGUS

•   Yapısında hem çizgili hem de düz kas bulunur.
•   Üst 1/3 çizgili, alt 2/3’ü düz kastan oluşur.
•   Polimiyozit gibi hastalıklar üst kısmı tutarken, skleroderma alt özofagusu tutar.
•   Primer ve sekonder peristaltik dalgalar ile lokma ilerletilir.
•   Besin ortalama 9 saniyede mideye ulaşır.
•   Yer çekiminin kolaylaştırıcı etkisi vardır, ancak zorunlu değildir.

MİDE SALGILARI (2-3 LİTRE/GÜN)

Oksintik (Gastrik) Bezler

•   Zimojenik (esas) hücreler: Pepsinojen, gastrik lipaz salgılar.
•   Oksintik (pariyetal) hücreler: HCl ve intrensek faktör salgılar.

Asit Salgılanması

Hidrojen apikal membranda bulunan proton pompası ile mide lümenine atılırken potasyum pariyetal hücreye girer (H-K ATPaz).

•   Gastrin, Asetil kolin ve Histamin asit salgısını artırır.
•   Ach M3 reseptörü üzerinden artırır.
•   Histamin H2 reseptörü üzerinden cAMP’yi artırarak asit salgılanmasını artırır.

•   Prostaglandin, Omeprazol, Simetidin, Atropin ve Somatostatin asit salgısını azaltır.
•   Prostaglandin ve somatostatin Gi ile cAMP’yi azaltarak asit salgısını azaltır.
•   Simetidin H2 reseptörünü bloke ederek azaltır.
•   Atropin M3 reseptörünü bloke ederek azaltır.
•   Omeprazol H-K ATPaz pompasını bloke ederek azaltır.

Asit salgısını GAH arttırır, POSAS azaltır.

Pariyetal Hücre Reseptörleri

Asetilkolin Reseptörleri

M3 reseptörü hücre içi Ca üzerinden etkilidir.

Histamin Reseptörleri

H2 reseptörü vardır.

Gastrin Reseptörü

•   Hücre içi Ca üzerinden etkilidir.
•   Asit azalınca salınır.

Bu üç reseptör asit salgısını arttırır.

Mide Salgısının Düzenlenmesi

•   Sefalik faz: Şartlı refleksle düzenlenir.

•   Gastrik faz: Salgının 2/3’ü bu yolla oluşur.
•   Mide çeperinin gerilmesine bağlı refleks etki ile oluşur.

İntestinal Faz

•   Duodenumun distansiyonu ve duodenuma asitli kimus ile protein yıkım ürünlerinin geçmesi mide salgılarını inhibe eder (enterogastrik refleks).
•   Asitli kimusun duodenuma geçmesi sekretin (pankreastan bikarbonat salgılatır) salımasına neden olur.
•   Sekretin mide motilitesini direkt yolla inhibe eder.
•   Yağlı besinler duodenumdan kolesistokinin (CCK. Safra ve pankreastan pankreatik lipaz salgılanır) salınımına neden olur.
•   CCK gastrinin mide motilitesini artırıcı etkisini kompetetif olarak inhibe eder.

Kimusun irritan karakterde olması (alkol) midenin boşalmasını geciktirir.

PANKREASIN EKZOKRİN SALGILARI

Bikarbonat mide asidini nötralize eder.

Pankreatik Enzimler

Proteazlar (Zimojenler)

Aktif forma kısmi proteolizle (Golgi’den salınan enzimlerle) çevrilirler.

•   Tripsin (ojen)
•   Kimotripsin (ojen)
•   (Pro) karboksipeptidaz
•   Deoksiribonükleaz
•   Ribonükleaz

•   Tripsinojen sadece pankreastan salgılanır.
•   Enteropeptidaz ince bağırsaktan salınır ve tripsinojeni aktifler.
•   Tripsin kendini ve diğer proteazları aktif formlarına dönüştürür.
•   Enteropeptidazın (enterokinaz) doğumsal eksikliği malabsorbsiyona neden olur.

Lipazlar

Pankreatik lipaz, kolesterol ester hidrolaz ve fosfolipazdır.

Pankreas Salgısının Düzenlenmesi

•   CCK (duodenumdan salınır) fosfolipaz C yoluyla enzim salgılatır.
•   Sekretin cAMP yoluyla bikarbonat salgılatır.

BESİN MADDELERİNİN SİNDİRİMİ VE EMİLİM MEKANİZMALARI

KARBONHİDRATLAR

Polisakkaritler ve disakkaritlerden oluşurlar. Polisakkaritlerden selüloz insanda gerekli sindirim enzimleri olmadığı için sindirilemeden atılır.

İnce bağırsaktan sadece monosakkaritler emilebilir. Bu nedenle tüm karbonhidratlar kendilerini oluşturan monosakkaritlere parçalanmalıdır.

Maltaz, laktaz, sükraz ince bağırsak fırçamsı kenarında bulunurlar ve disakkaritleri ilgili monosakkaritlere ayırırlar. Akarboz ve miglitol disakkaridazları inhibe ederek şeker emilimini önler ve diabetik hastalarda post-prandial kan glukoz pikini kontrol etmek için kullanılırlar.

Glukoz ve galaktoz lümenden Na kotransportu ile geçerler. Yani lümenden sekonder aktif transportla (SGLT kanalın adıdır) emilirler. Bazolateral membrandan ise kolaylaştırılmış difüzyonla kan dolaşımına katılırlar. Bazaldeki Na-K ATPaz pompası bağırsak absorbtif hücrelerinin Na içeriğini azaltarak gradient sağlar. Bu nedenle Na-K ATPaz pompa inhibitörleri glukoz ve galaktozun emilimini azaltır. Bisadikol ve fenolftalein bu yolla etki ederler ve laksatif olarak kullanılırlar.

Laktoz intoleransı en sık görülen karbonhidrat sindirim bozukluğudur. Fırçamsı kenarda laktaz enziminin eksik olması nedeniyle oluşur.

PROTEİNLER

Pankreas enzimleri inaktif salgılanır. İnce bağırsaklardan salınan enterokinaz tripsinojeni tripsine dönüştürür. Tripsin otokataliz ile tripsinojeni ve diğer pankreatik proteazları aktive eder. Karboksipolipeptidaz ektopeptidaz (amilopeptidaz) iken diğerleri endopeptidazdır.

Aminoasitler Na ile kotransporta uğrar, yani sekonder aktif taşınma ile emilirler. Emilen aminoasitler kolaylaştırılmış difüzyon ve pasif difüzyonla enterositten kana geçerler.

Proteazlar: Tripsin, kimotripsin, elastaz, karboksipeptidaz A, karboksipeptidaz B.

LİPİDLER (YAĞLAR)

Lipid emilimi en fazla duodenumda olur. Lipid sindirimi lingual lipazla başlar. Asıl sindirimi pankreatik lipazlar yapar. Yağ sindirimi midede başlar.

Yağ alımında CCK salınır. Bu da midenin boşalmasını geciktirir.

Safra tuzları miçelleri oluşturur. Emülsifiye olmuş lipid ürünleri olan kolesterol, 2 monoaçil gliserol ve yağ asitleri (24-26 C) miçellere girerler.

Uzun zincirli yağ asitler miçel yapısına girerek emilirken kısa zincirli yağ asitleri miçel yapısına girmeden doğrudan portal ven ile karaciğere taşınırlar.

Enterositlerde oluşturulan lipidler apolipoproteinlerle birleştirilerek şilomikronlar oluşturulur. Şilomikronlar egzositozla lenfatik sisteme ve buradan da duktus torasikus ile kan dolaşımına geçerler. Apolipoprotein B-48 yokluğunda abetalipoproteinemi denen hastalık oluşur. Şilomikronlar bağırsak hücrelerinden dışarı taşınamazlar. Bu çocuklarda bu nedenle steatore yaşanır. Ayrıca kolesterol emilimi bozuk olduğundan membranlarda kolesterol miktarı azdır. Çevrelerinde dikensi çıkıntılar bulunan eritrositler oluşur (akantosit).

SU, ELEKTROLİT VE VİTAMİN EMİLİMİ

Su ve Elektrolit Sekresyonu

Bağırsaklarda sekrete edilen başlıca iyon klordur. Na ve su Cl geçişini izler ve lümene geçer (diyare). Kolera toksini ve diğer bazı patojenlerin toksinleri adenilat siklazı aktive ederek cAMP artışına neden olur. Sonuçta lümene Cl ve Na geçişi olur. Su da bu geçişi izler.

DEMİR EMİLİMİ

Her gün 1 mg kadar demir emilir. Hayvani gıdalardan Fe+2, bitkisel gıdalardan Fe+3 alınır. Ancak emilen demir Fe+2’dir.

Askorbik asit ve HCl (mide asidi) üç değerlikli demiri iki değerlikli hâle getirerek emilimini artırır. Bu nedenle gastrektomili hastalarda en sık görülen anemi demir eksikliği anemisidir. Demir emilimi kolaylaştırılmış transport ile olmaktadır. Burada transporttan sorumlu protein demir düzenleyici proteindir (IRP). Alkol, fitat, oksalat demir emilimini azaltırlar.

Emilen +2 değerlikli demir seruloplazmin aracılı +3 demire çevrilir ve kanda transferrin aracılı taşınır. Transferrin demiri başta karaciğer olmak üzere depo organlara götürür. IRP gen bozukluğunda demir emilimi kısıtlanamaz ve hemakromatozis (primer) oluşur.

İki değerlikli bakır, çinko, magnezyum, mangan, kurşun, niken, kadmiyum gibi maddeler de duodenumdan emlir.

VİTAMİNLER

Yağda çözünen ADEK vitaminleri miçellere alınır ve ince bağırsağın proksimalinde lipidlerle beraber emilir. A vitamini besinlerden beta-karoten hâlinde alınır. Enterositlerde esteraz ile iki tane retinole indirgenerek emilir.

Folik asit duodenum ve jejunumdan aktif olarak geri emilir.

Vitamin B12 asitte kolaylıkla bozulan bir vitamindir. Bu nedenle öncelikle tükürük bezinden salınan R faktör ile bağlanarak mide asidinden korunur. R-B12 kompleksi daha sonra duodenumda pankreatik tripsinojen ile ayrılır ve mide paryetal hücreleri tarafından salınmış olan intrensek faktör (IF) ile birleşir. Daha sonra IF-B12 kompleksi terminal ileumdan reseptör aracılı olarak pinositozla emilir.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM HORMONLARI

•   Parakrinler: Kısa bir mesafeyi difüzyonla geçerek etki yerine ulaşırlar.
•   Nörokrinler: Sinir hücrelerinde sentezlenir, akson boyunca iletilir ve hedef hücreyi etkilerler.

KOLESİSTOKİNİN – PANKREOZİMİN (CCK-PZ)

•   Duodenumdan yağ ve protein yıkım ürünleriyle uyarılır.
•   Enzim içeriği zengin pankreas salgısı yaptırır. Pankreatik lipaz salgılatır.
•   Safra kesesini kasıcı etki yapar. Oddi’yi gevşetir (kolegog etki).
•   Midenin boşalmasını geciktirir.
•   Enterokinaz salgılatır.
•   İştahı keser.
•   Uyutur.

GASTRİN

•   Asit salgısını uyarır. Azalan asit ile uyarılır.
•   Pepsin salgısını uyarır.
•   Yüksek düzeyleri insülin salgısını uyarır.

SEKRETİN

•   Gastrinin tam tersi etkisi vardır.
•   Duodenumun asitle temasıyla uyarılır. Asite karşı salınır.
•   Pankreatik kanal ve safra kanallarının bikarbonat salgısını uyarır.
•   Gastrin ve asit salınımını inhibe eder.
•   Midenin boşalmasını geciktirir.
•   Karaciğerde safra yapımını uyarır (koleretik etki).

GASTRİK İNHİBE EDİCİ POLİPEPTİD

•   Karbonhidrat ve yağ emilimi ile uyarılır.
•   Mide asit salınımını inhibe eder.
•   İnsülin salınımını stimüle eder.

VAZOAKTİF İNTESTİNAL POLİPEPTİD (VİP)

•   Düz kası gevşetir.
•   Su ve elektrolit salgısını artırır.
•   Vazodilatatör ve bronkodilatatördür.
•   Kardiya sfinkterini gevşetir. Özofagusun peristaltik hareketlerini gevşetir.
•   Mide asidi ve pepsini inhibe eder.
•   Safra kesesi kasılmalarını inhibe eder.

MOTİLİN

•   Düz kasları aktive eder.
•   Makrolid antibiyotikler motilin reseptör agonisti olarak işlev yapıp peristaltizmi artırırlar. Bu nedenle yan etki olarak diyare oluşturabilirler.

NÖROTENSİN

VİP’e benzer.

GUANİLİN

•   Klor kanalına etkilidir (Kistik fibrozis geninin kontrol ettiği kanal).
•   Bağırsağa su ve klor sekresyonu oluşturur (ishal).
•   E. coli toksini (stabil toksin) guanilini taklit ederek sekratuvar tip diyare oluşturur.

PANKREATİK POLİPEPTİD

•   CCK ile ters etkilidir.
•   Kolesistokinine zıt etki ile pankreasta dinlenme, safrada birikme sağlar.

GHRELİN

•   Mide boş kalınca salınır.
•   İştah artırıcı etkisi bulunmaktadır (oroksojen).

SUBSTANCE P

•   İnce bağırsak peristaltizmini artırır.

ENTEROGLUKAGON (GLP-1)

•   Etkileri GİP’e benzer.
•   Midede asit salınımını azaltır.
•   Midenin boşalmasını inhibe eder.
•   İnsülin salınımını artırır.

Enteroglukagon, gastrin ve GİP sayesinde oral yolla alınan glukoz IV verilen glukozdan daha fazla insülin salınımına sebep olur.

•   Pitüsit: Pitüer bezdedir.
•   Perisit: Damar duvarındadır.
« Son Düzenleme: 30 Temmuz 2013, 21:34:21 Gönderen: İlker »