Gönderen Konu: Mikrobiyoloji 1 - Ders Notları  (Okunma sayısı 620 defa)

0 Üye ve 1 Ziyaretçi konuyu incelemekte.

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Mikrobiyoloji 1 - Ders Notları
« : 30 Temmuz 2013, 21:29:21 »
Mikrobiyoloji 1 - Ders Notları

http://rapidshare.com/files/668645926/Mikrobiyoloji%201.doc

GENEL MİKROBİYOLOJİ

MİKROBİK DÜNYA

Prion proteindir, ama nükleik asiti yoktur.

Gerçek hücre yapısına sahip olan mikroplar prokaryot ve ökaryot olarak ikiye ayrılarak incelenebilirler.

PROKARYOTLAR

Bakteriler.

ÖKARYOTLAR

Mantarlar.

Prokaryot mikroorganizmaların gerçek çekirdekleri yoktur. Haploid (tek bir kromozom) yapıda kromozomları vardır. Ribozomları 70S büyüklüğündedir. Hücre zarında kolesterol bulunmaz (mycoplasma, ureoplasma hariç).

Bir Bakterinin Dört Şeyi Vardır

•   Prokaryot DNA
•   70S ribozom
•   İlkel membran (ilkel sitoplazma)
•   Duvar

PROKARYOT VE ÖKARYOT HÜCRELERİN ÖZELLİKLERİ
Özellik   Prokaryot Hücre (Bakteri)   Ökaryot Hücre (Mantar, Parazit, İnsan Hücresi. Golgi vardır)
Gerçek çekirdek      Var
Kromozom sayısı   Tek (haploid)   
Mitokondri      Var
Lizozom      Var
Peptidoglikan hücre duvarı   Var   Yok (mantarların kitinli duvarı var)
Solunum      Mitokondrilerle
Çekirdek zarı      Var

VİRÜSLER

Replikasyonla çoğalır.

Virüsler ya sadece RNA ya da DNA içerirler.

VİROİDLER

Virüsten eksiktir.

Kapsidsiz tek telli RNA yapılardır. Bitki hastalıklarına yol açarlar.

Kutusu yoktur.

Hepatit D viroid değildir.

PRİONLAR

Prionlar proteindir, ama protein gibi değildir (antijenik değildir, ısı ve dezenfektanlara duyarlı değildir).

DNA ve RNA (nükleik asit = çekirdek asidi) içermeyen protein yapılı etkenlerdir. İnsanlarda (Kuru, Creutzfeld-Jacop, fatal familyal insomnia, Gertzman-Strausler sendromu) klinik tablolar oluştururlar. Prionlar ısı ve dezenfektanlara çok dirençli, immün yanıt ve antikor oluşturmayan protein yapılardır. Nöronlarda vakuolizasyon ve amiloid plak birikimi ile karakterize süngerimsi (spongiofrom) ensefalopati tipik lezyondur (enflamasyon görülmez).

Normalde beyinde vardır.

Prion hastalığında amiloid plaklar beyinde görülür.

Önem Taşıyan Mikroorganizmaların Karşılaştırılması
Özellikler   Virüsler   Bakteriler   Mantarlar
Nükleik asit   DNA ya da RNA   DNA + RNA   
Çekirdek tipi      Prokaryotik   
Ribozom      70S   
Dış yüzey yapısı      Peptidoglikanlı sert duvar   Kitinli sert duvar (sitoplazmik membranında kolesterol [ergosterol] vardır).
Çoğalma şekli   Replikasyon      

Normalde var olan PrPc proteini alfa helikal yapıda proteazlara duyarlı, deterjanda eriyen, nöronlarda bulunan bir yapıdır. PrPsc ise beta yapıda, deterjanda erimeyen proteazlara daha dirençli bir yapıdır.

FARKLI YAPISAL ÖZELLİK GÖSTEREN BAKTERİLER

SPİROKETLER

Bildiğimiz gibi bir bakteri değildir. Kamçısı içeride, Gramla boyanmaz, kültürü yapılamaz, tanısı serolojidir.

Periplazma kamçıları (aksiyal filaman) ile özel bir hareket yeteneğine sahiptir. İnsanda hastalık yapanları Treponema, Borrelia, Leptospira cinslerinde bulunur. Borrelia burgdorferi lineer (doğrusal) bir DNA dizisine sahiptir (Lyme hastalığı etkenidir). Gram ile boyanmazlar. Treponema pallidum’un kültürü yapılamamıştır.

RİKETSİYALAR

Afettir. Zorunlu hücre içi canlılardır (Giemsa ile boyanırlar), artropotlarla (bit, pire, kene) bulaşırlar, vaskülite neden olurlar, DİK’e neden olurlar, tanısı serolojidir, tedavisi tetrasiklindir.

Zorunlu hücre içi paraziti olan küçük bakterilerdir. Temel patoloji vaskülittir. Artropodlarla bulaşırlar. Tifüs etkeni olarak bilinirler (R. prowazeckii [epidemik tifüs etkenidir]). Gram yöntemiyle iyi boyanmazlar. Giemsa ile boyanırlar.

KLAMİDYALAR

Klamidya virüs gibidir. Zorunlu hücre içidir, inklüzyon cismi yapar.

Zorunlu hücre içi bakterilerdir. Hücre içine giren bulaşıcı yapıya elementer cisim denir. İnklüzyon cisimleri oluşturur. Chlamidya trachomatis inklüzyon cisminde glikojen içerdiğinden lugol ile boyanabilir. Subakut enfeksiyon yaparlar. İnterferon salınımını arttırırlar.

Enerji üretimi için konak hücre enzimlerini kullanırlar (enerji parazitliği). Hücre duvarında peptidoglikan yapı bulunmaz (mikoplazma gibi). Gram yöntemiyle boyanmaz. Beta laktam grubu antibiyotiklerden etkilenmez (penisilinden, vankomisinden etkilenmez). Lizozimle parçalanmaz. Virüsler gibi interferona duyarlıdırlar.

MOLLİKÜLİTLER

Mikoplazma insan gibidir.

Mycoplasma ve ureaplasma en küçük prokaryotlardır (0.12-0.25 mikrometre). Hücre duvarları yoktur (beta laktamlardan etkilenmezler, gram ile boyanmazlar, lizozimle parçalanmazlar. klamidya gibi). Sitoplazmik membranlarında sterol içeren yegane bakterilerdir. Mollikülitler zar filtrelerden süzülebilirler. M. pneumoniae (atipik pnömoni), M. hominis (ürogenital enfeksiyon) bu cinsteki en önemli patojenlerdir.

•   İlkel bakteridir.
•   Sadece adezinle yapışarak enfeksiyon yapar.
•   Atipik pnömoni + genital enfeksiyon

BAKTERİLERİN YAPISI VE SINIFLANDIRMASI

Sınıflamada genetik bilginin önemi artmıştır. Hibridizasyon yöntemleriyle DNA-DNA karşılaştırması, DNA-tRNA karşılaştırması, DNA-rRNA karşılaştırması en sık kullanılan karşılaştırma yöntemleridir.

Sınıflandırma amacıyla araştırlan 16 s RNA’dır.

Bakteri Tanımlama

•   G + C oranı: Aile (familya)
•   16 s RNA (bakterilerin PCR’ında bakılır): Tür ve cinsleri (rutin/canlı bakteri saptama)
•   DNA-DNA hibridizasyon: Taksonomik klasifikasyonda kullanılır (en iyi).

Bakterinin Yapısı

•   Kapsül: Kompleman yapışmaz.
•   Hücre duvarı: Renk, şekil verir. Vankomisin buraya etkir.
•   Sitoplazmik membran: Transport, enerji, üreme sistemi.
•   Ribozomlar: 70S
•   Plazmid (postit gibi): Küçük DNA.
•   Flagella: H proteini (IgG yapısındadır. geçirilmiş enfeksiyonu gösterir).
•   Transpozon
•   Mezozom
•   Pilus: Yapışır.

SİTOPLAZMA VE İÇİNDE YER ALAN İNKLÜZYONLAR

Fosfat granülleri volutin taneleri ya da metakromatik cisimler (en pratik tanı. Çin harfi) olarak adlandırılır. Corynebacterium cinsi bakterilerde belirgin olarak bulunurlar (Ernst-Babes cisimcikleri). Kükürt kullanan bakteriler sülfid oranı artınca bunu elementer sülfür olarak depolayabilmektedirler (Actinomyces israelli. sülfür granülleri).

Ribozomlar (70 S) sitoplazmada bulunurlar. Ökaryot ribozomlarından daha farklı yapısı nedeniyle antibiyotikler (aminoglikozid, tetrasiklin, makrolid, ...) seçici olarak sadece bakteri ribozomlarını etkilemektedir.

Sitoplazmada dairesel kendi kendine çoğalabilen DNA dizileri (plazmid) ve küçük, çoğalmayan, fakat diğer DNA dizilerine girebilen diziler de (transpozon) belirlenebilir.

NÜKLEOİD

Bakterilerde nükleus zarı ve çekirdekçik bulunmaz. DNA dizisini bakteri hücresinin içine yerleştiren (süpersarmal hâle getiren) enzim DNA-giraz (topoizomeraz II, IV) enzimidir (kinolon, siprofloksasin bu enzime etkir). Borrelia burgdorferi lineer DNA taşır.

SİTOPLAZMİK MEMBRAN

Ana gibi yar, sitoplazmik membran gibi organel olmaz. Transport, sekresyon, üreme ve enerjide görevlidir.

İki lipid tabakası içinde (fosfolipid) proteinlerden oluşmaktadır. Yapısında sterol bulunmaz (Mycoplasma cinsi hariç).

Sitoplazmik membran görevleri şöyle özetlenebilir:

•   Maddelerin transportu
•   Beta laktamaz burada yapılır.
•   Mitokondri işlevini görmektedir. Elektron transport sistemi zarda gerçekleşir.

Polimiksinler (kolistin) sitoplazma zarındaki etkin madde olan fosfotidil etanolamini tahrip ederek etkili olurlar.

MEZOZOMLAR

Sitoplazma zarının kıvrımlı girintileridir. Septal mezozom bakterinin bölünmesinde rol oynar. Lateral mezozomlara plazmidler tutunabilir, spor oluşumunda ve ayrıca sekresyonda rol alırlar. Virulansla ilgileri yoktur.

HÜCRE DUVARI

Mantarların da hücre duvarı vardır.

Bakteriyi iç basınca karşı koruyan, şeklini veren yapıdır.

Mikoplazma doğuştan duvarsızdır.

Bakteriler hücre duvar yapılarını kaybederek hipertonik ortamda yaşamlarını devam ettirebilirler. Bu bakteriler üreme ve bölünme yeteneğine sahipse L – formu bakteriler denir (penisilinaz yapar). Bu hâle gelen bakteri Gram (+) duvar yapısındaysa protoplast, Gram (-) hücre duvar yapısındaysa sferoplast adı verilir.

Gram (+) Hücre Duvarı

•   Hep teikoik asit (faj reseptörüdür. antijeniktir)
•   Kalın, sade peptidoglikan (gram boyama, beta laktamların etki yeri, lizozimin hedef bölgesi)

Gram (-) Hücre Duvarı

•   Lipopolisakkarit (çok şekerli. sakkarit --> antijenik, lipit --> septik).
•   Evin kızı dış membran
•   İnce, komplike peptidoglikan
•   Periplazmik aralık (kiler gibi)

PEPTİDOGLİKAN (MÜREİN)

Mycoplasmalarda hücre duvar yapısı ve peptidoglikan bulunmaz. Klamidyalarda peptidoglikan bulunmamaktadır.

Peptidoglikan yapı iki ana kısımdan oluşur:

1. Glikan bölümü: N-asetil muramik asit (NAMA) ve N-asetil glukozamin (NAGA) kompleksinden ibarettir. Bu yapılar birbirlerine peptit bağları ile (beta 1-4 glikozid) bağlanmış durumdadırlar (bu bağlar lizozimin hedef bölgesidir).

2. Tetrapeptidler: Glikan yapıya bağlanan aminoasitler (L-alanin, D-glutamik asit, L-lizin/diaminopimelik asit, D-alanin, D-alanin) tetrapeptit yapıyı oluşturur. L-lizin sadece gram pozitif bakterilerde bulunur. Diaminopimelik asit daha sık olarak Gram (-) bakterilerde lipoprotein tabakayı bağlar ve sadece prokaryot hücre duvarında bulunur. D-alanin tetrapeptitler arası çapraz bağlanmayı sağlar. Tetrapeptidler arasındaki çapraz bağlar yapının dayanıklılığını sağlar. Uçtaki iki D-alanin (tetrapeptit, pentapeptit) vankomisinin başlıca etki bölgesidir. Patojen bakterilerde çapraz bağlar patojen olmayan bakterilerden daha fazladır.

Transpeptidasyon eylemi transpeptidazla (penisilin bağlanır) yerine getirilir. Bu enzimler sitoplazmik membranda sentezlenir. Beta-laktamlı antibiyotiklerin ana hedefidirler ve penisilin bağlayan proteinler (PBP) adı verilir.

Bakteri duvarını salgılayan enzimler membranda yapılır.

Peptidoglikan

•   Lizozim beta 1-4 bağlarına etkir.
•   Vankomisin D-alaninler arasındaki çapraz bağlara etkir.
•   Teikoik asit yoktur.
•   Lipopolisakkarit yoktur.

GRAM POZİTİF BAKTERİLERDE DUVAR YAPISI

Peptidoglikan tabaka bulunur. Peptidoglikan lizozim enziminin (muramidaz) hedefidir.

Teikoik asit polisakkarit olup sadece Gram (+) bakterilerde bulunur. Gram (-)’lerde bulunmaz.

Ribitol ve gliserolden oluşurlar. Teikoik asitler Gram (+) bakterilerin fajları için reseptörleri de taşırlar.

S. aureus’ta protein A, S. pyogenes’te M proteini bulunur. Mycobacterium’da yağ tabakası bulunur.

GRAM NEGATİF BAKTERİLERDE DUVAR YAPISI

1. LİPOPOLİSAKKARİT TABAKA

a. Lipid A

Septik etkisi vardır.

b. Polisakkarid

O antijeni vardır.

Gonokokta lipooligosakkarid (LOS) bulunur.

2. DIŞ MEMBRAN

Dış membranda porinler bulunur. Bazı büyük moleküllü antibiyotiklerin (vankomisin) geçişi bu porinlerdeki defektler sayesinde engellenebilir ve direnç gelişebilir. Porin değişikliği ile karbapenem gibi küçük moleküllü antibiyotiklerin girişi engellenebilir (Pseudomonas aeruginosa).

Omp A (outer membran proteini) dış membrandaki en büyük protein olarak göze çarpar ve dış membranı peptidoglikan tabakaya bağlar, F-pilusu için reseptör olduğu düşünülmektedir (faj reseptörü, seks pilusu reseptörü).

3. PERİPLAZMİK ARALIK

Kiler gibidir.

Periplazmik aralık sadece Gram (-)’lerde bulunur. Bu bölgede beta laktamaz bulunur. Burada ayrıca penisilin bağlayan proteinler (PBP) de bulunmaktadır.

Bakterilerin Yapısı
Yapı   Kimyasal Kompozisyon   Fonksiyon
Esansiyel Komponentler
Hücre Duvarı
Gram (+) bakterilerin yüzey lifleri   Teikoik asit   
Gram (-) bakterilerin dış membranları   Lipid A   
Nonesansiyel Komponentler
Kapsül      Fagositoza karşı korur.
Flajel      Hareketi sağlar.
Plazmid      Toksinler ve antibiyotik rezistansı için bir tür gen içerir.
Glikokaliks      Yüzeylere yapışmada görevli.

Esansiyel Komponentler

•   Kolesterolsüz membran
•   Prokaryot DNA
•   70S ribozom
•   Duvar

BAKTERİLERDE BOYAMA YÖNTEMLERİ

Hücre duvar yapısındaki farklılık nedeniyle bakteriler Gram boyama yöntemiyle farklı renklerde boyanır.

KLAS

1. Kristal viyole
2. Lugol
3. Alkol
4. Sulu fuksin ya da safranin

Bazı bakteriler Gram yöntemiyle iyi boyanamazlar.

Atipik pnömoniler Gram’la boyanmaz.

•   Mycobacterium
•   Ricketsia ve Chlamydia
•   Legionella pneumophila, mikoplazma
•   Treponema pallidum

Genitalde gonore hariç boyanmaz.

Klebsiella kapsüllüdür.

Erlich-Ziehl-Neelsen (EZB) yöntemi ile boyanma lipidden zengin hücre duvarı yapısı ve bu duvarda yer alan mikolik asit nedeniyle önemli bir tanım vasıtasıdır.

EZN ile Boyananlar

•   Legionella micdadei
•   Rhodococcus equi
•   Nocardia
•   Cryptosporidium (4 mikrometre)
•   Isospora belli (24 mikrometre)

Akridin oranj nükleik asitleri boyayarak canlı bakterileri, Auramin-rodamin mikolik aside bağlanarak mikobakterileri, Calcofluor beyazı mantar hücre duvarına (kitin) bağlanarak mantarları tanımlamakta kullanılırlar. Dokudaki mantarların incelenmesinde gomori metanamin gümüşleme boyası kullanılır. Parazitlerin boyanmasında trichrom boya kullanılır.

Calcofluor beyazı, kitinli duvar boyası (Marshall).

Bazı Bakterilerin Boyamalarda Morfolojik Görüntüleri
Gram pozitif kok   Stafilokok (kümeli, katalaz pozitif)
Streptokok (katalaz negatif)
Gram pozitif ikili kok   Pnömokok (kapsüllü, balgam/BOS. göbekten yukarı bir numara)
Gram negatif ikili kok   Meningokok (BOS)
Gonokok (üretral akıntı [Gram boyanmazsa klamidya düşünülür])
Gram negatif ince basil   H. influenza (BOS, çikolata besiyeri)
Gram pozitif sporlu basil   Bacillus anthracis (kapsüllü aerop, sporlu. kaval gibi)
Gram pozitif basil monosit içinde   Listeria monositogenez (AİDS, yenidoğan)
Gram (-) basil   Enterobacteriaceae
Martı kanadı görünümü Gram (-)   Campylobacter
Spiral bakteri (karanlık alan)   Treponema, Borrelia, Leptospira (gramla boyanmaz)
Filamenter gram (+) çomak   Nocardia (EZN pozitif, tüberkülozun akrabası), actinomyces
Hücre içi bakteri (Giemsa)   Chlamydia
EZN pozitif   Mycobacterium, Rhodococcus (rodeo kok, atlardan bulaşır), Nocardia, lepra

KAPSÜL

Kapsül genelde glikokaliks yapısındadır ve slime faktörü (biyofilm tabaka) adını da alır. Bu yapı plazma koagülaz negatif stafilokoklarda (Staphylococcus epidermidis. yapışır. en önemli virulans faktörü glikokalikstir. derinin florasıdır) belirgin bir özelliktir ve bu bakterilerin yabancı cisimlere tutunarak infeksiyon yapma yeteneklerinin en önemli nedenidir. Benzer bir yapı Streptococcus mutans (viridans grubu) bakterilerinde bulunur ve bu tabaka sonuçta diş çürüklerinin oluşmasında rol oynar.

Gerçek kapsül yapısı polisakkaritten (şeker, bal gibi her şeye yapışır, ama komplemana yapışmaz) ibarettir. Bu konuda önemli istisna şarbon etkeni olan Bacillus anthracis bakterisinin protein (poly-D glutamik asit) yapısındaki kapsülüdür. Ayrıca A grubu beta hemolitik streptokok (S. pyogenes) da hyalüronik asit (antijenik değildir, aşı yapılamıyor) yapısında bir kapsüle sahiptir.

Pnömokok, meningokok, haemophilus influenzae, klebsiella (kapsüllü klebsiella) gibi pek çok bakteri kapsül yapmaktadır. Haemophilus influenza tip b poliribozil fosfat yapıda bir kapsüle sahiptir.

Kapsül fagositozu önleyen (antikomplementer) virulans için çok önemli bir yapıdır. Ayrıca kapsül bakterilerin adhezyonunda da rol alır.

Kapsül yapısı negatif boyama (ortamı boyama) yöntemiyle gösterilebilir. Bunun için genelde çini mürekkebi (ya da nigrosin) boyası kullanılır. Kapsüllü bir maya olan Cryptococcus neoformans klinik örneklerde bu yöntemle gösterilebilir.

Kapsül şişme deneyi (Quellung) ile kapsüllü bakteriler tiplendirilebilirler. Pnömokok tanısında en iyi yöntem kapsül şişme deneyidir (Quellung).

Kapsül antijenleriyle oluşturulan aşılar oldukça etkili aşılardır. Polisakkarit aşıların (B lenfosit aşısıdır) bir dezavantajı T helper hücrelerini uyaramamalarıdır. Bu aşılar B hücrelerini T hücrelerinden bağımsız olarak uyarırlar, bu da IgM yapımına neden olur ve hemen hiç hafıza hücresi oluşmaz. Katı besiyerlerinde kapsüllü bakteriler M-tipi (mukoid) koloniler oluştururlar.

Sıklıkla Kapsül Sentezleyen Bakteriler

Üç Silahşörler

•   Streptococcus pneumoniae
•   Neisseria meningitidis
•   Haemophilus influenzae (poliribozil fosfat)

•   Streptococcus pyogenes (hyalüronik asit)
•   Bacillus anthracis (poly-d glutamik asit)
•   Kapsüllü klebsiella spp
•   Bacteroides fragilis (anaerop)
•   Pseudomonas aeruginosa (alginat. kistik fibroz pnömonisi)
•   Escherichia coli (yenidoğanda menenjit yapabilir)
•   Salmonella typhi (Vi antijeni = kapsül)
•   Cryptococcus neoformans (mantar)

•   Splenektomide IgM ve IgG2 sentezi azalır.
•   Pnömokok enfeksiyonları artar.

FLAGELLUM (KİRPİK, KAMÇI)

Kuyruk, hareket.

Spirokette kuyruk içeridedir.

Şekerlere IgM, proteinlere IgG bağlanır.

Flagellum bir kutupta ya da her iki kutupta çok sayıda ise lobotriş, tüm çevrede bulunuyorsa peritriş, hiç yoksa atriş diye tanımlanır.

Kolera etkeni (V. cholera) gibi bazı bakteriler özel hareketleri ile tanınabilirler (hızlı hareket ederler). Laboratuvarda bazı bakteriler (Salmonella) kirpik (H) antijenleri ile tanımlanabilirler. Enterik bakteriler arasında klebsiella ve shigella hareketsiz olmaları ile benzerlerinden ayrılır. Acinetobakter diğer önemli bir hareketsiz bakteridir (akinetik. nonfermentatif).

FİMBRİ VE PİLUS

Pilus: Pıtırak gibidir. Yapışır.

Küçük, glikoprotein yapıda, sitoplazma zarından kaynaklanan bakterinin yapışma (adezyon) işlevini sağlayan tüycüklerdir. Piluslar fimbrialarla yapı olarak aynı olmakla beraber adezyon yanında konjugasyon ile gen aktarımından da sorumludur (seks pilusu).

Gonokokların (genital enfeksiyon yapar) başlıca virulans faktörüdür. Esherichia coli (üriner enfeksiyon yapar) pilusları özellikle üriner sistem infeksiyonları açısından en önemli virulans faktörlerindendir.

SPOR

Sadece Gram (+)’lerde oluşur.

Bacillus cinsi bakteriler aerop ve Clostridium cinsi bakteriler anaerop üreme özelliğindedir. Spor ortada (santral, B. anthracis), uçta (terminal, C. tetani – davul tokmağı) ya da uca yakın (subterminal, C. botulinum) oluşabilir.

Spor ATP dışı enerji kaynaklarını (3-fosfogliserat) tercih eder. Yüksek oranda kalsiyum iyonları mevcuttur ve normalde bulunmayan dipikolinik asit (Ca şelatörü) bulunur. Metabolik yavaşlık ve direnç dipikolinik asit ile ilgili bulunmuştur. Bakterilerin dış ortama en dayanıklı formu spor, en dayanıksız formu vejetatif şeklidir.

BAKTERİLERİN ANTİJENLERİ

Şekerlerdir.

Bazı bakteriler kirpiklerindeki flagellin ile antijenik olarak sayılabilirler. Bu antijenlere H antijenleri (protein. IgG) adı verilir. Hareketsiz bakterilerde (shigella, klebsiella) H antijeni bulunmaz.

BAKTERİLERİN ÇOĞALMASI, METABOLİZMASI VE LABORATUVAR TANI

Bakteriler ikiye bölünerek çoğalırlar. Bakterilerin en hızlı üredikleri dönem logaritmik çoğalma dönemidir. Bu dönem antibiyotiklerin en etkili olduğu dönemdir.

Bir bakteri topluluğunda hücre sayısının ikiye katlanması için geçen süreye jenerasyon zamanı denir. Bu süre E. coli için 20 dakika iken Mycobacterium tuberculosis için 14-24 saat (Lejyonella) kadar uzun olabilir. Brucella türlerinin de kültürlerde yavaş üremesi tanıda önemlidir.

Beslenmelerini tuzlardan, atmosferdeki O2’den sağlayan ve organik maddelere gereksinmeden beslenebilen mikroorganizmalara ototrof denir. Ancak mikroorganizmaların çoğunluğu beslenebilmek için en az bir tane organik maddeye gereksinirler. Bunlar da heterotrof mikroorganizmalardır.

Besiyerleri bakteriler için gerekli karbon, nitrojen, enerji kaynaklarını, inorganik tuzları ve uygun H alıcı ve vericilerini içermelidir. Kolesterol mikoplazma dışı bakterilerin kültürleri için gerekli değildir.

Sık Kullanılan Besiyerleri
Besiyeri   Özellik
Kanlı agar   Genel kullanım besiyeridir. H. influenza üreyemez.
Çikolatamsı agar   Zengin besiyeridir. Haemophilus’lar dahil pek çok bakterinin üretilmesinde kullanılır.
Bordet-Gengau besiyeri   Bordetella pertusis
Lowenstein-Jensen besiyeri   Tüberküloz, nocardia, rodokok (EZN pozitiftirler). Lepra üremez.
Löffler besiyeri   Difteri. Tellürit içeren besiyerlerinde de üretilebilir. Toksin yapımı Elek yöntemi ile besiyerinde araştırılabilir.
BCYE agar   Legionella. Kömür kullanılır.
PPLO besiyeri   Mycoplasma. Kolesterol katılır.
Endo besiyeri / EMB besiyeri   
Mac Conkey agar (sorbitollüdür. EHEC)   Enterik bakterileri laktoza etkilerine göre ayırmaya yarar.
TCBS besiyeri (tiosülfat citrat bile sucrose)   Vibriolar. V. cholera. Tuzlu ortamda ürer.
Thayer Martin besiyeri   Gonokok ve meningokoklar.
Sabauroud besiyeri   Mantarlar
TSİ (Tri sugar iron agar)   Gram negatif çomaklar
CIN agar   Yersinia enterocolitica (soğukta ürer)
CCFA agar   Clostridium difficile

Kanlı agar ile çikolatamsı agar seçici, ayırt edici değildir.

Virüsler, klamidyalar ve hemen tüm riketsiyalar hücre kültürleri ve embriyonlu yumurta dışında üretilemezler. Mycobacterium lepra (cüzzam), treponema pallidum (sifiliz: frengi. karanlık alan mikroskopisi yapılabilir), Spirillum minus, Callymatobacterium granulomatis (granüloma inguinalis) kültürü yapılamamıştır.

OKSİJEN VARLIĞI İLE ÜREME İLİŞKİSİ

1. ZORUNLU AEROP

Psödomonas. En iyi örnek M. tuberculosistir.

2. FAKÜLTATİF ANAEROP

Oksijen varlığında ya da yokluğunda kolayca üreyebilirler.

Oksijende biter, oksijensiz de ürer.

3. MİKROAEROFİL

42 derecede ürer.

Campylobacter (tavuktan bulaşır), Helicobacter gibi.

4. ZORUNLU ANAEROP

Bu bakterilerde oksijen varlığında ortaya çıkan toksik ürünleri ortadan kaldıracak katalaz, süperoksid dismutaz gibi enzimler yoktur. Bu bakterileri üretmek için kullanılan besiyerlerinde redükte edici ajanlarla oksijen uzaklaştırılırken ek besinlerle zengin bir ortam oluşturulmalıdır.

Bakteride redüktaz (indirgeyen enzim) vardır.

Normal atmosferde %5-10 CO2 varlığı birçok bakterinin çoğalmasını arttırır. Bazı bakteriler ise sadece bu ortamda çoğalabilir. Bunlara kapnofil bakteriler denir. Gonokok, B. abortus en meşhur örnekleridir.

Bazı bakteriler Listeria monositogenes ve Yersinia enterocolitica gibi soğukta iyi üreyebilirken (psikrofil), bazıları yüksek ısılarda iyi ürer (termofil). Bazı bakteriler (bazi Vibriolar) ise yüksek tuz yoğunluklarında iyi ürerler (halofil).

Anaeroblar

•   Aktinomyces (flagmenter)
•   Bacteriodes (kapsüllü)
•   Clostridium (egzojen [doğadan] bulaşır, sporlu)

BAKTERİLERİN METABOLİZMASI

Bakteriler içinde klamidyalar zorunlu hücre için bakteriler olmak dışında aynı zamanda enerji paraziti olarak davranırlar. Besin maddelerini bakteriler dışarıdan parçalanmış olarak sitoplazma zarı yoluyla aktif transport ya da difüzyonla alırlar.

Pasif Transport

•   Basit difüzyon (O2, CO2, su)
•   Kolaylaştırılmış difüzyon (Gliserol)
•   Enerji gerekmez.

Monosakkarid olarak hücreye giren glikoz burada önce Embden – Meyerhof yolu ya da Etner Doudorof yolunu izleyerek piruvik aside parçalanır. Bazen pentoz – fosfat yolu kullanılarak steroid ve yağ asidi gibi maddelerin yapımı, NADPH eldesinde kullanılırlar.

Oksijen varlığında pirüvik asit asetil koenzim A hâline çevrilerek trikarboksilik asit (TCA – Krebs) döngüsüne katılır. Bir glikoz molekülünden 2 piruvat oluşumu sırasında 2 mol ATP, 2 mol piruvatın 6 mol CO2 ve 6 mol H2O’ya dönüşmesi sırasında 36 mol ATP elde edilir.

Oksijen yokluğunda bakteriler son elektron alıcısı olarak inorganik bileşiklerin kullanıldığı bir yolu kullanırlar. Burada sitokrom oksidaz yerine nitraz redüktaz gibi bazı başka enzimler görev alırlar.

NORMAL FLORA BAKTERİ PATOGENEZİ, TOKSİNLER, BAKTERİYOFAJLAR VE TEMEL KONAKÇI SAVUNMASI

BAKTERİYEL PATOGENEZ

Oluşan inflamasyon ya piyojenik ya da granülomatöz karakterdedir. Granülomlar Mycobacterium, Brucella, Listeria, Legionella gibi fakültatif hücre içi bakterilerle, Histoplasma gibi mantarlarla oluşan infeksiyonlarda saptanmaktadır.

Shigella için infeksiyon dozu 100 bakteriden daha az iken Salmonella için bu oran 100.000 bakteri üzerindedir.

VİRÜLANS FAKTÖRLERİ

Esansiyel yapılar silah değildir. Teikoik asit ve lipopolisakkarit hariç.

a. Adherans Faktörleri

Konak hücreye tutunmada bakteri yüzeyindeki özel fimbriyalar ve pililer büyük önem taşırlar. Esherichia coli, gonokoklar, meningokoklar, V. cholera, ... bu şekilde adhere olan bakterilere örnek oluşturur.

Kapsül ve glikokaliks de yapışmada rol oynamaktadır.

b. İnvazyon Faktörleri

Bazı bakteriler zorunlu hücre içi bakterilerdir. Riketsiyalar, klamidyalar bu gruba iyi örnektir ve invazyon faktörleri çok iyi anlaşılamamıştır. Bazı bakteriler ve mantarlar genelde hücre içinde çoğalmayı sağlayarak infeksiyonlara yol açarlar (M. tuberculosis, Brucella, Listeria, Legionella, Histoplasma capsulatum gibi).

Hücre İçi Bakteriler

•   İnvazyon yaparlar.
•   Granülomatöz enfeksiyon oluşturur.
•   Hücresel yanıt oluşur.
•   Makrofajla dağılır.
•   Hepatosplenomegali yapıp kemik iliğine gider.
•   Konjenital enfeksiyon yapar.
•   Tetrasiklin, streptomisin, kinolon tedavide kullanılır.
•   Ekzotoksin, enzim, kapsül içermezler.
•   AIDS’te sıklığı artar.
•   Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu oluşur. Antikor yanıtı etkisizdir.

Zorunlu Hücre İçi Bakteri

•   Riketsiya
•   Klamidya

Fakültatif Hücre İçi Bakteri

•   Brucella
•   Francisella tularensis
•   Yersinia pestis
•   Listerya monositogenes
•   Legionella pneumophilia (AİDS’te sıklığı artar. İdrarda antijen bakılır).
•   Mycobacterium tuberculosis

Fakültatif Hücre İçi Mantar

Histoplasma capsulatum.

Fakültatif Hücre İçi Parazit

•   Toksoplasma gondi
•   Leishmania spp. (kalaazar).

c. Kapsül

IgM ve IgG2 cevaı oluşur.

d. Toksinler (Endotoksin ve Ekzotoksinler)

Ekzotoksin ve Endotoksinleri (Lipopolisakkaritler) Özellikleri
Ekzotoksin   Endotoksin
Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler tarafından yapılır (makrofajı uyarmaz).   Sadece Gram negatif bakterilerde vardır (makrofajı uyarır. TLR-4’ü uyarır).
Polipeptid yapısındadır (antijen).   Lipopolisakkarit kompleksinin lipid A bölümü etkilidir.
Antijenik özelliği kuvvetlidir.   
Ateş yapmaz.   İnterlökin-1 ile konakta ateş yapar.
Protein yapısındadır (polipeptid).   Lipopolisakkarid yapıdadır.

Endotoksinler

Etkilerini lipid A kısmı ile oluştururlar. Makrofajları uyararak sitokinleri salgılatır. Makrofajlardan IL-1, TNF-alfa’nın (TLR-4 septik şokun nedeni) salgılanmasını, kompleman sisteminin alternatif yoldan (acil yol) aktive edilmesini sağlarlar.

Ateş, lökositoz/lökopeni, hipotansiyon, hipotermi, DİK (Schwartzman reaksiyonu) gibi sepsis ve septik şok kliniği oluşur.

Alternatif Yoldan Komplemanı Uyaranlar

3 şey acildir.

•   Gram (-) bakteri
•   Zarflı virüs
•   Kana bulaşan solucan

Çoğu Gram (-) bakterinin LPS yapısındaki lipid-A molekülü endotoksin olarak görev yapar. Ateş oluşumu, sepsis bulguları gibi pek çok tablo oluşumunda rolü belirlenmiştir. Bu yapı bakteri ölümünden sonra ya da bakteri ürerken ortaya çıkar, hatta bazı antibiyotikler endotoksinin büyük miktarlarda dolaşıma geçmesine neden olabilirler (Herxheimer reaksiyonu. salmonella typhi).

Bacteroides fragilis (yara), Helicobacter pylori (ülser) gibi bazı gram negatiflerin lipopolisakkarit yapıları endotoksin etkisi göstermezler.

Ekzotoksinler

Üreyen bakterilerden dış ortama salınan protein yapısında maddelerdir.

•   Makrofajı uyarmaz.
•   Ateş yapmaz.
•   Toksin bakılarak tanı koyulur.

Süperantijen hem ateş yapar hem de ekzotoksindir.

Gram (+)’lerde sepsis nedeni TLR-2’dir.

Ekzotoksinler (Yaşayan Hücrelerden Salınırlar)
   Organizma   Etki Mekanizması   Etki Mekanizması   Klinik


Membran Destrüksiyonu Yapanlar   S. aureus   Alfa toksin      


Apse yaparlar.
   Strep. pyogenes         
   Listeria monositogenes         
   Clostridium perfringes (gazlı gangren yapar)   Alfa toksin. Lesitinaz (gazlı gangren yapar)      


Süper antijenler (ateş yapar)   S. aureus   Toksik şok sendromu toksin-1 (şok yapar)      
   Strep. pyogenes   Strep. pyogenes ekzotoksin-A (ateş yapar)      





A-B Toksinleri: Protein sentezi inhibisyonu yapanlar   Corynebacterium diphteria      EF-2’yi inhibe ederek protein sentezini inhibe ederler (dokuda nekroz yapar)   
   Pseudomonas aeruginosa      EF-2   
   Shigella dysenteria tip-1   


Sitotoksik
İnvazyon      
   Enterohemorajik E. Coli (EHEC)         
   Helicobacter pylori         
   C. difficile         





A-B Toksinleri: cAMP’yi Artırarak Etki Edenler   Enterotoxic E. coli (ETEC. sulu ishal, lökositsiz ishal yapar)   cAMP’yi arttırır.      
   Bacillus anthracis   Antrax toksini.
cAMP artar --> sulu yara      
   Bordetella pertusis   Pertusis toksin.
cAMP artar --> sulu boğmaca öksürüğü      
   V. cholera   cAMP artarak hızla su kaybedilir ve ishal oluşur.      






Nörotoksinler   Clostridium tetani      GABA, glisin salınımını inhibe eder.   Rijid spazm
   Clostridium botulinum      Periferik sinapslara etki ederek nörotransmitter salınımını inhibe eder.   Flask paralizi
   B. cereus         Isıya dirençlidir.
   S. aureus   Nörotoksin.
Kusma merkezini uyarır.      

e. Enzimler

Penisilinaz virülans faktörü değildir.

f. IgA Proteazlar

Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemphilus influenza gibi bakterilerin önemli bir virülans faktörüdür.

•   Boğmaca IgA proteaz üretmez.
•   Nazofarinkste yaşar.
•   Toksojendir.

g. Siderofor Yapımı

Corinebakterium difteri.

Virülans Faktörlerinin Aktarımı

Virülans faktörlerinin çoğu kromozomal olarak bulunur (endotoksin).

Esherichia coli virülans faktörlerini plazmid ile kazanabilir.

Corynebacterium diphtheriae toksin yapımını, EHEC Shiga-like toksin yapımını, Clostridium botulinum C, D toksinleri ve Vibrio cholera toksin yapımını bakteriyofajlar kontrol etmektedir.

ETEC toksinleri plazmidle kodlanır.

•   Kromozomal virülans faktörü endotoksindir.
•   E. coli’nin virülans faktörleri plazmitle taşınır. EHEC hariç.
•   Difteri ve EHEC’in virülans faktörleri virüsle taşınır.

BAĞIŞIK YANITTAN KAÇIŞ

1. Fagositozdan kaçış: Kapsül fagositozdan kaçışta en önemli rolü oynar.

2. Antikomplementer aktivite: Streptococcus pyogenes M proteini (fagositozu önler) kompleman konvertaz inhibisyonu yapar. Staphylococcus aureus A proteini IgG’ye (Fc kısmına) bağlanarak kompleman aktivasyonunu önler.

3. Hücre içinde sindirilmeden kalabilme: Fagozom-lizozom birleşmesinin önlenmesi ile sitoplazmaya kaçabilir.

4. Hücreden-hücreye doğrudan yayılım: Listeria, Shigella buna örnek verilebilir.

5. MHC moleküllerinin sunumunun önlenmesi

6. Antijenik değişim: Borellia recurrentis (mutasyon yapar), Neisseria gonorrhoea (keşke N. recurrens olsaydı), HIV buna örnek verilebilir.

7. Bağışık yanıta müdahale: Şistosomalar (erişkini dokuda yaşar) baskılayıcı monositleri uyararak, dış yüzeylerini konak antijenleri ile kaplayarak, yüzey antijenlerinin sunumunu azaltarak bağışık yanıttan kaçabilir.

Shigella normalde hareketsiz, ama fagozomdan sitoplazmaya kaçarken hareketlidir.

Salmonella sapığı: Lizozom ürünlerine dirençlidir.

Fagolizozom Oluşumunu Önleyenler

•   Mycobacterium tuberculosis
•   Brucella türleri
•   Francisella tularensis
•   Legionella pneumophilia
•   Chlamydia türleri
•   Riketsiya
•   Neisseria gonorrhoea

Fagolizozom İçerisinde Yaşayabilenler

Salmonella türleri.

Fagolizozomu Delen ve Sitoplazmada Çoğalanlar

•   Listeria monositogenes (monositten monosite gider).
•   Shigella türleri

NORMAL FLORA

Deride en sık Staphylococcus epidermidis bulunur. Propionibacterium acnes (katetere bağlı enfeksiyon yapar) derinin en önemli anaerop bakterisidir.

Bağırsaklarda en sık anaeroplar bulunur ve anaeroplar içinde en fazla bulunanı Bacteroides fragilistir (göbekten aşağı apse etkenidir). Aeroplar arasında en sık Esherichia coli bulunmaktadır (göbekten aşağı en sık etken).

Göbekten yukarı en sık etken pnömokoktur.

Ağız boşluğunda baskın olarak viridans grubu streptokoklar bulunur (doğal kapak endokarditi yapar). Ağız içi girişimlerden sonra bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit oluşturabilirler.

Vajinada özellikle laktobasiller (Döderlein basilleri. midede yaşar) baskın olarak bulunur. Bunlar vajen pH’ını asidik tutarak infeksiyonlara karşı önleyici rol oynarlar. Vajinada ayrıca Gardnerella vajinalis de bulunabilir (bakteriyel vajinozda balık kokusu oluşturur, Whiff testini pozitif yapar, clue cell yapar).

Klinik Önemi Olan Normal Flora Üyeleri
Lokalizasyon   En Sık Görülen Mikroorganizmalar   Daha Az Bulunan Mikroorganizmalar
Deri   Staphylococcus epidermidis (kapsülündeki glikokaliks ile yapışır).   S. aureus (gir-çık işlemlerde en sık etkendir), Anaeroplar (Propionibacterium), Mantarlar (C. albicans)
Burun   Staphylococcus aureus   
Ağız   Streptococcus viridans   
Dental plak   Streptococcus mutans   
İnce bağırsaklar
Kolon   B. fragilius (anaeroptur, apse yapar).
E. coli   

BAKTERİ GENETİĞİ

DNA molekülü bakterilerde sirküler yapıda bulunur ve bunun istisnası lineer bir DNA dizisine sahip olan Borrelia burgdorferidir.

Bakterilerin DNA’sı haploittir.

Replikasyonu başlatan bölgeye replikon, ilişkili proteinleri kontrol eden gen topluluğu bölgesine operon adı verilir. DNA ipçiği, bakteriofaj, plazmid, transpozon, insertion sequence bakterilerin genetik yapılarını oluşturur.

Bakteri ve fajlardaki genler haploid genlerdir. Bölünme sırasında ilk olarak DNA’nın ikileşmesi (replikasyon) replikatör noktasında iki zincirin topoizomeraz etkisiyle açılmasıyla başlar. Enzimatik aktivite (DNA polimeraz III) 5’ --> 3’ yönünde işlerken diğer dizi oluşturulamaz. Bu yönde RNA dizileri ve pek çok diziler hâlinde karşıt DNA zincirleri oluşturulur (Okazaki segmentleri). Daha sonra bu diziler birleştirilirken (DNA polimeraz I) RNA dizileri de uzaklaştırılırlar. Oluşan yeni diziler eski dizilerle birleştirilerek sentez tamamlanmış olur (DNA ligaz). DNA süpersarmal hâle gelirken bunu topoizomeraz (DNA giraz) sağlar ve bu enzim kinolonların hedefidir.

Topoizomeraz II (DNA giraz): Süpersarmal hâle getirir. Kinolonların etki yeridir.

Protein sentezinde (70 S ribozomda olur) önce DNA’daki bilgiden DNA bağımlı RNA polimeraz ile m-RNA sentezlenir (transkriptaz). Ribozomlara ulaşan m-RNA ribozomlarda aminoasit diline çevrilir (translasyon).

rRNA 16 S’tir.

Mutasyon

Bakteri hücreleri içinde DNA transpozonlarla (sıçrayıcı gen) yer değiştirebilir. Neisseria gonorrhoeae, Borrelia recurrentis’te transpozonlar vardır.

BAKTERİYOFAJLAR

Fajların bir kısmı girdikleri hücrede çoğalarak o hücrenin erimesine neden olurlar. Bu tür fajlara virülan faj ya da litik faj denir. Bazı fajlar hücreye girip bakteri DNA’sına integre olabilir. Bu bakteriye lizojen bakteri ve faja profaj (ılımlı faj) denir.

Difteri toksini, botulinum toksini, kızıl toksini, Enterohemorajik Esherichia Coli (EHEC), kolera toksini gibi toksin yapımları fajlarla (profaj) kontrol edilmektedir (faj konversiyonu).

Fajlarla genetik bilgi iletimine transdüksiyon adı verilir (hücreye girer).

Şarbon ve haşlanmış deri sendromu bakteriyofajlarla olmaz.

PLAZMİDLER

Çoğu bakteri sitoplazmasında bulunan çift iplikçikli, çember şeklinde ve kendi kendine çoğalabilen DNA yapılarıdır (DNA’dan bağımsızdır). Başka hücrelere aktarılabilirler.

Nonesansiyel bilgiler yazar.

Toksin yapımı (E. coli [EHEC hariç. virüsle aktarılır]) plazmidle aktarılabilmektedir.

•   Bakteriyel kromozomda esansiyel bilgiler, ribozom, endotoksin kodlanır.
•   Plazmitte nonesansiyel bilgiler yazar.

F faktörü konjugasyonla ilgili bir plazmittir. F+ hücreler birleştikleri hücrelere de bu faktörü aktarıp F- bakterileri de F+ hücrelere çevirirler. Bu plazmidin kodladığı en önemli protein seks pilusudur (Gram negatif).

Bakteri DNA’sı ile birleşmiş plazmid taşıyan hücreler yüksek frekanslı rekombinasyon hücreleri (Hfr) adını alır. Hfr bir bakteriyle birleşen hücre genelde F- olur. Çünkü F kısmı genelde geçememektedir.

Hfr kendine Hfr’dir.

•   F+ bilgi aktarır.
•   F- aktaramaz.

TRANSPOZONLAR VE ARAYA GİREN ÖĞELER (INSERTION SEQUENCE)

DNA içinde ya da DNA-plazmid, plazmid-plazmid arasında yer değiştirebilen (sıçrayıcı) küçük DNA parçalarıdır. Transpozonlar kendi başlarına replike olamazlar. Direnç taşıyabilirler.

Hastane infeksiyonlarının tedavisinde sorun olan bakterilerin çoklu direnç genlerini transpozonlarla kazandığı bilinmektedir.

GENETİK BİLGİ AKTARIMI

TRANSFORMASYON

Aracısızdır.

Ölmüş bakteriden aktarılır.

Başka bir bakteri ya da plazmid DNA parçasının bakteriye dolaysız aktarımıdır. Alıcı bakterinin DNA alabilme yeteneği (kompetans faktörü) en önemli belirleyicidir.

İlk olarak pnömokokların kapsülü ve virülansı ile ilgili deneylerde bu özelliğin DNA ile aktarıldığının gösterildiği deneylerde belirlenmiştir.

TRANSDÜKSİYON

Bakteriyofajların bazıları ana hücre DNA’sının bir kısmını diğer bakteriye taşıyabilirler. Bu şekilde fajların varlığı ile virülans kazanan bakteriler arasında Corynebacterium diphteriae, Streptococcus pyogenes (kızıl toksini), Clostridium botulinum, EHEC sayılabilir.

KONJUGASYON

Kromozomuna F faktörü yerlemiş bakterilere HFr (high frequency of recombination) hücreleri denir. Tüm F materyalini aktarmayabilir.

ANTİBAKTERİYEL İLAÇLAR VE AŞILAR

1. HÜCRE DUVARI SENTEZİ İNHİBİSYONU

a. Peptidoglikan Sentezinde Transpeptidaz İnhibisyonu

Penisilinler.

b. Diğer Basamaklarda İnhibisyon

Vankomisin D-alanin ve D-alanin’e etkir (tetrapeptit, pentapeptit).

Fosfomisin piruvil transferaz inhibisyonu ile etki gösterir. NAG --> NAM oluşumu engellenir.

Penisilinler ve diğer beta laktam antibiyotikler (sefalosporinler, karbapenemler, monolaktamlar) transpeptidasyonu katalize eden transpeptidazları (Penisilin bağlayıcı proteinleri – PBP) inhibe ederek sağlarlar.

2. PROTEİN SENTEZİNİ İNHİBE EDENLER

a. 50 S Alt Ünitesine Etkili Olanlar

Kloramfenikol, eritromisin, diğer makrolidler, linkozamidler, streptograminler, oksazolidinonlar, ketolidler.

b. 30 S Alt Ünitesine Etkili Olanlar

Aminoglikozidler (streptomisin), tetrasiklinler.

3. NÜKLEİK ASİT METABOLİZMASINA ETKİLİ OLANLAR

a. DNA Sentezinin Bozulması (DNA Giraz)

Nalidiksik asit, novobiosin, kinolonlar.

b. mRNA Sentezi İnhibisyonu (DNA’ya Bağımlı RNA Polimeraz İnhibisyonu)

Rifampisin.

4. HÜCRE MEMBRAN İŞLEVİNİ BOZANLAR

Polimiksinler (kolistin).

5. ANTİMETABOLİTLER

Folik asit sentezini bozanlar: Sulfonamidler, trimetoprim.

6. DİĞERLERİ

Nitrofurantoin (üriner antiseptik, yıkımları ile DNA’ya toksik etkili ara ürünler oluşur), mupirosin (MRSA taşıyıcılığı tedavisinde ve lokal stafilokok ve streptokok infeksiyonlarında etkili, isölösin t-RNA sentetaz inhibisyonu ile etki eder), fusidik asit (MRSA için önerilir, aminoaçil t-RNA’dan aminoasit transferini önleyerek etkili olur).

Antibiyotiklerin Etki Mekanizması

Hücre Duvarı Sentezi

•   Vankomisin
•   Basitrasin
•   Fosfomisin
•   Penilisin
•   Sefalosporin
•   Karbapenem

DNA Replikasyon (DNA Giraz)

Kinolonlar.

DNA Bağımlı RNA Polimeraz

Rifampin.

BETA LAKTAMLAR

PENİSİLİNLER

a. Penisilin G, Prokain Penisilin, Depo Penisilin

Penisilin G Streptococcus pyogenes, Clostridium perfiringens, Bacillus anthracis, Treponema pallidum’a etkilidir.

Neisseria gonorrhoeae’da seftriakson kullanılır.

Stafilokok türlerinin çoğu penisilinlere dirençlidir (Stafilkok ampirik tedavisinde penisilin verilmez).

Penisilin G bacteroides fragilis’te kullanılmaz.

b. Beta Laktamaza Dayanıklı Penisilinler

PBP 2a’ya dönüşür.

Metisilin, sefoksitin. Bu antibiyotiklere dirençli stafilokoklar tüm beta laktamlara (imipenem dahil) dirençli kabul edilir (vankomisin verilir).

c. Antipseudomonal Penisilinler

Karbenisilin, tikarsilin, mezlosilin, piperasilin, azlosilin.

SEFALOSPORİNLER

a. I. Kuşak

Sefaleksin.

Sefazolin cerrahi profilakside kullanılır.

b. II. Kuşak

Sefoksitin B. fragilis’te kullanılır.

c. III. Kuşak

Seftriakson. Gram (-) etkinlik çok fazla, Gram (+) etkinlik azdır. Sefaperazon, seftazidim pseudomonaslara en etkili sefalosporinlerdir.

Ampirik Seftriakson Tedavisi

•   Meningokok menenjiti
•   Neisseria gonorrhoea üretriti

Penisilin G verilmez.

KARBAPENEMLER

Etki spektrumları en geniş beta laktamlardır. Metisiline dirençli stafilokoklar karbapenemlere de dirençlidir. Stenotrophomonas cinsi bakteriler doğal olarak karbapenemlere dirençlidir. Pseudomonas aeruginosa karbapenemlere kazanılmış direnç geliştirebilmektedir.

Karbapenemlere direnç metallobetalaktamazlar (karbapenem parçalar) ile ortaya çıkar.

Gram (-)’lere etkilidir.

MONOBAKTAMLAR

Aztreonam. Sadece Gram (-)’lere etkinliği vardır.

BETA LAKTAMAZ İNHİBİTÖRLERİ

Ampisilin sulbaktam tek başına Acinetobacter cinsi bakterilere karşı etkili bir yapıdır.

MAKROLİDLER

ERİTROMİSİN

Difteri, boğmaca, helicobacter pilori enfeksiyonlarında kullanılır.

Atipik pnömonide makrolit veya kinolon kullanılır.

KLARİTROMİSİN

Mycobacterium avium intracellulare enfeksiyonlarında kullanılır.

Hücre içine etkilidir.

SPİRAMİSİN

Toksoplazma enfeksiyonlarında kullanılır.

AMİNOGLİKOZİDLER

•   Hücre içi bakterilere etkilidir.
•   30 S alt ünitesine etkilidir.

Anaerobik etkinliği yoktur. Streptomisin anti-tüberküloz bir ajan olarak kullanılırken tularemi, veba, Brucella spp enfeksiyonlarında da kullanılır.

KLORAMFENİKOL

Tifo, pürülan menenjit enfeksiyonlarında tercih edilir. Kemik iliği depresyonu ve aplastik anemi riski nedeniyle kullanımı azalmıştır.

Yerine seftriakson kullanılır.

TETRASİKLİNLER

•   Hücre içi bakterilere etkilidir.
•   30 S alt ünitesine etkilidir.

Riketsiya, klamidya, Plasmodium falciparum sıtması, brusella infeksiyonlarında kullanılabilir. Kemik ve dişlerde birikebilmeleri nedeniyle çocuklarda kullanılamazlar (8 yaş altında ve gebelerde).

Hücre İçi Mikroorganizmalara Etkili Antibiyotikler

•   Tetrasiklin (riketsiya, klamidya)
•   Streptomisin (brucella, tularemi, veba, tüberküloz)
•   Makrolid (MAC, toksoplazma)
•   Siprofloksasin
•   Rifampisin (brucella, tüberküloz)

Doksisiklin genital enfeksiyonlara verilir.

LİNKOZAMİDLER

Linkomisin, klindamisin.

Anaerobik etkinliği bulunur. Florayı bozar. Pseudomembranöz enterokolite en sık yol açan antibiyotiktir.

KİNOLONLAR

Gebelere verilmez.

Gram (-) bakterilere, ishalde, göbeğe kinolon verilir.

Gastrointestinal infeksiyonlarda verilir. Kartilaj dejenerasyonu nedeniyle çocuklarda kullanılmaları önerilmez. Tendinit yapar.

Atipik pnömonide makrolit veya kinolon verilir.

KO-TRİMOKSAZOL

Pneumocystis carinii/jiroveci, toksoplazma, isospora belli enfeksiyonlarında kullanılır. AİDS’te pnömoni, ensefalit, ishal, apsede verilir.

KETOLİDLER

Tek ketolid telitromisindir.

Telitromisin Gram pozitif koklara karşı etkili bir antimikrobiyaldir.

GLİKOPEPTİDLER

Vankomisin. Enterokoklar sıklıkla kazanılmış dirençlidir. Bu tür bakterilerin tedavisinde linezolid kullanılmaktadır.

STREPTOGRAMİNLER

Klinik kullanımı vankomisine dirençli E. faecium ile vankomisin veya metisiline dirençli stafilokok infeksiyonları ile sınırlıdır.

OKSAZOLİDİNONLAR

Linezolid. Vankomisine dirençli enfeksiyonlarda kullanılır.

Antibiyotik Kemoprofilaksisi
İlaç   Kullanımı
Penisilin   1. Romatizmal ateş geçirmiş hastalarda tekrarlayan farenjiti önlemek
2. Treponema pallidum ile karşılaşmış kimsede sifiliz gelişimini önlemek
3. Splenektomili çocuklarda pnömokoksik pnömoni gelişimini önlemek
Ampisilin   Grup B streptokok taşıyıcısı anne yenidoğanında sepsis ve menenjit gelişimini önlemek
Sefazolin   Stafilokokal cerrahi yara infeksiyonunu önlemek
Siprofloksasin   N. menengitidis ile karşılaşmış kimsede menenjit gelişimini önlemek
İsoniazid   M. tuberculosis’le yeni infekte olmuş ve asemptomatik kimselerde progresyonu engellemek
Eritromisin   B. pertussis ile karşılaşmış kimselerde boğmaca gelişimini engellemek
Trimetoprim
Sulfometoksazol   AIDS hastalarında pneumocystis pnömonisi ve toksoplazma ensefalitini engellemek

ANTİBİYOTİKLERE DİRENÇ MEKANİZMALARI

Laboratuvar veya moleküler düzeyde antibiyotik direnci intrensek ve kazanılmış direnç olarak iki kısımda tanımlanabilir.

1. İNTRENSEK DİRENÇ

Hemen tüm Gram negatif bakteriler vankomisine; enterokoklar, Listeria (seftriakson + ampisilin verilir), Legionella sefalosporinlere; anaeroplar aminoglikozidlere dirençlidir.

Stenotrofomonasta doğal karbapenem direnci vardır.

2. KAZANILMIŞ DİRENÇ

Antibiyotiklere Direnç Mekanizmaları

1. İlacın Hedefinde Değişiklik Olması

•   Aminoglikozitler: Ribozomal proteinlerde değişiklik (30 S)
•   Beta laktamlar: PBP değişikliği ya da yeni PBP sentezi
•   Eritromisin ve klindamisin: Ribozomal RNA’nın metilasyonu (50 S)
•   Florokinolonlar: DNA giraz enziminde değişiklik
•   Rifampin: RNA polimeraz enziminde değişiklik
•   Vankomisin: Hücre duvarındaki peptitte değişiklik

2. Bakterinin İlacı İnaktive Eden Enzimler Sentezlemesi

•   Aminoglikozitler: Asetiltransferaz, nükleotidiltransferaz ve fosfotransferaz
•   Beta laktamlar: Beta laktamazlar

3. Bakteri İçine Giren İlaç Miktarının Azaltılması

a. Duvar permeabilitesinin azalması veya dış membran proteinlerindeki değişiklikler

b. Aktif pompalama ile ilacın dışarıya atılması veya yeni bir membran transport sistemi

Eritromisin, tetrasiklin.

En sık görülen antibiyotik direnci plazmid kaynaklıdır.

Gram (-) enterik çomaklar arasında yaygın olan beta laktamazların bazıları kromozomal mutasyonlar (İBL: indüklenebilir beta laktamazlar. enterobacter, citrobacter, serratia) ya da plazmidler ile (genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar [GSBL. bütün beta laktamlara dirençlidir, karbapenem hariç]. klebsiella, esherichia coli) yayılabilir.

GSBL karbapenemlere duyarlıdır.

Psödomonasta GSBL + metalloproteaz varsa tüm beta laktamlara dirençlidir.

AŞILAR

CANLI (ATTENÜE AŞILAR)

Çocuk aşıları canlı aşıdır.

•   Uyarılmış hücresel immünite (sitotoksik T hücre yanıtı), mukozal immünite
•   BCG, tifo, çiçek
•   Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR), polio (sabin), VZV, rotavirüs, adenovirüs
•   Gebelere yapılmamalıdır.

İNAKTİF (ÖLÜ) AŞILAR

•   Özellikle humoral yanıtı arttırır.
•   Polio (salk), kuduz, grip.
•   Antikor sentezini arttırır.
•   Mukozayı uyarmaz.

ETKENİN ÜRÜNLERİNE KARŞI AŞILAR

•   Toksoidler (difteri [EF-1], tetanoz).
•   Rekombinan aşılar (HBV)

KONJUGE POLİSAKKARİD AŞILAR

Kapsüllü aşılardır.

T helper hücresi oluşmaz. Hafıza oluşmaz.

•   T-hücreden bağımsız antijenler
•   Hafıza hücresi oluşmaz, IgM yanıtı (+)
•   H. influenza tip b, meningokok
•   Pnömokok
•   B lenfosit aşısıdır. IgM ve IgG2’yi uyarır.

PASİF BAĞIŞIKLIK

Hiperimmünglobulinler: HBIG, CMV, kuduz, VZV.

HCV’nin yoktur.

STERİLİZASYON – DEZENFEKSİYON

Dezenfeksiyon hastalandırıcı mikroorganizmaların, sterilizasyon tüm mikroorganizmaların yok edilmesidir. Antisepsi ise doku ve derinin dezenfeksiyonunu anlatmak için kullanılır.

•   Serumlar süzülür.
•   Plastikler etilen oksite koyulur.
•   Filtrasyon, etilen oksit gibi yöntemler vardır.

STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ

1. ISI ile

Basınçlı Buhar (Otoklav) 120 Derece 1 Atm 15-20 Dakika

En iyi. Hastanede en çok kullanılan.

2. SÜZME ile

Serum gibi ısıya dayanıksız sıvıların sterilizasyonunda sıvıyı hücrelerinden arındırmakta kullanılır. Aspergillus infeksiyonlarından korunmakta en etkili yol HEPA filtreli odalar yaratmaktır.

3. IŞINLAMA ile

Ultraviyole.

3. KİMYASAL MADDELER ile

Araçlar kritik (steril bölgelere temas), yarı kritik ya da kritik olmayan araç olarak ayrılırlar.

•   Kritik araçlar --> Vücuda giren
•   Yarı kritik araçlar --> mukoza (glutaraldehit kullanılır)
•   Kritik olmayan araçlar --> deri

Plastik tüpler etilen oksitle steril edilirler.

Bakteri sporlarını da etkileyebilen dezenfektanlara yüksek düzey dezenfektan adı verilir (glutaraldehit [prion ve criptosporium’u öldüremez], formaldehit, hidrojen peroksit [doğa dostudur. kontakt lens dezenfeksiyonunda kullanılır]).

Yüksek Düzey Dezenfektan (Spor + Mycobacterilere Etkili)

•   Glutaraldehit
•   Formaldehit
•   Parasetik asit
•   Hidrojen peroksit (6-7 konsantrasyonunda)
•   Sodyum hipoklorit (1/10 dilüe edilmiş)

El dezenfektanı değildirler.

Alkol ve fenol yoktur.

DEZENFEKTANLARIN ETKİ MEKANİZMASI

1. SİTOPLAZMİK MEMBRANA ETKİLİ OLANLAR

Yağları çözerler.

2. PROTEİN DENATÜRE EDİCİLER

Asit ve alkaliler.

3. ENZİM İŞLEVİNİ BOZANLAR

Etilen oksit, glutaraldehit.

4. NÜKLEİK ASİTLERE ETKİLİ OLANLAR

Boyalar (kanserojendir).

En dirençli yapılar prionlardır. Normal otoklav sürecinde ortadan kaldırılamazlar. Yoğun çamaşır suyu ya da 1 N NaOH kullanılabilir.

Pseudomonas aueruginosa dezenfektanlara yüksek oranda direnci nedeniyle infeksiyonlara neden olabilen, dezenfektanlar içinde çoğalarak salgınlar oluşturabilen bir bakteri olarak önem taşımaktadır.

HIV, HBV gibi virüsleri dezenfekte etmede en çok çamaşır suyu (1/10 dilüe edilmiş) kullanılır. Proteinleri oksitler.

Dezenfektanlara Dirençlerine Göre Mikroorganizmalar

Yüksek Düzey Dezenfektanla Ölenler

•   Prion
•   Coccidia (Cryptosporidium. hidrojen peroksitle ölür)
•   Spor
•   Mikobakteri (tüberküloz)

•   Zarfsız küçük virüsler (poliovirüs), HAV
•   Gram negatif bakteri (Pseudomonas aeruginosa. en çok kontamine eden)

El Antiseptikleri

•   Alkol (hızlı)
•   Triklosan
•   Kuarterner amonyum (yavaş)

Parasetik asit ve glutaraldehit yoktur.

BAKTERİLER VE BAKTERİYEL HASTALIKLAR

GRAM (+) KOKLAR

İkişerli duranlar diplokok, uzun, zincirler oluşturanlar streptokok, üzüm salkımı şeklinde kümeler oluşturanlara stafilokok, dörtlü yapılara tetrad, balyalar şeklinde kümeler oluşturana sarsin adı verilir.

Gram Pozitif Kok İdentifikasyonu

Katalaz Pozitif

•   Staf. aureus (koagülaz pozitif)
•   Staf. epidermidis (kateter enfeksiyonu)
•   Staf. saprophyticus (İYE, novobiyosin direnci)
•   Micrococcus (basitrasin duyarlı, non-fermentatif, şeker kullanmaz)

Katalaz Negatif

•   A grubu beta hemolitik streptokok (basitrasin duyarlı, trimetoprim sulfometoksazol dirençli)
•   B grubu beta hemolitik streptokok (CAMP pozitif, hippurat hidrolizi)
•   Alfa hemolitik pnömokok (kapsüllü ikili kok, optokin duyarlı)
•   D grubu streptokok (safra/eskülin hidrolizi)
•   Enterokok (% 6,5 NaCl’de üreme, PYR testi, safra / eskülin hidrolizi. her şeye dirençlidir. dirençli enterokok)
•   Viridans streptokok (diş çekimi, endokardit)

STAFİLOKOKLAR

Koagülaz enzimleri vardır (tanıda kullanılır. patojen enzimdir).

•   Staf. aureus: Gir-çık işlemlerde enfeksiyon yapar.
•   Staf. epidermidis yapışır.

Staphylococcus aureus beta hemoliz yapar, mannitolü fermentler, DNAaz ve penisilinaz aktivitesi vardır.

Micrococcus genusu: Gram pozitif koklardır. Katalaz testi pozitiftir. Basitrasin duyarlıdır, şekerleri fermente etmezler.

•   S. aureus koagülaz pozitiftir. DNAaz aktivitesi vardır. Mannitolü fermentler.
•   S. epidermidis koagülaz negatiftir. Yapışır.
•   S. saprophyticus koagülaz negatiftir. Üriner infeksiyon yapar.

STAFİLOKOKLARDA YAPISAL ELEMANLAR

Kapsül ve Glikokaliks

Koagülaz negatif stafilokoklarda (Staf. epidermidis) glikokaliks bir yapı salgılanır. Slime faktör adı da verilen bu yapı kateter başta olmak üzere yabancı cisimlere tutumayı ve antibiyotik etkisinden organizmayı korumayı sağlar (subakut enfeksiyon yapar).

Protein A

Sadece Staf. aureus’ta bulunur. Ig’lerin Fc reseptörlerine bağlanarak bakteriyi fagositozdan ve kompleman etkisinden korur.

Teikoik Asit

Staf. aureus ribitol teikoik asit, Staf. epidermidis gliserol teikoik asit taşır.

TOKSİNLERİ

a. Stiolitik Toksinler

b. Lökosidin

Sitolitik bir toksindir (Panton-Valentin toksini).

c. Enterotoksin A-E

Enterotoksin A MSS iritasyonu ön planda olarak kusmanın belirgin olduğu bir besin zehirlenmesi tablosuna yol açar. Isıya dirençlidir. Bu etkinin MSS’deki kusma merkezine toksik etkisiyle olduğu sanılmaktadır. Enterotoksin B stafilokoksik enterokolite yol açar (yenidoğanda).

Basillus cereus da akut gıda zehirlenmesi yapar. Pirinçle bulaşır.

d. Eksfolyatif Toksin

Haşlanmış deri sendromuna yol açar.

e. Toksik Şok Sendromu Toksini-1 (TSST-1)

Süperantijen özelliğindedir ve toksik şok sendromuna neden olur (en sık nedeni vajinal tampondur. ateş, döküntü, hipotansiyon ve organ yetmezliği görülür).

ENZİMLERİ

Staf. aureus’ta koagülaz, katalaz, penisilinaz (penisilinaz bir virülans faktörü değildir) bulunur.

Streptokoklarda hepsi (-)’tir.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Gir-çık işlemlerde enfeksiyon yapar.

Deride rastlanan folikülit, sycosis barbae, pyomiyozit, karbonkülün en sık nedeni Staf. aureustur.

Cerrahi selülitte bir numaradır.

Haşlanmış deri sendromu: Eksfolyatif toksine bağlı oluşur. Erişkindeki büllöz impetigo (lokaldir) ile aynı hastalık olduğu bulunmuştur. Yenidoğan döneminde gelişen ağır formuna Ritter sendromu adı verilir.

Toksik şok sendromu: En sık menstrüasyon gören kadınların tampon kullanımıyla ilişkilidir. TSST-1 adlı toksinin süperantijen olarak olayları başlattığı düşünülür. Kültürün değeri yoktur. Streptokokta kültürün değeri vardır.

Sepsis ve endokardit: Metastatik infeksiyon sıktır (piyelonefrit). İV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenidir, en sık triküspit kapak tutulur. Hemodiyalizde olabilir. Prostetik kapak en sık staf. aureus endokardit yapar.

Septik artrit ve osteomyelit: En sık septik artrit etkenidir (cinsel aktif dönemde septik artrit sıklıkla gonokoklarla oluşmaktadır). Osteomiyelitlerde de en sık etkendir (orak hücre anemi olgularında non-typhi salmonella osteomiyeliti görülme olasılığı da yüksektir).

Pnömoni: Pnömoni tabloları hızla küçük abselerle karakterize (pnömotosel) ağır bir klinik tablodur. İV ilaç bağımlıları ve hemodiyaliz hastalarında pnömoninin en sık etkeni Staf. aureustur.

Menejit: Penetran yaralanmalardan sonra gelişen menejitlerde ve meningomyelosel olgularında en sık etken Staf. aureustur. Şant infeksiyonunda ise koagülaz negatif stafilokoklardan (staf. epidermidis) sonra ikinci sıklıkta etken olarak karşımıza çıkar.

Besin zehirlenmesi: Kusma ön plandadır. En sık enterotoksin A (ısıya dirençli) sorumludur. Enterotoksinleri etkisiyle immünitesi ve bağırsak florasıy bozulmuş hastalarda enterokolit oluşumuna neden olabilirler (enterotoksin B. yenidoğanda).

Staf. Aureus’un En Olası Etken Olduğu Tablolar

•   Fronkül
•   Osteomyelit
•   Artrit
•   Pyomiyozit
•   İlaç bağımlılarında endokardit
•   Akut gıda zehirlenmesi

•   Yumuşak doku enfeksiyonu
•   Hareket sistemi enfeksiyonları
•   Gir-çık işlem enfeksiyonları

Staf. epidermidis en sık kontaminasyon nedenidir (her şeye yapışır).

Staf. saprophyticus kadınların en önemli idrar yolu infeksiyonu etkenlerinden birisidir. Novobiosine dirençli olması tanısında değerlidir.

Antibiyotik Direnci

Penisilinaz Staf. aureusların hemen tümünde belirlenebilmektedir.

Penisilinaz Enzimi Üreten Bazı Bakterileri

Tedaviye penisilinle başlanmaması gereken bakteriler.

•   Staphylococcus spp.
•   Moraxella catarrhalis (sinüzit yapar)
•   Bacteroides fragilis
•   Neisseria gonorrhoea
•   Haemophilus influenza

Metisilin/oksasilin direnci ise penisilin bağlayıcı proteinlerde yapı değişikliğini ifade eder ve tüm beta laktam grubu antibiyotiklere dirençli olduklarını gösterir. Sefoksitin diski ile araştırmak önerilmektedir. Bu direnç Mec A geni ile ilgilidir. PBP 2 değişime uğrayarak PBP 2a’ya dönüşür.

Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarının tedavisinde vankomisin kullanılır.

Günümüzde vankomisine azalmış duyarlılık gösteren (VİSA) ve dirençli (VRSA) kökenler saptanmıştır.

Toplum kaynaklı MRSA olguları ortaya çıkmıştır (yenidoğan MRSA menenjiti). Bu bakteriler hastane kaynaklı MRSA olgularına kıyasla diğer antibiyotiklere daha duyarlıdır ve Panton-Valentin toksini sıklıkla bulunmaktadır. Bu bakteriler sıklıkla cilt/yumuşak doku infeksiyonu (diyabetik ayak) ve nekrotizan pnömoniye yol açmaktadır.

Taşıyıcılık

Burunda Staf. aureus taşıyıcılığı tekrarlayan cilt infeksiyonlarının nedeni olabilir.

Sağlık çalışanlarının (doktor, hemşire) burun taşıyıcılığı araştırılması ilk önerilen uygulamadır. Nazal MRSA taşıyıcılığı saptanan kişilerde ilk tercih lokal mupirosin tedavisidir.

STREPTOKOKLAR

Gram (+), katalaz (-), koagülaz (-), penisilinaz (-)’tirler.

Streptokoklar hücre duvarındaki karbonhidrat antijenlerine (C-karbonhidrat) göre sınıflanabilirler (Lancefield sınıflaması).

Streptokokların Laboratuvar Özellikleri

•   Grup A streptokok: Basitrasin (+)
•   Streptococcus pneumonia: Optokin (+)
•   Enterokok (Eskülin hidrolizi, %6,5 NaCl’de üreme)

BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR

A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR (STREP. PYOGENES)

PYR testi (+), basitrasine duyarlı ve TMP-SXT’ye dirençli olmaları ile diğerlerinden ayrılır.

Kapsül

Hyalüronik asit yapısındadır (aşı yapılamıyor). Antijenik değildir.

M Proteini

Virülansla en önemli ilgisi bulunan yapıdır. Antifagositik etkilidir, tipe özgü bağışıklıktan sorumludur. Bazı M tipleri romatojenik, bazıları nefritojenik, bazıları da invaziv infeksiyonla ilgili bulunmuştur.

Toksinler ve Hemolizinler

Streptolizin O (ASO) geçirilmiş infeksiyon tanısı konabilir. ARA’nın en iyi laboratuvar tanısıdır.

Streptolizin S.

Eritrojenik toksin (süperantijen) kızıl kliniğinden sorumludur. Bir faj kontrolündedir.

Ekzotoksin B ile nekrotizan fasiit oluşumu arasında ilişki olduğu düşünülmektedir.

Enzimler

Streptokinaz koroner arter trombüslerini eritmek amacıyla tedavide kullanılabilir.

DNAaz (Streptodornaz): Bu enzime karşı oluşan antikor (anti-DNAaz) yanıtı tanıda yararlı olabilir (glomerülonefrit tanısı). Cilt infeksiyonları sonrası yükselir (en iyi laboratuvar tanısı).

Hyalüronidaz.

Lipoproteinaz (serum opasite faktörü).

Katalaz, koagülaz, penisilinaz yoktur.

Yaptığı Hastalıklar

Eksüdatif tonsillitin en sık bakteriyel nedenidir.

Deride impetigo (büllöz impetigoyu Staf. aureus yapar), selülit (cerrahi selüliti Staf. aureus yapar), erizipel ve lenfanjitin en sık nedenidir. Su çiçeği sonrası sekonder infeksiyonlarda sıklıkla bu etken saptanır.

Hızlı ilerleyen cerrahi yara ve nekrotizan fasiit yapabilir.

KIZIL

Toksojenik hastalıktır.

Eritrojenik toksin üreten A grubu streptokok infeksiyonları sonrası oluşur. Perioral solukluk, derinin kıvrım yerlerinde çizgilenmeler (Pastia işareti), çilek dili görünümü olur. Organomegali saptanmaz.

Virüsle taşınır.

Hepatosplenomegali hücre içi bakterilerde olur (brusella, salmonella, vs).

En belirleyici klinik özellik döküntülerin ince deskuamasyonla kaybolmasıdır. Kızıl toksini deri içi verilerek kızıla duyarlılık araştırılabilir (Dick testi). Döküntü sırasında deri içi antitoksin verildiğinde o bölgede bir solma oluşur ve böylece kızıl tanısı kesinleşir (Schultz – Charlton reaksiyonu).

Streptokoksik Toksik Şok Sendromu

•   Stafilokoksik toksik şok sendromuna göre daha mortaldir.
•   Tanısında kültür şarttır.
•   Enfeksiyon odağı vardır.

Tanı

En önemli nokta bakteriyi üretmektir. Basitrasin duyarlılığı tanıda önemlidir (TMP-SMX’e dirençlidir). ASO geçirilmiş streptokok infeksiyonunu (romatizmal ateş) belirlemede faydalı bir testtir. Cilt infeksiyonları sonrası ASO yükselmez. Anti-DNAaz testi bu hastalıklarda faydalı olmaktadır.

Tedavi

Seçkin ilaç penisilindir. Penisilin alerjisi varsa eritromisin verilir. Taşıyıcılıkta rifampisin verilir.

Non-Süpüratif Komplikasyonlar

Akut Romatizma Ateş

Grup A streptokokların M proteini ile oluşur.

B GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR (STREP. AGALACTIAE)

Basitrasine dirençlidir. Ayrıca CAMP deneyi pozitifliği ve hipuratı hidrolize etmesiyle diğerlerinden ayrılır.

Yenidoğanda menenjit, osteomiyelit, sepsis ve pnömoninin en önemli nedenlerindendir. Bu hastalığı önlemek için bazı ülkelerde tarama ve intrapartum penisilin/ampisilin profilaksisi önerilmektedir.

DİĞER BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR

C grubu streptokoklar farenjit ve cilt infeksiyonlarını yapabilirler.

F grubu abse oluşumunun ön planda olduğu klinik tablolara yol açabilir.

G grubu da farenjit, bakteriyemi, cilt infeksiyonları oluşturabilir.

Kardiyak by-pass sonrası, alınan safen veni bölgesinde tekrarlayan selülit olgularında en olası etkenler C, G grubu streptokoklardır (Non A-B grubu streptokoklar. tedavi penisilin).

ALFA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PNÖMOKOK)

Alfa hemolitik, kapsüllü (fagositozu önler. strep. pyogenes ve staf. aureus gibi), örneklerde tipik mum alevi şeklinde diplokoklar ve kısa zincirler oluşturur. Diğer alfa hemolitik streptokoklardan optokine duyarlı olmaları (en hızlı laboratuvar tanısı), safra tuzlarında erimeleri ile ayrılabilirler. Ayrıca kapsül şişme reaksiyonu (Quellung. en kesin tanı) ile serotipleri de belirlenebilir.

Göbekten yukarı enfeksiyonlarda 1 numaradır.

Kapsül en belirgin virülans faktörüdür.

Salgısal IgA1 proteaz önemli bir virülans faktörüdür.

Penisilinazı yoktur. PBP değişimi vardır.

Pnömokoklar toplumdan edinilen pnömoni (TEP) etkenleri arasında en çok karşımıza çıkanıdır (alkolik, DM, grip, kızamık, kabakulak).

Tipik Pnömoni Özellikleri

•   Radyoloji tipiktir.
•   Gram (+)
•   Kültür (+)
•   Penisilin verilir.

Virülansında IgA Proteazın Rol Aldığı Bakterileri

•   Streptococcus pneumonia
•   Neisseria meningitidis
•   Haemophilus influenza
•   Neisseria gonorrhoeae

Boğmaca yoktur.

Pnömokok, Meningokok, H. İnfluenza

•   Splenektomi risk faktörüdür.
•   Aşı kapsülden faydalanılarak yapılmaktadır.

Pnömoni Etkenleri ve Risk Faktörleri
Bakteri   Risk Faktörü
Streptococcus pneumoniae   Alkolizm
Pseudomonas aeruginosa   Kistik fibrozis
Legionella pneumophila   Seyahat, otelde kalma
Staphylococcus aureus   İV ilaç bağımlılığı
Haemophilus influenza   KOAH tanısı

Erişkin yaş grubu menenjitlerinde en sık etkendir. Sinüzit, otit, ... gibi komplikasyonlar sonrası gelişen ya da kafa tabanı kırıkları sonrası oluşan tekrarlayan menenjitlerde en sık etkendir. Nefrotik sendrom olgularında, küçük yaşlarda primer peritonit olgularının çoğundan da pnömokoklar sorumludur.

•   Pnömoni
•   Sinüzit
•   Otit
•   Menenjit
•   Splenektomide infeksiyon yapar.

Pnömokok infeksiyonlarına hematolojik malignitesi olanlar, asplenik hastalar, transplant alıcıları, yaşlılar ve küçük çocuklar özellikle yatkındır. Nazofarenkste taşıyıcılık saptanabilir.

Tanıda Gram preparatındaki görüntüsü faydalıdır. Tipik mum alevi şeklinde görülen kapsüllü diplokoklar tanıtıcıdır. Kapsül şişme reaksiyonu (Quellung) ile tanı konulabilir. Optokin duyarlılığı, safra tuzlarında erime genelde ayrımda yeterlidir.

Günümüzde penisiline dirençli pnömokoklar (PBP direnci MRSA nedenidir de) oldukça artmış ve sorun oluşturmaktadır. Solunum sistemi dışındaki invaziv infeksiyonlarda penisilin direnci varlığında seftriakson ya da vankomisin tercih edilmelidir. Postsplenektomi olgularında ampirik tedavi seftriakson + vankomisindir. Pnömoni olgularında orta düzey direnç varlığında penisilin dozu arttırılarak sorun çözülebilir.

Risk grubundakilere (diabet, kronik böbrek, akciğer, karaciğer hastalıkları, > 65 yaş, splenektomili) mutlaka aşı uygulanmalıdır.

Aşı kapsüler polisakkaridleri içerdiğinden belirli aralıklarla tekrarlanmalıdır. 2 yaşın altındaki çocuklarda aşı yanıtı yeterli olamamaktadır. Günümüzde konjuge pnömokok aşısı geliştirilmiş ve < 2 yaş çocuklarda da kullanıma sunulmuştur.

VİRİDANS GRUBU STREPTOKOKLAR

Pnömokoklardan optokine dirençli olmaları, safrada erimemeleri ile ayrılırlar.

Subakut bakteriyel endokarditin en sık etkenidirler. Özellikle konjenital ya da romatizmal kapak hastalığı olanlarda diş çekimi, tonsillektomi gibi ağız içi girişimlerden sonra kana karışarak endokardite neden olabilirler.

Strep. mutans diş plakları yaparak çürüklere yol açmaktadır.

D GRUBU STREPTOKOKLAR

Tümör markerıdır.

Eskülini hidroliz ederler, safralı besiyerinde çoğalabilirler ve ısıya dayanıklı olmaları ile diğer streptokoklardan ve % 6.5 NaCl buyyonda üreyememeleri ile enterokoklardan ayrılabilirler.

Hemokültürde Strep. bovis saptandığında haftada kolon malignitesi aranmalıdır (tümör markerı).

NUTRİSYONEL DEFEKTLİ STREPTOKOKLAR (ABIOTROPHIA DEFECTA)

Hemokültürlerde insan kanındaki pridoksal nedeniyle üreyebilirken pasajlarda üremezler. Endokardit yapar. Defektif bakteridir.

ENTEROKOKLAR

Dirençli koktur. Tuz, safra, eskülin, antibiyotiklere dirençlidir.

Diğerlerinden ayrımda eskülini hidrolize etmeleri, % 6.5 NaCl buyyonda üreyebilmeleri, ısıya dirençli olmaları ve PYR testi (+) (A grubu streptokokta da pozitiftir) olmaları kullanılabilir.

Üriner enfeksiyon, endokardit olgularında, batın içi absede etken olarak belirlenebilir. Özellikle sefalosporin, karbapenem tedavisi altında abse sürüyorsa enterokoklar akla gelebilir.

Antibiyotik direnci: Beta laktamlara direnci farklı bir PBP (PBP 5) taşımasından dolayıdır. Sefalosporinlere doğal olarak dirençlidir. Ayrıca beta laktamaz üreterek de direnç geliştirebilir. Aminoglikozidlere yüksek düzey direnç oluşturabilir.

Günümüzde giderek artan ve kaygılandırıcı bir sorun vankomisine dirençli enterokok (VRE) artışıdır.

Vankomisine Direnç

•   Enterokok (kazanılmış)
•   Leuconostoc
•   Pediokok
•   Gram negatif bakteri (E. coli, ...)

Tedavi

Önerilen ampisilin + aminoglikozid kombinasyonudur. Ampisilin direnci varsa vankomisin + aminoglikozid kullanılabilir. VRE infeksiyonlarında kinopristin-dalfopristin, linezolid kullanılabilir.

GRAM (-) KOKLAR

Mikroorganizma   Hastalık
N. meningitidis (lipopolisakkarit vardır)   Menenjit
N. gonorrhoeae (lipooligosakkarit vardır)   Gonore

Katalaz (+)’tir.

Şeker fermentasyon testinde Meningokok Maltoz, Gonore Glikoz kullanır.

Staf – mikoz farkında da şeker fermentasyon testi kullanılır.

NEİSSERİA

Oksidaz testi ve katalaz testi pozitiftir. Neisseria türlerinin birbirinden ayırt edilmesinde (identifikasyon) şeker fermentasyon testleri kullanılır.

NEİSSERİA GONORRHOEAE (GONOKOK)

Tipik, Gram (-) diplokoklardır. Çok sayıda pilileri bulunur. Bu pililer fagositoz inhibisyonu yaparak virülansta önemli rol oynarlar. Genetik değişik (genetic rearrangement) sıktır (Borrelia recurrentis gibi). Lipooligosakkarit (LOS) antijenlerini sıklıkla değiştirerek savunma sistemlerinden kaçabilir.

Lipooligosakkaritler (LOS) virülansla ilişkili yapılardır. LOS oluşan iltihabi yanıttan ve sistemik infeksiyonlardan sorumludur.

Yaptığı Hastalıklar

En sık üretrit (gonore, bel soğukluğu) oluşturur (akut [2 gün] enfeksiyon oluşturur). Kadınlarda mükopürülan servisit oluşturabilir. Klamidya subakut (15 gün) enfeksiyon oluşturur ve Gram’la boyanmaz. Gonore en kısa inkübasyon süreli cinsel temasla bulaşan hastalıktır. Kadınlarda bartolinit, skennit, servisit, salpenjit; erkekte epididimit, prostatit oluşturabilir.

Vajinit yapmaz.

•   2 gün önce cinsel ilişki varsa gonore
•   14 gün önce varsa klamidya düşünülür.

Pelvik inflamatuvar hastalık (PIH. klamidya 1 numaradır) oluşturabilir.

Doğum kanalında bulunan gonokoklar doğum sırasında bebeğe bulaşarak göz infeksiyonuna (ophtalmia neonatarum) yol açabilirler. Cinsel aktif çağda en sık septik artrit etkenidir.

Tanı: Gonore olgularında çok sayıda lökositler ve bunların içinde ve dışında tipik gonokok morfolojisinde bakterilerin görülmesi tipiktir. Thayer – Martin besiyerinde ürer. Oksidaz (+) olmak ve sadece glikoza etki etmek ayrımdaa yeterlidir.

•   Tür içi ayrımlarda şeker fermentasyon testi (API) yapılır.
•   Meningokok maltozu, gonokok glikozu kullanır.

Penisilinaz üretebilirler. Penisilinaz üretimi nedeniyle tedavide penisilin ve ampisilin tercih edilmez.

Gonore tedavisinde tek doz seftriakson verilir.

PID: Tablo düzelinceye kadar sefoksitin + doksisiklin.

NEISSERIA MENİNGİTİDİS (MENİNGOKOK)

Gram (-) kapsüllü diplokok şeklinde bakteridir.

Pilusları nazofarinkse tutunmayı sağlar.

LPS hücre duvarı çok toksiktir. Kanama, intravasküler koagülasyon, septik şoka sık rastlanır.

B serotipi rutin aşılarda bulunmaz (yeni aşı yapılabilir).

Yaptığı Hastalıklar

Meningokok toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul) salgınlar oluşturabilir (epidemik menenjit). Kompleman sistemi bozuk (C5-9: membran atak kompleks ve properdin eksikliğinde), splenektomili kişilerde hastalık riski yüksektir.

Peteşi ve baş ağrısı yapar. Sürrenal içine kanama ile ani ölüm olasılığı (Waterhause Friderichsen sendromu) vardır.

Tanı

Thayer – Martin besiyerinde üretilir. Tipik koloniler glikoz ve maltozu etkilemeleri ile sadece glikozu etkileyen gonokoklardan ayrılabilirler.

Tedavi

Penisilin ya da seftriakson önerilir.

Aşı A, C, Y, W-135 serogruplarını kapsar (B grubu yoktur).

MOROXELLA (BRANHAMELLA) CATARRHALIS

Non-fermentatiftir (şekerleri kullanamaz). KOAH hastalarında akut alevlenme ve pnömoni etkenidir (yerini H. influenza’ya bıraktı). Sinüzit ve otitlerin üçüncü en sık nedenidir.

DNAaz enzimi ile benzerlerinden ayrılır. Yüksek oranda beta laktamaz yapmaktadır.

Tedavisinde ampisilin-sulbaktam kullanılır.

GRAM (+) ÇOMAKLAR

Egzotoksinli çomaklardır.

Gram (+) çomaklar arasında ayrımda ilk önemli özellik spor oluşturma yeteneğidir. Anaerop üreyenler arasında Clostridium, aerop üreyenler arasında Bacillus (siyah yara yapar) cinsi bakteriler spor oluştururlar.

Listeria hücre içidir.

BACİLLUS CİNSİ

Sporludur.

BACİLLUS ANTHRACİS

Sporlu ve kapsüllü kaval.

Şarbon etkenidir. En önemli virülans özellikleri kapsül ve toksinidir.

Kapsül glutamik asit yapısındadır. Toksini 3 farklı proteinin bir araya gelmesiyle oluşur (Protektif antijen + ödem faktörü + lethal faktör). Ödem faktörü adenilat siklazı aktive eder, sonuçta cAMP artışı ve ödem ortaya çıkar. Lethal faktör + protektif antijen (sitokin salınımı) fareyi öldürebilir.

Ot yiyen hayvanların hastalığıdır, insan için bir zoonozdur.

Biyoterörizmde kullanılabilir.

Deri Şarbonu

En sık bu şekli görülür.

Erysipelothrix rhusiopatiae’nin kolonisi siyahtır.

Akciğer Şarbonu

Bağırsak Şarbonu

Tanı

Lezyondan alınan seröz sıvıda az sayıda lökosit (bol lökosit de olabilir) ve kapsüllü büyük Gram (+) çomaklar görülebilir. Adi besiyerlerinde ürer.

Jelöz besiyerinde medusa başı şeklinde koloniler, yarı katı besiyerlerinde ters çam ağacı görüntüsü tanımda kullanılan özellikleridir. Penisiline duyarlılığı diğerlerinden ayrımda kullanılan bir özelliktir (tanı ve tedavi penisilindir).

En uygun tedavi penisilindir.

BACİLLUS CEREUS

Pirinçten bulaşır.

Isıya Duyarlı Toksin (HLET)

cAMP artışı ile ishal oluşturur.

Isıya Dirençli Toksin (HSET)

Kusma oluşturur. Pirinçli gıdalarla oluşan besin zehirlenmelerinde etkili olur. Süperantijendir.

CLOSTRİDİUMLAR

Egzojen kaynaklı, toksijen, sporlu bakterilerdir.

Toksini olan virülandır.

Mikroorganizma   Toksin Aktivitesi
C. tetani   Glisin gibi inhibitör transmitter salınımını inhibe eder.
C. botulinum   Ach salınımını bloke eder.
C. perfringens   Lesitinaz
C. difficile   Sitotoksin ile mukoza hasarı

Patojenik Clostridialar

•   C. difficile
•   C. perfringens (gazlı gangren)
•   C. botulinum
•   C. tetani

CLOSTRİDİUM TETANİ

Toksini vardır.

Tetanoz etkenidir.

Patogenez

İnhibitör nörotransmitter (glisin, GABA) salınımını inhibe ederek spastik bir felç oluştururlar.

Klinik

Önce çene kasları kasılması ile ağzı açamama (trismus) görülür, ilk ortaya çıkan, en uzun süren ve en son kaybolan bulgu trismustur. Sonra bir sırıtma görüntüsü (risus sardonicus) gözlenir. Tüm kaslarda kasılmalarla yay gibi kıvrılma (opistotonus) gözlenir. Solunum felci, otonom sinir sistemi tutulumu bulguları gelişir ve ölüm nedeni en sık aspirasyon pnömonisi olmaktadır. Şuur tüm evrelerde açıktır ve ateş görülmez.

Bazen sadece yara çevresinde sınırlı bir tablo oluşur (lokal tetanoz) ve bazen de bu alt kafa çiftlerini (en sık N. facialis) tutabilir (sefalik tetanoz). Umbilikusun kesilmesi sırasında asepsi kurallarında uyulmaması nedeniyle yenidoğan tetanozu (yedinci gün hastalığı) görülebilir. Kriminal abortus olgularında puerperal tetanoz gelişebilir.

Tedavi ve Korunma

Tedavide tetanoz antitoksini uygulanır.

Toksoid aşı ve gereğinde antitoksinle korunmak mümkündür. Korunmada ilk yapılacak yara temizliğidir.

CLOSTRİDİUM BOTULİNUM

Konservelerle bulaşır.

Asetil kolin salınımını inhibe eder. Paralizi gelişir.

Besin zehirlenmesi tarzında görülmesi sıktır. Konserve gıdalar bu konuda en büyük riski oluştururlar.

Toksin hastalığıdır.

İlk bulgular ağız kuruluğu, pupiller dilatasyon, bulanık görme ve diplopidir. Konuşma bozuklukları ve takiben solunum yetmezliği gelişir. Şuur açıktır; ateş, duyu kaybı yoktur.

İnfant (Bebek) Botulizmi

1 yaş altı çocuklara (özellikle kabız çocuklara) bal önerilmez.

Tedavi

Antitoksinler verilir.

CLOSTRİDİUM PERFİRİNGENS

Kanlı agarda çift hemoliz zonu oluşturması ve sütü pıhtılaştırma etkisi (stormy fermentasyon, fırtına etkisi) önemli özellikleridir.

Başlıca Toksinleri

Alfa toksin: Lesitinaz membran destrüksiyonu yapar. Gazlı gangren kliniğinden sorumludur.

Beta toksin: Nekrotizan enterit yapar (antibiyotik ishali yapar).

Antibiyotik İshali Yapanlar

•   Clostridium difficile
•   Yenidoğanda staf. aureus
•   Clostridium perfringens

Enterotoksin: Kalın bağırsakta spor oluşumu sırasında salgılanırlar. Süperantijendir. İshal yapar.

Tedavide yüksek doz penisilin + klindamisin uygulanır. Antitoksin yoktur.

C. septicum spontan gangren yapar.

Besin zehirlenmesi et suyu içilmesiyle oluşur.

CLOSTRİDİUM DİFFİCİLE

Antibiyotiğe bağlı ishalin en önemli nedenidir. Toksinleri sitotoksiktir.

Yenidoğanda antibiyotiğe bağlı ishalde S. aureus enterotoksin-B düşünülmelidir.

Sporları hastane ortamında kolayca yayılarak hastalık oluşturabilmektedir.

Tanı

Dışkıda toksinin gösterilmesi anlamlıdır.

CCFA besiyerinde ürer.

Tedavi

Antibiyotiği kesmek, oral metronidazol ve gereğinde oral vankomisin tercih edilir. Probiyotikler tedavide faydalıdır. Hastanelerde salgın varlığında çevre 1/10 çamaşır suyu ile silinmelidir.

CORYNEBACTERİUM CİNSİ

Toksin salgılar.

CORYNEBACTERİUM DİPHTERİAE

•   Egzotoksin salgılar.
•   Toksoid aşısı vardır.
•   Tedavisi antitoksindir.
•   Tanı toksin bakmaktır.

Difteri etkenidir.

Metakromatik cisimcikleri (Babes Ernst granülleri) belirgindir. Toksin yapımı faj kontrolündedir. Toksin protein sentezini önleyerek etki eder. Bu etkisini elongasyon faktör-2 (EF-2, tRNA translokaz) inhibisyonu ile sağlar.

Boğaz Difterisi

Boğazda kaldırılmaya çalışınca kanayan membranlar izlenir. Servikal lenf bezlerindeki büyüme sonrası boğa boynu görüntüsü ortaya çıkar. Hafif bir ateş izlenir ya da ateş görülmez.

Miyokardit, periferik nörit, tübüler nekroz en sık oluşan komplikasyonlardır (kalp tutulumu en kötüdür).

Tanı

Löffler besiyerinde iyi ürer. Tellüritli besiyerlerinde siyah koloniler oluşturur. Elek testi en kesin tanı yöntemidir.

Tedavi

Asıl tedavi anti-toksin tedavisidir. Antitoksin dozu yerleşim yeri ve klinik bulgulara göre ayarlanır.

C. UREALYTİCUM

Üriner sistem infeksiyonlarına yol açabilen, üreaz enzimi (+) bir bakteridir. Üriner sistemde taş oluşturabilir.

C. JEİKEİUM

Nadirdir.

İmmünsuprese hastalarda, nötropenik hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yapar. Glikopeptidler (vankomisin) dışında pek çok antibiyotiğe dirençlidir.

C. MİNUTİSSİMUM

Koltuk altı, kasık gibi kıvrım yerlerinde kırmızı-kahverengi lezyonlar oluşturur (eritrasma). Tanıda UV lambası (Wood ışığı) altında floresans faydalıdır.

LİSTERİA MONOCYTOGENES

Gram (+) çomaktır.

Katalaz (+) bir bakteridir. Fakültatif hücre içi parazitidir. Beta hemolitiktir. Fagolizozom oluşumu sonrası membranı eriterek kurtulur. Mononükleer hücreler içinde yaşamını sürdürür ve hücre dışına hiç çıkmadan hücreler arasında yayılabilir ve böylece savunma sisteminden kaçabilir.

Sütle bulaşabilir. Buzdolabı sıcaklığında iyi üreyebildiğinden saklanan gıdalarla da bulaşabilir.

Yenidoğan, immünitesi bozuk hastalarda meningoensefalitlere yol açar (immünyetmezliklerde en sık menenjit etkeni). Gebelerde düşükler ve ölü doğumlar oluşturabilir. Yenidoğanda yaygın granülomatöz odaklarla karakterize, öldürücü bir klinik form oluşabilir (granülomatozis infantiseptica. hücre içi enfeksiyon vardır).

İshal etkenidir.

Tanı

Hafif beta hemoliz zonu tipiktir. CAMP deneyi (+)’tir. Takla atar gibi hareket tipiktir. O ve H antijenlerine karşı oluşan antikorlarla serolojik tanı olanaklıdır.

B grubu streptokok koktur, listeria çomaktır.

Tedavi

Ampisilin + aminoglikozid en uygun seçimdir. Sefalosporinler deneylerde duyarlı bulunsa bile etkisizdirler (enterokoklar gibi).

Shigella gibi hücre içinde yaşar.

ARCANOBACTERİUM HAEMOLYTİCUM

A grubu beta hemolitik streptokok ile karışabilen, bakteriyel farenjit etkenlerinden birisidir. Gram (+) çomaktır.

RHODOCOCCUS EQUI

Özellikle atlarda hastalık etkenidir. Pnömoni etkenidir. EZN yöntemi ile aside dirençli boyanabilir.

ERYSİPELOTHRIX RHUSIOPATHİAE

Gram (+), H2S (+)’tir. (H2S üreten tek gram pozitif bakteridir). Domuzlarda sık rastlanır. Erizipeloid (yılancıksı) denilen cilt infeksiyonu oluşturur.

Kolonisi siyahtır.

Domuz erizipeli.

Nocardia flagmenterdir.

GARDNERELLA VAGİNALİS

Bakteriyel vaginoz etkenidir.

Hafif akıntı yapar.

Tanıda akıntının Gram boyamasında epitel hücrelerine yapışmış bol miktarda Gr (+) labil kokobasil tanısal değere sahiptir (Clue cells). Whiff testi balık kokusu oluşmasıdır.

Lökosit görülmez.

Erkeklerde tedavi gerekmez.

SİNDİRİM KANALI İLE İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR

Gram (-) Çomak İdentifikasyonu

Katalaz (+)’tirler.

Oksidaz Negatif

Enterobacteriacea

•   E. coli (laktoz pozitif)
•   Salmonella (laktoz negatif, H2S pozitif, hareketli)
•   Shigella (laktoz negatif, H2S negatif, hareketsiz)
•   Klebsiella (kapsüllü)
•   Proteus (Üreaz pozitif, idrar yollarında taş yapabilir, swarming)
•   Serratia (kırmızı)

Acinetobacter

•   Non-fermentatif
•   Hareketsiz
•   Tedavide SAM (Ampisilin sulbaktam).

Stenotrophomonas

•   Non-fermentatif
•   Hareketli
•   İmipeneme dirençli
•   TMP-SXT tedavisi

Oksidaz Pozitif

Pseudomonas Aeruginosa

Havada psödomonas vardır.

•   Non-fermentatif
•   Mavi-yeşil pigment
•   Yanık, kistik fibrozis, otitis eksterna, lens keratiti

Burkholderia Cepacia

•   Kistik fibrozis
•   Non-fermentatif

Campylobacter

•   Martı kanadı
•   Üretilemez.

Helicobakter

Üreaz (+)’tir.

Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas

Deniz ürünlerinden bulaşır.

Koloni Yapıları ile Ayrım

•   Metalik röfle: E. coli
•   Laktoz (-) koloni: Salmonella, Shigella
•   Mukoid koloni (kapsül): Klebsiella
•   Yayılan koloni (swarming): Proteus
•   Kırmızı pigment: Serratia
•   Yeşil pigment: Pseudomonas aeruginosa

ENTEROBACTERİCEA

Oksidaz (-), glikozu fermente eden gram (-) çomakları içerir. Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella, Proteus, Serratia, Providencia, Morganella, Hafnia, Citrobacter, Edwardsiella.

Genelde adi besiyerlerinde iyi ürerler. Mac Conkey agar, Eosin-Metilen Blue (EMB. kanserojen) agar besiyerleri bu amaçla geliştirilmiştir.

Primer patojen florada olmaz.

Ayrımda laktozu fermente edemeyenler (Salmonella, Shigella gibi) şeffaf koloniler oluşturur.

Bu ailede hücre duvarında LPS yapıda bulunan polisakkaridlerle özelleşen somatik antijenler (O-antijenleri) ve hareketli kökenlerde kirpik antijenleri (H-antijenleri) bulunur. Bazı cinslerde ise kapsüle ait antijenler saptanabilir (E. coli, Klebsiella’da K antijeni, S. typhi’de Vi antijeni).

O antijeni LPS yapısında olduğundan T-lenfositten bağımsız antikor yanıtı oluşur ve antikor yanıtı IgM yapısındadır. Halbuki protein yapısında olan H antijenlerine karşı oluşan antikorlar ağırlıklı olarak IgG yapısındadır ve daha uzun süre kanda bulunurlar.

ESCHERİCHİA COLİ

Göbekten aşağı enfeksiyonlarda 1 numaradır.

Bağırsakta bulunan en yoğun aerop bakteridir. Laktoza etkili ve indol (+) olmasıyla tanınır. Metalik parlaklık veren koloniler oluşturur.

Kapsül yapısı fagositozu önler. K1 antijeni ile yenidoğan menenjitleri arasında ilişki vardır.

P-fimbria İYE’den sorumludur. Enterotoksinleri ishal yapar.

Üriner sistem infeksiyonlarında tüm yaş gruplarında en sık etkendir. Yenidoğan menenjiti ve sepsislerinde en sık etkenlerdendir. Hastane infeksiyonuna yol açabilmektedir.

Gastroenterite Sebep Olan E. Coliler

•   ETEC (entero toksijenik e. coli. kolera gibi sulu ishal yapar).
•   EPEC (entero patojenik e. coli. uzun süreli [3 hafta] ishal yapar).
•   EIEC (entero invaziv e. coli. kanlı, mukuslu ishal yapar).
•   EHEC (entero hemorajik e. coli. sitotoksiktir. virüsle taşınır. kanlı ishal yapar).

a. Enterotoksijenik E. Coli (ETEC. İnce Bağırsak)

Az sulu ishal yapar.

Kolera çok sulu ishal yapar.

Plazmidle taşınır.

cAMP miktarını arttırarak ishal yapar.

b. Enteroinvaziv E. Coli (EIEC. Kolon)

Shigella gibi kanlı, mukuslu ishal yapar.

İnvazyon hücre kültürlerinde ya da tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjunktivit oluşumu varlığı (Sereny testi) ile tanımlanabilir.

c. Enteropatojen E. Coli (EPEC. İnce Bağırsak)

Uzun süreli ishallere neden olabilmektedir.

d. Enteroagregatif E. Coli (EaggEC. İnce Bağırsak)

Uzun süreli ishallere neden olabilmektedir.

e. Enterohemorajik E. Coli (EHEC. Kolon)

Kanlı, mukuslu ishal yapar. Sitotoksiktir.

Bağırsak ve böbrek hücrelerinde Gb3 (globotriasilseramid) reseptörlerine bağlanır. Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir.

Diğer E. coliler plazmidle taşınır.

İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır. Hemolitik-üremik sendrom, TTP yapabilir.

Shigella hem sitotoksik hem invaziv hem de nörotoksiktir.

En iyi bilinen O 157 – H7 serotipidir. Sorbitolü fermentlememeleriyle (sorbitollü Mac Conket besiyeri) belirlenebilirler. Antibiyotik kullanımı kontrendikedir (karbapenem verilebilir).

SALMONELLA

Salmonella sapığı.

Laktoz (-), H2S (+), üreaz (-) hareketli, fakültatif hücre içi bakterilerdir. S. typhii tifonun etkenidir (sadece tifo yapar. sadece insan kaynaklıdır). Sitrat (-) oluşu, glikozdan gaz oluşturmaması ile diğer salmonellalardan ayrılabilir.

Sitotoksiktir.

Proteus üreaz (+)’tir.

O (akut), H (geçirilmiş) ve Vi (vital) antijenleri vardır.

O antijenine karşı antikorlar aktif hastalık, H antijenine karşı antikorlar bağışıklık, Vi antijenine karşı antikorlar portörlük açısından faydalıdır.

Vi antijeni taşıyan S. typhii daha virülandır.

S. typhi sadece insanda hastalık oluşturan bir türdür.

HASTALIKLARI

TİFO

Hücre içidir.

Etken S. typhidir. Alınan bakteri 10-14 günlük kuluçka süresinde önce Peyer plaklarına invazyonla alınarak mezenter lenf nodlarına, oradan dolaşıma katılır. Bakteriler primer bakteriyemi (Shigella yapmaz) ile ulaştıkları karaciğer, dalak, kemik iliğinde makrofajlar içinde çoğalırlar. Buradan tekrar kana ve safra yoluyla tekrar bağırsağa ulaşırlar.

Ateş, diskordans (rölatif bradikardi), splenomegali, taş rose denilen döküntüler yapar.

Perforasyon ve kanama en önemli komplikasyonlardır. Lökopeni vardır (tifo, brusella, leshmania).

Kültür

1. haftada hemokültür (özellikle kemik iliği), 3. haftadan sonra özellikle dışkı örneklerinde kültürün faydası vardır.

Serolojik Tanı

Akut infeksiyonlarında O antijenine karşı antikorlar belirlenir. Sadece H antijenine karşı antikorlar saptanıyorsa eski infeksiyon olduğu anlamına gelir.

Tifoda koruyuculuk hücreler immünite iledir. Salmonellanın bakteriyemi yapma ihtimali daha fazladır. Shigellanın yayılma ihtimali en azdır.

Taşıyıcılık

Dışkıda > 1 yıl bakteri bulunması kronik taşıyıcılık adını alır. S. typhi taşıyıcılığı kanda Vi antijenine karşı oluşan antikor yanıtı ile taranabilir (portör taraması).

Tedavi

Kinolonlar kullanılır.

İlk dozlar düşük olmalıdır. Aksi hâlde Herxheimer reaksiyonuna neden olabilir (spiroketlerde de olabilir). Seftriaksyon verilebilir.

Taşıyıcılara 6 hafta amoksisilin ya da 4 hafta kinolon verilir. Canlı aşısı vardır. Hücresel + mukozal immüniteyi aktifleştirir. Vi antijen içeren aşılar humoral immüniteyi aktifleştirir.

Nontifi ishaller hayvan kaynaklıdır. Tedavi edilmez (kinolon). Difteri insan kaynaklıdır.

Bakteriyemi/Sepsis/Lokalize İnfeksiyonlar

Non-typhi salmonella türleri orak hücre anemisinde osteomiyelite yol açar. Endarterit, endokardit, menenjit oluşabilir.

Shigellanın infeksiyoz dozu düşüktür. Kan dolaşımı invazyonu yoktur.

Çevrimdışı İlker

  • Yönetici
  • Hipokrat
  • *
  • İleti: 8897
  • Karma: 116
  • Cinsiyet: Bay
  • Görev: Asistan
  • Sınıf: Mezun
Ynt: Mikrobiyoloji 1 - Ders Notları
« Yanıtla #1 : 30 Temmuz 2013, 21:29:42 »
SHİGELLA

Hareketsizdir.

Sitotoksik, nörotoksik, invazivdir. Kanlı, mukuslu ishal yapar.

Hareketsiz bakterilerdir.

Oluşturduğu tablo basilli dizanteridir.

Dışkıda bol lökosit ve eritrosit izlenir. Sereny testi (+)’tir. Nörotoksik etkisi ile konvülsiyon yapabilir.

Listeria gibi fagotoksiktir, deler kaçar.

Hemolitik üremik sendroma yol açabilir (EHEC gibi).

Kinolonlar tercih edilmektedir. Nalidiksik asit verilebilir.

İnsandan insana bulaşırlar (tifo, shigella). İshali olan bir olguda nörolojik bulgular, konvülsiyon varsa ilk akla gelecek hastalık şigelloz olmalıdır.

VİBRİO AİLESİ

Oksidaz (+)’tir. Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas cinsleri önemlidir.

VİBRİO CHOLERAE

Sulu ishal yapar. Lökosit yoktur.

Koleranın etkenidir. Adenilat siklaz aktivasyonu vardır. Sonuçta cAMP artarak hızla su kaybedilir ve ishal oluşur.

Pirinç yıkantı suyu görünümünde ishal vardır.

Alkali peptonlu su (APS) kullanılarak üretilebilir. Hızlı hareketi ile tanınabilir. İmmobilizasyon testi hızlı tanıda kullanılabilir.

TCBS (Thisulfat bile sukroz) besiyerinde tipik sarı koloniler yaparak ürer.

Kinolonlar kullanılabilir.

Tanı su, tedavi sudur.

Gıda Zehirlenmesine Neden Olan Etkenler
Patojen   Gıda
Staphylococcus aureus   Krema
Bacillus cereus   Et
Vibrio cholera
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio vulnificus   
Deniz ürünleri
Salmonella enteritidis   Yumurta
Shigella spp (tifo gibi insan kaynaklıdır)   
Yersinia enterocolitica (soğukta yaşar)   Domuz ürünleri
E. coli   Biftek

VİBRİO PARAHAEMOLYTİCUS

Deniz ürünleriyle bulaşarak gastroenteritlere yol açar.

VİBRİO VULNİFİCUS

Sepsis yapabilir. Yara infeksiyonları (vezikülobüllöz) oldukça ağrılı ve büllerle karakterizedir.

AEROMONAS

Sülük tedavisi sonrası infeksiyon yapar.

PLESIOMONAS SHIGELLOIDES

Karidesten bulaşır.

CAMPYLOBACTER

Martı kanadı görünümünde, mikroaerofil (%5-10 oksijen) ortamda üreyebilen, bazıları termofil (42 derecede iyi üreyen. tavukta) bakterilerdir. Bakteri filtrelerinden (0.45-0.65 mikron por) geçebilirler.

C. jejuni en sık belirlenen etkendir (ülseratif kolit ayırıcı tanısına girer).

C. fetus sepsis nedenidir. HLA B-27 (+) olgularda reaktif artrit (yersinia gibi) ve Guillan-Barre sendromuna yol açabilirler. Tedavi kinolondur.

Filtrey tanı: Mikoplazma, L form, kampilobakter.

HELİCOBACTER PYLORİ

Sitotoksiktir.

Uçtaki kirpiğiyle hareketli bir bakteridir. Üreaz (+)’tir.

Üreaz Pozitif Bakteriler

•   Helicobacter pylori
•   Brucella (gram negatif kokobasil)
•   Proteus spp (taş oluşumu)
•   Cryptococcus neoformans (AIDS)

Virülansın cag A ve Vac A geni ile kodlandığı düşünülmektedir.

Üreaz ve hareketi virülans faktörleridir. Antral gastrit, mile ülseri, mide kanseri ve MALToma’nın etkenidir.

Kültürde üretilmesi (en spesifik. ama duyarlı değildir), üreaz testinin (+) bulunması (en pratik) tanı testleridir. Solunum-üre testi (noninvaziv testler arasında en spesifik ve en sensitif olandır) ve antikor tayini (en kötü) kullanılabilir.

Tedavide klaritromisin + amoksisilin kullanılır.

KLEBSİELLA SPP.

Kapsüllüdür.

Solunum yollarını sever.

Kapsüllü, hareketsiz bir bakteridir. Mukoid koloniler oluşturur. Friedlander basili olarak da anılır. Özellikle alkoliklerde ve diabetiklerde pnömoni oluşturabilir (dirençli).

K. rhinoscleromatis üst solunum yollarını tutan kronik granülomatöz bir infeksiyon oluşturur (rinoskleroma). K. ozaenae burun mukozasında ilerleyici atrofi yapar (ozena).

Hastane infeksiyonu etkeni Klebsiella cinsi bakterilerde tedavide önemli sorun plazmidle kazanılan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL-ESBL) yapımıdır. Bu tür dirence sahip bakteriler tüm penisilinler, sefalosporinler ve aztreonama karşı dirençli kabul edilir. Tedavisinde beta laktam grubu antibiyotiklerden sadece karbapenemler ve beta laktamaz inhibitörlü kombinasyonlar kullanılabilir.

ENTEROBACTER SPP

İndüklenebilir beta laktamaz yapımı kromozomal bir direnç şeklidir.

SERRATIA MARCESCENS

Oksidaz (-)’tir. Hastanelerde salgınlara yol açabilen bir bakteridir. Anaerop besiyeri oluşturmada kullanılırdı. Dezenfektanlara nisbeten dirençli bir bakteridir. Kırmızı pigmentleriyle kolayca tanınabilir.

Psödomonas oksidaz (+)’tir ve kolonileri mavi-yeşil renklidir.

CITROBACTER

PROTEUS, PROVIDENCIA, MORGANELLA

Fenil alanin deaminaz (+)’tir. Proteus cinsi bakteriler besiyerinde yayılma (swarming) yaparlar.

Üreaz (+)’tir. Salmonellada üreaz (-)’tir.

Sitrüvit taşı yaparlar.

P. vulgaris O antijenleri ile riketsiya antijenleri çapraz reaksiyon verdiklerinden serolojik tanıda kullanılırlar (Weil – Felix aglütinasyon deneyi).

Providencia cinsi yanık hastalarında enfeksiyon etkenidir.

PSEUDOMONAS AİLESİ

Non-fermentatif, oksidaz (+), doğada yaygın olarak bulunan Gram (-) çomaklardır.

Nonfermentatif Gram Negatif Çomak

Oksidaz (-)

•   Acinetobacter spp
•   Stenotrophomonas maltophilia

Oksidaz (+)

•   Pseudomonas aeruginosa
•   Burkholderia cepacia

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Nonfermentatifler aeroptur.

Mavi-yeşil pigmenti vardır. Ürerken meyve kokusu oluşturur.

Alginat yapısında kapsülü vardır.

Pseudomonasların Virülans Faktörleri
Virülans Faktörü   Biyolojik Etkileri
Kapsül   Kistik fibroziste
Endotoksin   Sepsis
Ekzotoksin A   EF-2 inhibisyonu. Lens keratiti
Elastaz   Ektima gangrenosum

Dezenfektanlar içinde bile üreyebilir. Nötropenik, kateteri olan, ventilasyon uygulanan hastalarda önemli etkendir.

Kistik fibroziste hastalık etkenidir. Yüzücü kulağı yapabilir. Diabetik hastalarda ağır gidişli bir kulak infeksiyonuna yol açabilir (malign otitis eksterna).

Ektima gangrenosum yapabilir. Kontakt lens kullananlarda keratit etkenidir. Spor yaparken (lastik ayakkabı içinde) yaralanma sonrası gelişen osteoartiküler infeksiyonlarda ilk sırada akla gelmelidir.

Yanıklarda etkendir.

Gir-çık işlemlerde 2 numaradır.

Kistik Fibrozis

•   Pseudomonas aeruginosa (en sık)
•   Staphylococcus aureus (neonatal)
•   Haemophilus influenza (neonatal)
•   Burkholderia cepacia (kötü prognoz)
•   Mycobacterium avium intracellulare

Pnömokok yoktur.

Seftazidim, karbapenem kullanılabilir.

Pseudomonas Aeruginosa Risk Grupları

•   İlaç bağımlısı olanlarda
•   Diyabetlilerde
•   Hastada maniplasyon

BURKHOLDERIA CEPACIA

Oksidaz pozitiftir. Non-fermentatiftir. Kistik fibroz olgularında terminal dönem göstergesidir.

STENOTROPHOMONAS MALTOPHILIA

Oksidaz (-), hareketli, non-fermentatif bir bakteridir. Tedavide ko-trimoksazol önerilir.

ACİNETOBACTER BAUMANNİİ

Hareketsizdir. Non-fermentatiftir.

Ampisilin sulbaktam kullanılır.

SOLUNUM YOLUYLA İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR

HAEMOPHİLUS

Kokobasil tarzında, üremek için X (hemin) ve V (NAD) faktörlerine ihtiyaç duyan bakterilerdir.

Kapsüllüdür.

HAEMOPHİLUS İNFLUENZAE (PFEİFFER BASİLİ)

Üremek için hem X hem V faktörüne ihtiyaç duyar. Çikolatamsı agarda üreyebilir.

H. influenza solunum yolunda enfeksiyon yapar.

H. ducreyi genital enfeksiyon yapar. X faktörüne ihtiyaç duyar, V faktörüne ihtiyaç duymaz.

En virülanı tip b kapsül antijeni taşıyan kökenlerdir (Hib). Bu kapsül antijeni poliribozil fosfat şekerlerden oluşmuştur. Laringotrakeobronşit, epiglottit yapabilir. Son yıllarda KOAH alevlenmesinde en sık H. influenzae saptanmaktadır.

Hib menenjiti 6 ay – 6 yaş arası çocuklarda en sık pürülan menenjit etkenir olarak saptanmaktadır. En sık menenjit etkeni pnömokoktur. Epiglottite en sık neden olan bakteridir.

Penisilinaz üretebilir. Streptokokta penisilinaz yoktur. Kapsül antijenine karşı geliştirilen aşı ile korunulabilir. Menenjit saptandığında rifampisin kemoprofilaksisi önerilir.

Kemik iliğinde Gram (-) ince kokobasil: Brusella.

H. AEGYPTICUS (KOCH-WEEKS BASİLİ)

Konjunktivit etkenidir.

H. DUCREYİ

Yumuşak şankr etkenidir. Genital bölgede ağrılı ülserler oluşturur. Gram (-) kokobasil kümeleri görülür. Çikolatamsı agarda uzun sürelerde üreyebilir.

LEGİONELLA PNEUMOPHILA

Hücre içidir.

Su partikülleriyle bulaşır.

Gram (-)’tir. Gram ile iyi boyanmaz. BCYE (kömürlü ve sisteinli) agar besiyerinde ürer. Duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon açısından uygun ortamlardır.

İnsandan insana bulaşmaz.

Fagositozu önler.

Baş ağrısı, yaşlı, alkolik veya sigara içen hasta grubu, ishal, araciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozulması gibi bulgular uyarıcı olmalıdır.

Tanıda idrarda antijen bakılır.

BCYE (kömürlü) agarda üretilebilir. İdrarda antijen tayiniyle tanı mümkündür.

Tedavide makrolidler, kinolonlar kullanılabilir.

Penisilin kullanılmaz.

BORDETELLA

Bordetella Pertussis

Toksijeniktir. Pnömoni etkeni değildir.

Boğmaca etkenidir. Adenilat siklazın uyarılmasını sağlar.

Bordetella Pertussis’in Virülans Faktörleri

•   Filamentöz hemaglütinin
•   Pertussis toksini
•   Adenilaz siklaz/hemolizin toksin
•   Lipopolisakkarid

Iga proteaz, kapsül yoktur.

Klinik

Öksürükler sırasında kusma, subkonjunktival kanama, konvülsiyon sıktır. Lenfositoz vardır.

Hipoglisemi olabilir.

Atelektazi gelişebilir.

Tanı ve Tedavi

Border-Gengau, Regan-Lowe besiyerleri kullanılabilir. En ideal örnek nazofarinksten alınan sürüntüdür.

Aşı korunmada etkilidir. Konvülsiyon riski olduğundan aşı erişkinlerde (7 yaşından büyüklere) önerilmemektedir.

HAYVANSAL KAYNAKLARLA İLGİLİ GRAM NEGATİF ÇOMAKLAR

Brusella, tularemi, veba (yersinia pestis).

BRUCELLA CİNSİ

B. abortus (sığır), B. melitensis (koyun-keçi), B. suis (domuz), B. canis (köpek) en sık etkenlerdir.

B. canis serolojik olarak saptanamaz.

Gram (-) kokobasillerdir. B. abortus % 5-10 CO2’li (kapnofil) ortama gerek duyar. B. canis serolojik olarak rutin testlerle saptanamaz.

Virülansı hücre içinde yaşayabilmesine bağlıdır ve bir ekzotoksini tanımlanmamıştır.

Bruselloz bir zoonozdur. Hayvanlarda plasentada bulunan eritriol bakterinin gelişmesini uyarır, hayvanlarda düşüklere yol açmaktadır (yavru atma hastalığı). İnsana ülkemizde en sık olarak kontamine süt ve süt ürünleri (taze peynir, krema) ile bulaşır. Nadiren inhalasyon, kontamine et ile bulaşabilir. Veterinerlere, hayvancılıkla uğraşanlara direkt deri yoluyla bulaşabilir.

Fagolizozomu önler.

Ateş, hâlsizlik, terleme, titreme, eklem ağrıları sıklıkla vardır.

Komplikasyonlar

En sık komplikasyonu osteomiyelittir. Brusellozdan en sık ölüm nedeni endokardittir. Anemi, lökopeni (leşmanya, salmonella tifi, brusella yapar), trombositopeni yapabilir.

İnterstisyel nefrit yapabilir.

Tanı

Kan ya da daha iyisi kemik iliği örneklerinde üretilebilir. Eski hemokültür sistemlerinde geç ve güç ürerken yeni sistemler 7 günde üretebilmektedir.

Tanıda en sık kullanılan yöntem Wright tüp aglütinasyon testidir. Lamda yapılırsa Rose Bengal testi denir.

İlk hastalık döneminde brusella antikorlarının 1/160 ve üzerinde olması tanıyı koydurur.

Prozon Olayı (Antikor Fazlalığı)

Bazen de brusella antikorları çok yüksek miktarda serumda bulunabilir. Bu durumda da hastalık olduğu hâlde test negatif çıkar. Buna prozon olayı denir. Bu durumda serum dilüe edilerek test tekrarlanır (yani titrasyon artırılır).

Wriht testindeki diğer bir sorun özellikle kronik brusellozda blokan antikorlar oluşabilmesidir. Bu blokan antikorları ortaya koymak için Coombs’lu Wright testi kullanılır.

Nüks tanısını koymak için kanda IgG’nin gösterilmesi gerekir. Bunun için 2-merkaptoetanollü (rivanollü) Wright kullanılır.

Ring testi ile sütün enfekte olup olmadığı gösterilir.

Tedavi

Rifampisin, streptomisin, kinolonlu kombinasyonlar kullanılır.

Gebelerde tedavide ko-trimoksazol + rifampisin kombinasyonu önerilmektedir.

Serolojik Amaçla Sık Kullanılan Testler
Test   Antikor
Wright   Brusella
Gruber Widal   Salmonella
Weil-Felix   Riketsiya
Soğuk antikorlar   Mikoplazma
Paul Bunnel   EBV
Monospot   EBV
VDRL, RPR   T. pallidum (sifiliz)

YERSİNİA

YERSİNİA PESTİS

İnguinal LAP yapar.

Vebanın etkenidir. Virülansını hücre içi çoğalma yeteneğini sağlayan birçok yapı sağlar. Bunlar arasında antifagositik protein kapsül (majör virülans faktörü), V ve W antijenleri sayılabilir.

İnfekte pirelerin insanı sokması ile bulaşır. Oluşturduğu kliniğe göre bubonik veba (hıyarcık vebası) ve veba sepsisi tanımlanmıştır.

Örnekte bakteriler kutupsal boyanma (çengelli iğne görüntüsü) özellikleriyle tanınabilirler.

Tedavide seçkin ilaç streptomisindir.

Y. PSEUDOTUBERCULOSİS

Mezenter LAP yapar.

Y. ENTEROCOLİTİCA

Mezenter LAP yapar.

Soğukta yersin ya.

Soğuk besinlerle bulaşabilir. Mezenter lenfadenite bağlı akut apandisit tablosunu taklit eden ishal oluşumu tipiktir. Bağırsak infeksiyonu sonrası reaktif artrit (HLA B27 pozitiflerde. yersinia, campylobacter, shigella gibi) yapabilir.

Bakteriyi üretmek için soğukta zenginleştirme uygulanabilir (listeria, yersinia gibi). CIN agar besiyerinde öküz gözü diye tanımlanan tipik koloniler oluşturur.

FRANCİSELLA TULARENSİS

Orman brusellası.

Tularemi etkenidir. Tularemi avcı hastalığı olarak da isimlendirilen bir zoonozdur. Kenelerin sokması, kontamine su ile bulaşabilir.

Tanı serolojidir, tedavi streptomisin.

En sık ülseroglandüler form görülür. Türkiye’de en sık görülen orofaringeal formdur.

Serolojik tanı olasıdır.

Tedavide streptomisin seçkin ilaçtır.

Tulareminin Klinik Tipleri

•   Orofaringeal (LAP’sız)
•   Glandüler (LAP)
•   Tifoidal (LAP nadir)
•   Oküloglandüler (LAP)
•   Ülseroglandüler (LAP)

PASTEURELLA MULTOCIDA

Kedi, köpek ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlarda önemli etkenlerdendir. Kanlı ve çikolatamsı besiyerinde üremesine rağmen Mac Conkey besiyerinde ürememektedir.

Penisiline duyarlıdır.

CAPNOCYTOPHAGA CANIMORSİS

Gram (-) ince basil morfolojisindedir. Köpek ısırıkları ile bulaşabilir. Splenektomi sonrası ağır sepsisler oluşturabilir.

BARTONELLA

B. henselea (granülomatöz, LAP) kedi tırmığı hastalığına yol açar. B. henselea HIV (+) olgularda görülen basiller angiomatoz etkenidir.

HACEK GRUBU BAKTERİLER

Endokardit etkenidirler. Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens (insan ısırığı sonrası bulaşır. seftriakson verilir), Kingella kingae bu gruptadır.

FARE ISIRIĞI HASTALIĞI

Streptobacillus moniliformis etkenlerden biridir. Spirillum minör kültürde üretilemeyen bir bakteridir.

CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATİS (KLEBSİELLA GRANULOMATOSİS)

Granüloma inguinalenin etkeni (Donovan cisimcikleri) kabul edilen bakteridir.

TROPHERYMA WHIPPELI

Whipple hastalığının nedeni olarak tanımlanmış bir bakteridir. Tanısında PCR kullanılır.

MİKOBAKTERİLER

Mikolik asitler hücre duvarının en önemli lipididir. Kord faktörü virülans faktörüdür.

Mikolik Asit İçeren Bakteriler

•   Mycobacterium tuberculosis
•   Mycobacterium lepra
•   Nocardia spp.
•   Rodococcus equi

Polipeptitler hücresel immüniteden (tip 4) sorumludur ve bunlar (PPD) kullanılarak hücresel duyarlılık varlığı araştırılabilir.

Sakkaritler erken tip 1, 2, 3 cevap oluşturur.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS

Yavaş üreyen bir bakteridir. Aside dirençlidir. Löwenstein-Jensen besiyerinde ürer (lepra üremez). Hücre duvarında mikolik asiti vardır. Dezenfektanlara dirençlidir. Niasin testi pozitiftir (negatifse MAC).

İnsana bulaşma damlacık infeksiyonu ile olur. İlk olarak akciğerlere, orta-alt loblara yerleşir. Makrofajda fagozom-lizozom birleşmesini önleyen bir sistemle korunur. Üremeye devam ederse diğer makrofajlar da infekte olurlar. Daha sonra bu bölgelerde dev hücreler (füzyona uğramış makrofajlar, Langhans hücreleri) oluşur.

Akut dönemde akciğerlerde eksüdatif bir lezyon gelişir. Bu primer eksüdatif lezyon (Gohn odağı) ve drene olduğu lenf bezine beraberce Gohn kompleksi denir.

Tifo granülomatöz inflamasyon yapmaz.

Reaktivasyon genelde akciğerlerin apeksinde (Simon odakları) olur (lenf bezi yoktur). Sekonder tüberkülozda primer tüberkülozdan farklı olarak kavite vardır, fibroza neden olur. Daha sonra bu fibrotik zeminde kanser gelişebilir.

Akciğer Tüberkülozu (Post Primer)

Milier Tüberküloz

PPD (-) olabilir. Hücresel immünite baskılanır.

Plevra Tüberkülozu

Eksüdatif plörezinin (tüberküloz, kanser) en sık nedeni tüberkülozdur.

Tüberküloz Menenjiti

Kronik menenjitlerde en sık etkendir (en sık kronik bakteri). Bazal tutulum yapar. BOS’ta şeker ve tuz oranları düşük bulunur. BOS’un rengi ksantokromiktir. Bekletilen BOS içinde fibrin artışından dolayı örümcek ağı tarzında yapı görülür.

BT’de bazal tutulum olur.

Renal Tüberküloz

Genitoüriner sistemde en sık böbrek tutulumu olur. Genital sistemde ise erkeklerde en sık epididim (patolojide prostat), kadınlarda tuba (patolojide endometriyum) tutulumu görülür.

Kemik-Eklem Tüberkülozu

En sık vertebra tutulur (Pott hastalığı).

Lenf Bezi Tüberkülozu (Scrofuloderma)

En sık servikal lenflerde meydana gelir.

Bağırsak Tüberkülozu

En sık ileum ve ileoçekal bölge tutulur.

TANI

EZN yöntemiyle boyanan örneklerde bakteri görülebilir. Auramin-rodamin ile boyama ile floresan mikroskobunda tanı daha kolay konulabilir.

Löwenstein-Jensen besiyerinde ürer. BACTEC gibi sistemlerle daha kısa sürelerde üreme belirlenebilmektedir. Nükleik asit probları ve PCR yöntemleri de geliştirilmektedir.

PPD infeksiyonun ilk 4 haftasında pozitifleşir. Aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Milier tüberküloz, immünsupresyon hâllerinde negatifleşebilir.

Serolojik tanı faydalı bulunmamıştır.

Tanı Testleri

•   Sec A geni bakılarak erken tanı koyulabilir.
•   PPD
•   IF gama artışı
•   ESAD-6, CFP-10

TEDAVİ

İzoniyazid (INH): Mikolik asit sentezini engeller. Tüberküloz basiline en etkili ilaçtır. En az sekonder direnç gelişen ilaç olduğu için profilakside tek başına kullanılabilir. En sık majör toksik etkisi hepatittir.

Rifampisin: Oldukça güçlü bakterisidal etkisi vardır. RNA polimerazı inhibe ederek RNA sentezini engeller.

Pirazinamid: Dormant basillere en etkili ilaçtır. Hepatotoksik etki ortaya çıkabilir.

Etambutol: Optik nörit yapar.

Streptomisin: Kaviteye en etkili ilaçtır. Ototoksisite yapar.

Siprofloksasin minör anti-tüberküloz ilaçtır.

İki ya da daha fazla birinci seçenek ilaca (INH, rifampisin gibi) direnç çoklu direnç olarak adlandırılır. En önemli nedeni yeterli tedavi uyumu (kompliyans) olmamasıdır.

KORUNMA

BCG aşısı yapılır. Canlı aşıdır. Lösemi ve immünsupresyonda yapılmaz.

MYCOBACTERIUM LEPRAE

Bakteri yapay besiyerlerinde üremez.

Tüberküloit leprada hipopigmentasyon, his kaybı ve lepromin testi (+)’tir.

1. Tüberküloid lepra: Lepromin cilt testi pozitiftir. Hipopigmente cilt alanları, tutulan sinirlerde kalınlaşma ve cilt lezyonlarında his kaybı vardır.

2. Lepromatöz lepra: En ağır formdur. Hücresel bağışıklık zayıf olduğu için lepromin testi negatiftir.

Tedavide kullanılan temel ilaç dapsondur. Ayrıca rifampisin ve klofazimin kullanılır.

Tüberküloz Dışı Mikobakteriler

Fotokromojen

•   M. kansasii
•   M. marinum: Akvaryum yarası infeksiyonu etkenidir.

Skotokromojen

Karanlıkta pigment oluşturanlar.

M. scrofulaceum.

Non-kromojen

Pigment oluşturmayanlar.

M. avium intracellülare (MAI, MAC).

Hızlı Üreyenler

M. fortuitum – chelonei: Staf. aureus gibidir.

ATİPİK MİKOBAKTERİLER

Laboratuvarda özellikle suları kontamine ederek yalancı EZN (+) sonuçlar verilmesine yol açarlar. Niasin testi negatifliği ile mycobacterium tuberculosis’ten ayrılırlar.

Kistik fibrozis ve AIDS’te patojendir. Tedavi klaritromisindir.

NOCARDİA

Fakültatif hücre içidir.

Dallanan (filamenter), aerop Gram (+) çomaklardır. AİDS’li hastalarda akciğer apsesi ve multiloküle beyin apseleri tipiktir.

EZN (+)’tir.

Mikolik asit içerirler.

N. asteroides genelde akciğer, beyin gibi organları tutarken N. brasiliensis sıklıkla madura ayağı etkeni olarak belirlenir.

Aktinomiçes israili EZN (-)’tir.

MYCOPLASMALAR

İnsan gibidir.

Hücre duvarı olmayan, serbest yaşayabilen en küçük mikroorganizmalardır. Hücre duvarı olmadan üreyebilir (bakterilerin L formlarından farkı. L form sonradan duvarlarını kaybedenlere denir). Zar filtrelerden, bakteri filtrelerinden geçebilirler. Sitoplazma zarında sterol bulunur. Virülansında P1 adezin faktör etkilidir.

Atipik Pnömoni Etkenleri

Mycoplasma pneumonia.

Genelde Gram (-)’tirler, kültürde üremez, makrolit verilir.

M. PNEUMONİAE

Primer atipik pnömoninin en sık etkenidir. Çocuk ve genç erişkinleri tutar. Raynaud fenomeni, Guillain-Barre sendromu yapabilir.

Radyoloji atipiktir.

Kültürde üremez.

Serolojik tanıda soğuk aglütininler (+) bulunabilir. Tedavide eritromisin, kinolonlar kullanılır. Beta-laktamlar etkisizdir.

Atipik Pnömonilerin Tipik Özelliği

•   Mycoplasma pneumonia: Gençlerde, hafif ÜSYE ile birlikte, mirinjit, soğuk aglütinin pozitif.
•   Legionella pneumophila: Yaşlılarda, ağır tablo, klima, ishal, hiponatremi, baş ağrısı, idrarda antijen pozitifliği.
•   Chlamydia psittaci: Kuşlardan.
•   Chlamydia trachomatis: Yenidoğan.
•   Coxiella burnetti: Çiftlik hayvanları.

M. HOMİNİS

Normal ürogenital florada bulunmaktadır.

M. GENİTALİUM

Non-gonokoksik üretritten sorumlu tutulmaktadır.

U. UREALYTİCUM

Gramla boyanmaz.

Üreaz enzimi etkisiyle besiyerini kırmızıya dönüştürerek ürer. İdrarda taş oluşumuna zemin hazırladığı düşünülmektedir.

Gonore hariç genitaller gramla boyanmaz.

SPİROKETLER

Bildiğimiz gibi bir bakteri değildir.

Periplazma kamçıları bulunur.

•   Treponema: Cinsel yolla bulaşır.
•   Leptospira: Fare idrarıyla kirlenmiş suyla bulaşır.
•   Borrelia: Artropotla bulaşır.

Tanı seroloji, tedavi penisilindir.

TREPONEMA PALLİDUM

Kültürü yapılamamıştır. Cinsel ilişkiyle bulaşır. Yaptığı lezyonlarda en sık izlenen patolojik bulgu obliteratif endarterittir.

Hücre içi değildir. Hücre içi gibidirler.

Karanlık alan mikroskopisinde görülürler (campylobacter, vibrio, listeria gibi).

Sifiliz sakatat hastalığıdır (karaciğer, beyin, kemik, kalbi tutar).

Erken sifilizde şankr, geç sifilizde gom görülür.

Primer sifiliz: Ağrısız sert şankr görülür.

Sekonder sifiliz: Makülopapüler lezyonlar ortaya çıkar (roseol dönemi). Toksik alopesi görülebilir. Kondiloma lata görülebilir. Hepatit gelişebilir. Deri, lenf bezi, karaciğer tutulur.

Tersiyer sifiliz: Gom denen lezyonlar vardır. Kronik menenjit görülür. Kalp, beyin tutulur. Kardiyovasküler sistemde en çok çıkan aort, daha sonra transvers aorta tutulur. Aortit olabilir. Karaciğerde meydana gelen gomlar iyileşirken nedbeleşmeye, bu da karaciğerin düzensiz yüzeyli loblu görünümüne neden olur. Bu görünüme hepart lobatum denir. Gom döneminde tek tanı yöntemi serolojidir.

Konjenital Sifiliz

4 aydan sonra bebeğe bulaş olmaktadır. Teratojendir.

Erken Konjenital Sifiliz

Hepatomegali, deri döküntüleri, koryoretinit, kalın burun akıntısı, iskelet sistemi bulgularıyla karakterize bir klinik belirir.

Latent Konjenital Sifiliz

Hutchinson dişleri, 8. sinir tutulumu olur. Testere dişi, semer burun görülür.

Tanı

Karanlık saha incelemesi faydalıdır.

Sifiliz için Diyagnostik Testler
Diyagnostik Test   Kullanılan Metod
Mikroskop   Karanlık alan mikroskopisi
Kültür   Üretilemez.
Seroloji   Nontreponemal Testler

•   VDRL (nonspesifiktir, tarama ve tedavinin takibinde kullanılır. nörosifilizde kullanılır).
•   RPR

Treponemal Test

FTA-ABS (En iyi tanı testidir. Gom dönemi, konjenital sifilizde kullanılır. En hızlı tanı testidir. Tedavi takibinde kullanılmaz).

Tüberkülozun tanısında seroloji kullanılmaz.

Tedavi

Tedavide penisilin tercih edilir. Tetrasiklin diğer bir alternatiftir.

Ürogenital Enfeksiyonlar

•   Treponema pallidum: Ağrısız şankr, karanlık alan mikroskopisi, spiroket.
•   Haemophilus ducrei: Ağrılı şankr, Gr (-) ince kokobasil.
•   Neisseria gonorrhoeae: Hiperpürülan akıntı, gram negatif ikili kok.
•   Trichomonas vaginalis: Sarı-yeşil köpüklü akıntı, hareketli parazit, trofozoit.
•   Gardnerella vaginalis: Ürogenital akıntı, clue cell pozitif, akıntıda laktobasil ve lökosit yok.
•   Candida albicans: Beyaz ürogenital akıntı, mikroskopide maya ve psödohif yapıları.
•   Callymatobacterium granulomatis: Granuloma inguinale, donovan cisimciği.

LEPTOSPİRA

İctero hemorajika yapar.

Farelerin idrarı ile kirlenmiş sularda, kanalizasyonda yaşayabilir.

Hepatit etkenidir.

İkterik form (Weil hastalığı) sıklıkla icterhaemorrhagiae serovarı ile oluşur.

Hafif sifiliz gibidir.

Tedavide seçkin ilaç penisilindir.

BORRELİA

BORRELİA RECURRENTİS

Transpozonlarla genetik yapısını değiştirebilir (N. gonore gibi).

İnsana bit ve kenelerle bulaşır.

Seçkin ilaç tetrasiklindir.

BORRELİA BURGDORFERİ

Lyme hastalığı etkenidir (sifiliz gibidir). Kenelerle insana bulaşır. Nükleoidi lineer bir DNA şeklindedir.

Isırık yerinde oldukça geniş boyutlara ulaşabilen ortası soluk bir deri döküntüsü oluşur ve tanı koydurucudur (eritema kronikum migrans).

İkinci dönemde nörolojik tutulum (Bell paralizisi), artralji-artrit (en sık tablo) görülebilir. Bannwarth sendromu (Bell paralizisi + meningoradikülonevrit) en sık nörolojik bulgudur.

Tanı

Serolojiyle konur.

Tedavi

Penisilindir.

Kene ile Bulaşan Mikroorganizmalar

•   Rickettsia rickettsi
•   Rickettsia conori
•   Borrelia burgdorferi
•   Borrelia recurrentis
•   Francisella tularensis
•   Ehrlichiosis
•   Babesia microti (keneyle bulaşan sıtma)
•   Nairovirüs (Kırım Kongo)

CHLAMYDİA VE RİCKETTSİAELAR

CHLAMYDİA

Virüs gibidir.

Zorunlu hücre içi bir bakteri ve enerji parazitidir. Hücre duvarında peptidoglikan bulunmaz.

Elementer cisimler infekte hücreden yayılır. Bu yapılar yeni bir hücreyi infekte ederlerse hücre içinde gelişerek retiküler cisim denilen bir oda oluştururlar. Elementer cisimler retiküler cisimler içinde gelişirler ve bir topluluk oluştururlar. Bu yapı inklüzyon cismi olarak adlandırılır.

Elementer cisimcik hücre dışında yaşamını sürdürebilen infeksiyöz formdur, retiküler cisimcik ise metabolik olarak aktif, fakat infeksiyöz olmayan formdur.

CHLAMYDİA TRACHOMATİS

•   A – C serovarları: Trahom
•   D – K serovarları: Non-gonokoksit üretrit
•   L 1-3 serovarları: Lenfogranüloma venerum (LGV) yapar.

•   Kadında akıntı varsa ve bakteri Gram (+) ise gonoredir (akut).
•   Kadında akıntı varsa ve bakteri Gram (-) ise klamidyadır (subakut).

Erkekte non-gonokoksit üretrit, post-gonokoksit üretrit ve epididimitin en sık nedenidir. Ayrıca bu infeksiyonlarla Reiter sendromu da gelişebilmektedir. İnfekte doğum kanalından geçen bebeklerde inklüzyonlu konjunktivit oluşumuna neden olur.

LGV L serovarları ile meydana gelir.

Gramla boyanmayan her şey floresanla boyanır.

Antikor yanıtı ve iyotla boyayarak hücre sitoplazmasında tipik inklüzyon cisimlerini aramak tanıda yardımcı olabilir. Diğer klamidyalarda inklüzyon cisimleri glikojen içermediğinden iyotla boyanmazlar. Klamidya trakomatis iyotla boyanır.

CHLAMYDİA PNEUMONIAE (CHLAMYDOPHILA. TWAR SUŞU)

Atipik pnömoninin bir etkenidir. Son yıllarda ateroskleroz gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.

CHLAMYDİA PSİTTACİ

Psittakoz etkenidir. Kuşlardan insana bulaşır.

Tüm klamidya infeksiyonlarında seçkin ilaç tetrasiklinlerdir. Makrolid diğer alternatiftir.

RİCKETTSİAE

Zorunlu hücre içi parazitidir.

Bit, pire, keneyle bulaşır.

Vaskülit yapar.

A. LEKELİ (BENEKLİ) ATEŞ GRUBU

R. rickettsii: Kayalık dağlar benekli ateşi. Kenelerle bulaşır.

B. TİFÜS GRUBU

R. Prowazeki

Piyade --> Epidemi.

Epidemik tifüs etkenidir. Vücut biti ile bulaşır.

Weil-Felix testi kullanılır.

Tedavi tetrasiklindir.

R. Typhi

TyphiRE

Endemik tifüs (pire tifüsü) etkenidir.

R. Tsutsugamushi

COXIELLA BURNETII

Q ateşi etkenidir. Rezervuar koyun, sığır gibi hayvanlardır.

Artropodlarla bulaşmaz. Kronik dönemde endokardit etkenidir.

Kültürde üremez.

Weil-Felix deneyi, tanısında kullanılmaz.

Akut dönemde atipik pnömoni yapar. Tedavide makrolit veya kinolon verilir.

EHRLICHIA

Sennetsu ateşi etkenidir.

ANAEROPLAR

Bazıları düşük oksijen değerlerinde üreyebilirler. Süperoksid dismutaz, katalaz enzimlerine sahip anaeroplar oksijene daha dayanıklıdır.

Redüktaz enzimleri vardır.

Normal floralı bölgeye temas etmiş örnekler uygun değildir. Bronkoalveolar lavaj yapılabilir.

Peptostreptokoklar sık karşılaşılan anaeroplardandır.

Anaeroplarda Boyama

Gram Negatif Çomak

•   Bacteroides fragilis (batında apse yapar).
•   Fusobacterium nucleatum (ağızda apse yapar).

Gram Pozitif Çomak

•   Clostridium (sporlu çomaktır)
•   Propionibacterium acnes (deride apse yapar).
•   Actinomyces (filamenter çomak)

Anaerop Gram (+) koklardan en sık karşılaşılan etken peptostreptokoklardır.

ANAEROP GRAM (+) SPORSUZ ÇOMAKLAR

ACTİNOMYCES

Travma sonrası anaerobik apse yapar.

Sporsuz dallanan çomaklar şeklinde görülen bakterilerdir.

En sık servikofasiyal tutulum yapar. Pelvik aktinomikoz rahim içi araç kullananlarda sıktır.

Klasik bulgu içinden sülfür granülleri gelen kronik sinüslerle karakterize bir inflamasyondur. Tedavi debridman ve penisilindir.

Bütün anaeropların tedavisi penisilindir (fragilis hariç).

PROPİONİBACTERİUM ACNES

Normal derinin önemli bir flora elemanıdır. P. acnes akne oluşumunda sorumlu tutulur.

BİFİDOBACTERİUM

Dışkı florasında en çok bulunan bakterilerden biridir. Anne sütüyle beslenen çocukların bağırsak florasının çoğunluğunu oluştururlar. Son yıllarda probiyotik olarak da kullanılmaktadır.

ANAEROP GRAM (-) ÇOMAKLAR

BACTEROİDES FRAGİLİS

Bacterodes’ler içinde en sık infeksiyon etkeni olmaları ve beta laktamazları ile antibiyotiklere direnç geliştirmeleri önemli özellikleridir. Kapsüllüdür.

Bağırsak perforasyonu sonrası gelişen abselerin en önemli nedenidir.

FUSOBACTERİUM

Fusobacterium tipik görüntüleri ile preparatlarda ayrılabilirler. Beyin apselerinde sıklıkla saptanmaktadır.

Ağız, beyin, akciğer apsesi yapar.

Tedavi penisilindir.

Anaeroplarda Tedavi

Aminoglikozitler kullanılmaz.

B. fragilis tedavisinde SAM + metronidazol kullanılır. Penisilin, aminoglikozit, klindamisin kullanılmaz.

Gazlı gangren tedavisinde penisilin + klindamisin kullanılır.

Örnek Alma

•   Kan kültürü 5-10 ml kan ile yapılmalı.
•   BOS ekime kadar etüvde saklanmalı (nazlı bakteriler. BOS buzdolabında saklanmaz).
•   İdrar 4 derecede (buzdolabı) saklanmalı.
•   Otit, sinüzit tanısında eküvyonla ve nazofaringeal yıkama ile kültür alınmaz.
•   Apselerde sürüntü örneği uygun değildir.
•   Göz infeksiyonlarında korneal kazıntı alınmalıdır.

Kültür

•   Floralı bölgeden anaerop kültür yapılmaz.
•   Balgamdan anaerop kültür yapılmaz.
•   Balgam kültürleri gram boyama ile birlikte değerlendirilmelidir.
•   Bronkoalveolar lavaj örneğinde anaerop kültür uygundur.
•   Üretritli olgularda idrar kültürü yapılmamalıdır.
•   Epiglotitte nazofarinks kültürü kontrendikedir.
•   Epiglotitte kan kültürü uygundur.
•   Boğmacada öksürtme plağı uygulanmaz, nazofarinksten örnek alınmalıdır.
•   İdrar kültüründe kantitasyon önemlidir.

PARAZİTLER VE PARAZİTER HASTALIKLAR

Evrimini tamamlamak için bir konak yeterli ise monoksen, daha çok konak gerekliyse heteroksen denir. Erişkin, cinsel açıdan olgun şeklinin yerleştiği konak son konak (kesin konak), ara şekillerin bulunduğu konak ara konak adını alır.

Bir parazit kimin bağırsağında yaşıyorsa o son konaktır. Trematotlar hariç.

Aynı tür parazitle yeniden gelişen parazitliğe süperinfeksiyon adı verilir (S. stercoralis). Parazitlere karşı gelişen immün yanıtta genelde IgE sınıfı antikorlar ve eozinofiller artmış olarak belirlenir.

Tıpta Önemli Parazitler

Protozoonlar

•   Entemoeba histolytica (amipli dizanteri, metronidazol)
•   Naeqleria fowleri (tatlı su, yüzerken bulaşır, amibik ensefalit yapar).
•   Acanthamoeba (tatlı su, yüzerken bulaşır, amibik ensefalit, lens keratiti yapar).
•   Giardia intestinalis (duodenumu tutup malabsorpsiyon yapar)
•   Balantidium coli (en büyük protozoon, silli, tek)
•   Dientemoeba fragilis (frajil, ishal)
•   Cryptosporidium türleri (AIDS, kronik sulu ishal, 4 mikrometre)
•   İsospora belli (24 mikrometre)
•   Trichomonas (vajinit)
•   Plasmodium türleri (hücre içi, insan ara konak, sinekten bulaşır)
•   Babesia türleri (hücre içi, insan ara konak, keneden bulaşır)
•   Leishmania türleri (hücre içi, insan ara konak, sinekten bulaşır)
•   Trypanosoma türleri (hücre içi, insan ara konak, sinekten bulaşır)
•   Toxoplasma gondii (hücre içi, insan ara konak, sinekten bulaşır)

Helmintler

•   Nematodlar
•   Trematodlar
•   Sestodlar

Nematodlar

•   Karada yaşarlar.
•   Yuvarlak solucan.
•   İnsan gibidir.

İntestinal Nematodlar

•   Enterobius vermicularis
•   Trichuris trichiura
•   Ascaris lumbricoides
•   A. duodenale
•   N. americanus
•   Strongyloides stercoralis

Doku Nematodları

•   Toxocara canis
•   Ancylostoma brasiliensis
•   Trichinella spiralis
•   Dracunculus medinensis

Filaryal Nematodlar

•   Wuchereria bancrofti
•   Brugia malayi
•   Onchocerca volvulus
•   Loa loa
•   Mansonella türleri
•   Dirofilaria türleri

Trematodlar

•   Karaciğerde enfeksiyon yapar.
•   En az iki konağı vardır.

•   Faschiola hepatica (karaciğer, erişkini insanın dokusunda, kanser, siroz)
•   Clonorchis sinensis (safra yolları)
•   Schistosoma türleri (mesane)
•   Paragonismus westermani (akciğer)

Sestodlar

Şeritler.

•   Taenia saginata (sığır)
•   Taenia solium (domuz)
•   Hymenolepis nana (insan, ara konağı yoktur)
•   Diphyllobothrium latum (balık)
•   Echinococcus granulosus (köpek)

Artropodlar

•   Pediculosis
•   Pireler
•   Sivrisinekler
•   Tahtakurusu
•   Keneler
•   Ev tozu akarları
•   Folikül akarları

•   Şaşkın parazit: F. hepatica
•   Yalancı parazit: F. hepatica
•   Gezgin parazit: Ascaris
•   Parazite karşı gelişen antikor: IgE
•   Parazite immün yanıtta en etkin hücre: Eozinofil

PROTOZOONLAR

ENTAMOEBA HİSTOLYTİCA

Amipler (sarcodina) arasında yer alır, anaeroptur, rezervuarı insandır. İnsana bulaşma 4 çekirdekli kistlerle olur.

Klinik olarak dizanteri oluşur (amipli dizanteri). Kalın bağırsakta şişe dibi tarzında ülserasyonlar ve bunun sonucu kanlı-mukuslu ishal tipiktir. Bazen ameboma denilen kitleler oluşturur ve tümörlerle karıştırılabilir. Yayılım sonucu karaciğerde abse gelişebilir. Ayrıca özellikle karaciğer abselerinin plevra yoluyla açılmasıyla akciğerde ve sistemik yayılımla beyinde abseler meydana gelebilir (çikolatamsı abseler).

Tanı

Amipli dizanteri tanısı dışkıda tipik hareketli, eritrositleri fagosite etmiş trofozoitler görülerek konur. Boyalı preparatlarda (Trikrom ya da demir-hemotoksilen boyama) düzenli kromatin yapısı ve merkezi karyozom diğerlerinden ayrımında kullanılan özellikleridir.

Abse varlığında serolojik testler (IHA) faydalı olabilir. E. hartmani, E. dispar avirülan kökenler olarak saptanmıştır.

Amipli dizanteri tedavisinde ülkemizde bulunan seçkin ilaç metronidazoldür. Klorakin sadece karaciğer absesinde etkili bulunmuştur.

Serolojik Testlerin Daha İyi Olduğu Parazitler

•   E. histolitica
•   Gierdia
•   Criptosporidium

SERBEST YAŞAYAN AMİPLER

Naeglaria Fowleri

Göl, havuz gibi durgun sularda yüzenlerde 3 – 7 gün sonra meningoensefalit gelişenlerde akla gelmelidir. Primer amip ensefalitinde etken MSS’ye olfaktör bölgedeki nöronlar yoluyla ulaşır. Amfoterisin B denenmektedir.

Acanthamoeba

Bu amipler granülomatöz amip ensefaliti, akciğer ve deride lezyonlar ve özellikle yumuşak lens kullananlarda keratit oluştururlar.

GİARDİA İNTESTİNALİS (G. LAMBLİA)

İnsanda en sık rastlanan, kamçılı, ara konağı olmadan bulaşan bir protozoondur, 4 çekirdekli kistlerle bulaşır ve su kaynaklı salgınlar sıktır. Asemptomatik olabilir ya da ağır büyüme-gelişme geriliği, malabsorbsiyon sendromlarına yol açabilir.

Monoksen: Ara konak yok, tek konak insandır.

Dışkı yağlı (steatore), kötü kokulu yapıdadır. Uzun süre ishal sonucu yağda eriyen vitaminler (özellikle A vitamini) emilimi bozulabilir.

Tanıda dışkıda kistler (bazen trofozoitler) aranır. Trofozoiti yandan basık, armut görünümünde 2 nukleuslu ve 4 çift kamçılıdır. Bazen duodenal sıvıda saptanarak tanı konulabilir (Enterotest. strongiloides stercoralis’te de kullanılır). Dışkıda ELİSA ve İFA yöntemiyle antijen aranması faydalı bulunmuştur. Tedavide metronidazol, ornidazol tercih edilir.

BALANTİDİUM COLİ

Tek sillidir.

Silliler arasında insanı infekte eden tek ve tüm protozoonlar arasında en büyük ve sindirim sistemi gelişmiş tek protozoondur. Domuzlar arasında yaygındır, bulaşma insandan insana olmaktadır. Ülkemizde pek rastlanmaz. Tipik makronukleus ve mikronukleusları ile kolayca belirlenebilir.

DİENTAMOEBA FRAGİLİS

Kist şekli olmayan ameboid bir protozoondur. Enterobius vermicularis yumurtaları ile taşınarak bulaşabilir.

CRYPTOSPORİDİUM

4 mikrometre.

Bulaşmasında kalın cidarlı ookistler (4 mikrometre) önemli rol oynar. Bağırsaklarda en sık jejunuma yerleşir. AIDS olgularında ciddi, ölümcül, kronik ishallere neden olur.

Dezenfektanlara ve suların klorlanmasına dirençlidir. C. parvum’u inaktive eden tek sterilan hidrojen peroksittir (bu yüzden endoskopide glutaraldehit kullanılmaz).

Kinyoun EZN yöntemiyle aside dirençli olarak (kırmızı) boyanır ve ookistler ile içindeki sporozoitler görülebilir. DFA en iyi yöntemdir ve ayrıca ELİSA gibi yöntemlerle antijen aranabilir.

Flotasyon yöntemi.

•   Kronik ishal
•   Jejunum
•   Klorlamaya, aside dirençli
•   Dışında yağ tabakası
•   EZN (+)

CYCLOSPORA

8 mikrometre.

C. cayatensis ookistleri (8 mikrometre) ile bulaşır. Granüler yapısı nedeniyle otofloresans vermesi ile görülüp tanınabilir.

İSOSPORA

24 mikrometre.

İ. belli özellikle AIDS ve diğer immünsupresif hastalarda ishal etkenidir (24 mikrometre).

MİCROSPORİDİA

1 mikrometre.

Encephalitozoon, Nosema, Enterocytozoon küçük (1 mikrometre), primitif, zorunlu hücre içi parazitleridir.

TRICHOMONAS VAGINALIS

Kist şekli olmayan, kamçılılar arasında yer alan, özellikle cinsel ilişkiyle bulaşan bir protozoondur. Vaginit, servisit ve üretrit oluşturabilir. Sarı, yeşil köpüklü akıntıya neden olur.

Dalgalanan zarı ve kamçısı tanımda önemlidir. Tedavide metronidazol, ornidazol kullanılır. Eşlerin bir arada tedavisi gereklidir.

Kisti yoktur.

KAN VE DOKU PARAZİTLERİ

TOXOPLASMA GONDİİ

Makrofajları enfekte eden zorunlu hücre içi parazitidir. Son konak kedigillerdir. Toksoplazmanın 3 şekli vardır: Ookist, trofozoit (takizoit) ve doku kisti (bradizoit). İnsana kedilerin dışkılarından çıkan ookistlerle ya da çiğ etlerdeki yalancı kistlerle bulaşır. Anneden bebeğe (takizoit) ve transplantasyon (bradizoit) ile de bulaşabilir.

İnsan ara konaktır.

Ookist (bulaşan form) --> sporozoit --> takizoit --> bradizoit.

Kesin konak kedidir.

Alınan ookistlerden çıkan sporozoitler makrofajlara girerek kan ve lenf yoluyla tüm dokulara yayılabilir. İnsanda muz şeklinde trofozoit (takizoit. gebelerden çocuğa bulaşan form) ya da bradizoit (kist) formunda görülür.

AIDS olgularında gelişen lokal MSS tutulumunda en sık etken T. gondii’dir.

Konjenital İnfeksiyon

Bebekte koryoretinit, serebral kalsifikasyonlar, hidrosefali, epilepsi görülebilir. Koriyoretinitin en sık etkenlerinden biri konjenital toksoplazmozdur ve bazen geç dönemlerde semptomatik olur.

Tanı

Sabin-Feldman boya deneyi referans testtir (kesin tanı). Ancak yapımı zor olduğunda günümüzde sık kullanılmamaktadır.

Tedavi

Tedavide primetamin ve sülfodiazin kombinasyonu kullanılır. Serebral toksoplazmozis tedavisinde ve profilakside en çok ko-trimoksazol kullanılır. Gebelikte akut infeksiyon oluştuğunda spiramisin tercih edilir.

BLASTOCYSTIS HOMINIS

PLASMODİUM (SITMA. MALARYA)

Ülkemizde ve genel olarak dünyada en yaygın tür P. vivax’tır. Anofel cinsi sivrisinekler son konak ve vektör olarak rol oynar (heteroksen).

P. ovale ve P. vivax karaciğerde uyuyan şekillere sahiptir ve hipnozoit denilen bu şekiller relapslardan sorumludur. Sonra merozoitlerce infekte olan eritrositler içinde şizogoni ile olgun şizontlar oluşur. Bu olgun şizontlarda çok sayıda merozoit bulunur. Dişi anofel tarafından kan emilirken gametositler alınırsa sivrisinekte seksüel gelişim döngüsü gerçekleşir. İnsana bulaşma sporozoitler yolu ile olmaktadır.

•   P. ovale ve P. vivax ikisi de Türkiye’de sıktır.
•   Karaciğerde hipnozoitleri vardır.
•   Shüffner granülleri yaparlar.

Giren sporozoit, gerisi hep merozoittir.

Hipnozoitleri olmayan P. falciparum ve P. malaria relapslara neden olmaz. Relaps hipnozoitlerden ve 6-12 ay sonra görülür.

Klinik olarak en önemli bulgu belirli aralıklarla gelişen ateş nöbetleridir. P. vivax ve P. ovale yaklaşık 48 saatte bir ateş ataklarına yol açarken P. malaria genelde 72 saatte bir gelişen nöbetlere neden olmaktadır. Kronik hâle gelirse anemi ve splenomegali belirgin hâle gelir.

P. falciparum sıtmasında endotel hasarı ve endotele yapışma sonucu hipoksik bulgular belirginleşebilir (malign sıtma). Bu durum en sık beyinde gözlenir (serebral sıtma). İntravasküler hemoliz, hemoglobinüri, böbrek yetmezliği ile gelişen tabloya karasu ateşi adı verilmiştir.

Plasmodium Falciparum

•   Malign sıtma
•   Serebral sıtma
•   Karasu ateşi
•   Hipnozoid oluşmaz.
•   Muz şeklinde gamet
•   Maurer lekesi
•   Afrika’nın sıtmasıdır.

P. malaria tropikal splenomegali nedenidir. Sessiz infeksiyonlar ile nefrotik sendrom ile sonlanabilir.

Plasmodium Malaria

•   Rekrudesens yapabilir.
•   Tropikal splenomegali
•   Nefrotik sendrom
•   Rozet şizont
•   Zieman granülleri

Plasmodium Türlerinin Özellikleri
   P. Vivax   P. Ovale   P. Falciparum   P. Malaria
Eritrositte pigment   Schüffner granülleri   Schüffner granülleri   Maurer lekeleri   Zieman granülleri
Olgun trofozoit şekli            Band şeklinde
Gametositler         Muz şeklinde   
Önemli özellikleri            Böbrek tutulumu görülebilir.

Tanı periferik yaymada ya da kalın damla preparatlarında plasmodiumların görülmesi ile konulmaktadır. P. falciparum muz şeklindeki gametositleri, aynı eritrositte iki taşlı yüzük şeklinin bulunabilmesi ile ayrılabilir. P. malaria’da rozet şizontlar tanımda faydalıdır.

Tedavi

Ülkemizde kullanılan tedavi rejimi klorakin + primakin kombinasyonudur.

Eritrositlerdeki şizontlara klorakin, primetamin, kinin, tetrasiklin etki gösterirken hipnozoitlere primakin etki gösterir.

P. falciparumda klorakin direnci önemli bir sorun durumundadır. Bu durumda seçkin ilaç meflokindir. Doksisiklin alternatif ajan olarak kullanılabilir (hücre içi).

BABESİA (B. MİCROTİ)

Keneyle bulaşır.

Sıtmaya benzer hücre içi protozoondur. Merozoitler sadece eritrositin içinde çoğalıp onları parçalayarak üşüme, titreme, ateş, terleme nöbetlerine neden olur.

İshal yapmaz.

İnsana Ixodes cinsi sert kenelerin ısırmasıyla bulaşır. Özellikle splenektomili, immün supresif hastalarda ağır bir klinik tablo oluşturabilir.

TRYPANOSOMA

Hücre içidir.

T. gambiance, T. rhodacience, T. brucei Afrika tripanosomiyazı (uyku hastalığı) etkenidirler. Vektör çeçe sineğidir (Glosina). Periferik yaymada, BOS’ta trimastigot formların görülmesi tanı koydurucudur.

T. cruzi Amerika tripanosomiyazı (Chagas hastalığı) etkenidir. RES, kaslar, sinir sistemi başta olmak üzere pek çok sistemi tutabilir. Kronik olgularda kardiyomiyopati gelişebilir. Megakolon, megaözofagus gelişebilmektedir. Yüzde tek taraflı ödem klinik tanı için oldukça önemlidir (Romana sign).

Ksenodiagnosis: Hasta kişi sivrisinekle temas ettirilir. Sivrisinek ezilerek parazit aranır.

LEİSHMANİA

Hücre içidir (makrofaj içi. toksoplazma gibi).

Brusella neyse leşmanya odur.

Memelilerde amastigot, vektörlerde promastigot formları bulunur. Besiyerlerinde ürediklerinde de promastigot formunda görünürler.

VİSERAL LEİSHMANİAZİS (KALA-AZAR)

Etken L. infantum, L. donovani olabilir, fakat ülkemizde etken en sık L. infantumdur. Tatarcıklardan (özellikle P. major, P. papatasi) ısırma sonrası promastigot formları insana bulaşır. Önce lokal makrofajlarda ve sonra RES makrofajlarında çoğalarak klinik bulguların oluşmasına neden olabilir. Dalak çok büyüyebilir. Ateş, anemi, trombositopeni, lökopeni görülür. Gama globulin poliklonal olarak çok artmış olarak saptanır.

Eozinofili olmaz.

En sık kemik iliğinde, bazen karaciğer ya da dalak aspirasyonunda tipik mononükleer hücreleri tutan ya da serbest görünen amastigotların görülmesiyle tanı konulabilir.

Etken NNN (Novyi, McNeal, Nicolle. tavşan) besiyerinde promastigot formlarında üretilebilir.

Hipergamaglobulinemi görülür.

Tedavide 5 değerli antimon bileşikleri (stiboglukonat, meglubin antimonat) kullanılabilir. Günümüzde amfoterisin B (Nagleria fowleri’de de kullanılır) oldukça başarılı bir tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir.

KUTANÖZ LEİSHMANİAZİS (ŞARK ÇIBANI)

Sadece deride hastalık oluşturur. Etken L. tropica ve L. major olarak belirlenmektedir.

Kabuk kaldırıldığında altında çivimsi çıkıntılar (çivi belirtiler) görülür. Yara tabanından örnek alınırsa tipik amastigot formunda Leishmanialar görülebilir. Tedavide antimon bileşikleri ya da amfoterisin B lokal ya da sistemik olarak uygulanabilir.

MUKOKUTANÖZ LEİSHMANİAZİS

Yeni dünya kutanöz leishmaniazis adıyla da anılır.

Önemli Sindirim Sistemi Protozoonları (İshal Yapan Parazitler)

•   E. histolytica (amip. amipli dizanteri yapar)
•   Giardia intestinalis (kamçılı. malabsorbsiyon yapar)
•   Balantidium coli (en büyük protozoondur)
•   Cryptosporidium (C. parvum. 4 mikrometre)
•   Isospora belli (24 mikrometre)
•   Cyclospora (8 mikrometre)
•   Microsporidia (1 mikrometre)
•   Dientamoebea fragilis

HELMİNTLER

Helmintlerin Bulaşma Yolları
Helmintler   Larvanın Cildi Delmesi ile Bulaşanlar   Vektörün Sokması ile Larvası Bulaşanlar
Nematodlar   N. americanus
A. duodenale
S. stercoralis (filariform larva bulaşıcıdır. rabditiform larva bulaşıcı değildir)   Wuchereria
Loa loa (mekân Kenya)
Onchocerca
Brugia
Sestodlar (şeritler)      
Trematodlar (suya inmişlerdir)   Schistosomalar   

SESTODLAR

Şeritler.

Hem erkek hem dişidirler.

Baş, boyun ve halkalar görülür. Tıbbi önemi olanların tümü hermafrodittir.

TAENIA SAGİNATA

Hayvanların kasında içi sıvı dolu küçük keseler oluşturur ve bu larvalara Cysticercus bovis (sığırlardan) adı verilir.

İnsana bu etler yeterince pişirilmeden yenildiğinde bulaşır. Yaşam siklusu insan-sığır-insan olarak ilerler.

Abdest bozan da denir.

Tanıda halkalar ve bazen yumurtaların görülmesi önemlidir. Yumurtalar selofanlı lam ile de gösterilebilir. Tedavide niklozamid kullanılır (bütün şeritlerin tedavisi).

TAENIA SOLIUM

Domuz şeridi, silahlı tenya isimleri de verilmektedir. Yaşam döngüsü T. saginata gibidir, fakat ara konak domuzdur ve domuzdaki larvalar Cysticervus cellulosa adını alır (domuz parazitleridir. insan hem ara konak hem son konaktır). İnsan ara konak olabilir ve bu durumda sistiserkoz denilen ve larvanın insanda yerleşmesiyle karakterize klinik tablo ortaya çıkar. T. solium ile infekte kişiler yumurtaların otoinfeksiyonu ile sistiserkoz olabilirler. MSS yerleşimi ile konvülsiyonlar sıklıkla görülür.

Otosistiserkoz: İnsandan insana bulaşır.

Kas ağrısı varsa trichinella düşünülür.

Halkalarda T. solium’un daha az yan dal (7-10 dal) oluşturduğu gözlenir. T. solium tedavisinde niklozamid kullanılır.

HYMENOLEPIS NANA

Cüce şerit olarak da bilinir. Ara konağa gereksinim göstermeden insandan insana bulaşabilen tek sestoddur. Yumurtalar infektiftir.

Yumurta, larva infektiftir.

Hymenolepis Nana

•   İnsandan insana bulaşan tek şerit
•   Ara konağı yok
•   Yumurtası ve larvası infektif (diğerleri larva)
•   İnsan hem son hem ara konak
•   Tedavisi en zor şerit

HYMENOLEPİS DİMUNİTA

DİPHYLİDİUM CANİİNUM

DİPHYLLOBOTHRİUM LATUM

Trematot gibidir.

Halkalarında yumurtlama deliği bulunması ve yumurtalarının kapaklı olması (suda yaşayanlarda) ile diğer sestodlardan farklı bir görünümü vardır. İnsanda bulunabilen parazitlerin en uzunudur (bazen 20 metre). Ara konağı tatlı su balıklarıdır. Göl, nehir çevreleri ve çiğ balık tüketilen toplumların hastalığıdır.

En uzun şerittir.

Birden fazla ara konağı vardır.

B12 vitamini alımı konusunda yarış sonucu insanda B12 yetmezliği anemisi (hiperkrom makrositer anemi) saptanabilir. Tedavide niklozamid kullanılır.

MULTİCEPS MULTİCEPS (TAENIA MULTİCEPS)

Normalde ara konak koyunlar iken köpek dışkısıyla çıkarılan yumurtaların alınmasıyla özellikle beyin ve omurilik yerleşimli kese şeklinde birçok skoleksi olan kurtçuk (coenurus) oluşturur. Tanı çoğu kez cerrahi sonrası konulabilir.

KİST HİDATİK

ECHİNOCOCCUS GRANULOSUS

Erişkin köpek, kurt gibi köpekgillerin bağırsağında bulunurlar. Normalde köpek-koyun-köpek şeklinde bir döngü süregiderken insan ara konak olabilir. Genelde karaciğer tutulur, yaklaşık %10-30’u akciğerlere ulaşarak orayı tutar.

Köpek son konaktır.

İnsan son konaksa dışkı bakılır.

Akciğer grafisinde net sınırlı top güllesi şeklinde kitleler görülebilir. Kist bir miktar boşalmış ise nilüfer görüntüsü ya da çift ark belirtisi gözlenebilir.

Tanıda görüntüleme yöntemleri oldukça faydalıdır. Antikor yanıtı İHA, ELİSA, İFA yöntemleriyle araştırılabilir. Kompleman birleşmesi deneyi (Weinberg) artık pek tercih edilmemektedir. Casoni deri testi nonspesifik olduğundan artık tercih edilmemektedir. Albendazol, mebendazol tedavisi oldukça başarılı bulunmaktadır.

ECHİNOCOCCUS MULTİLOCULARİS

Yaşam döngüsü genelde tilki-kemirgenler arasında iken nadiren insana (tilki dışkısıyla kontamine meyveler) bulaş olabilir. Kisti çevreleyen ve sınırlayan dış kapsül yoktur.

Sestodların Genel Özellikleri
Etken   Bulaşma Şekli   Ara Konak   Kesin Konak   Ek Bilgi
Taenia saginata   Sığır etindeki larvanın yenmesi   İnek      
Taenia solium   Domuz etindeki larvanın yenmesi   Domuz      
Diphyllobothrium latum      Kabuklu deniz canlıları ve balıklar      
Echinococcus granulosus         Köpek   
Echinococcus multilocularis         Köpek   
Hymenolepis nana      İnsan   İnsan   Cüce sestod. İnsan hem ara hem kesin konak olabilir. Dünyada en yaygın görülen sestod.

TREMATODLAR

Schistosoma hariç hermafrodittirler ve kapaklı yumurtalara sahiptirler. Erişkin şekilleri vertebralılarda bulunurken larva dönemleri bir salyangoz cinsinde geçer ve bu salyangoz cinsi coğrafi dağılımlarını belirleyen en önemli belirleyicidir.

Trematodların Bulaş Kaynakları

•   Schistosoma haematobium: İnsan
•   Fasciola hepatica (karaciğere yerleşir): Koyun, keçi (yalancı parazit)
•   Paragonimus westermani (akciğere yerleşir): İstakoz
•   Metagonimus yokogavai: Çiğ balık, salyangoz
•   Chlonorchis sinensis (safra yollarına yerleşir): Çiğ balık

Schistosoma Türlerinin Yaşam Döngüsü

•   Yumurtası suya geçer.
•   Salyangoza penetre olur.
•   Serkarya su içindedir.
•   Yüzme ile bulaşır.
•   Erkek ve dişi çifti insandadır.

Karaciğer

Fasciola hepatica.

Akciğer

Paragominus westermani (yumurtası bulaşır).

Nematod olan ascarisin larvası bulaşır.

Kan Damarları

Schistosoma.

İnsandan atılan yumurtalar içinde mirasidiumlar vardır. Serkaryalar (cercaria) diğer bir ara konakta ya da su bitkilerinde kistleşerek beklerler (metacercaria. diğerleri metacercaria ile bulaşır) ve insan tarafından alınınca erişkin aşamaya gelerek infeksiyon oluştururlar. Schistosoma serkaryaları ise suda yüzerek deriden insanları infekte edebilir.

SCHISTOSOMA

Nematot gibidir.

Dişiler erkeklerin alt kısmındaki yarıklara yerleşmiş olarak bulunurlar. Yumurtaları kapaklı değildir ve dikensi çıkıntıları ile tanınıp ayrılabilirler. İnsanda önemli 3 tür bilinmektedir: S. japonicum, S. mansoni, S. haematobium.

Serbest dolaşan serkaryalar son konağın derisini delerek bulaşırlar. Karaciğer aşamasında şistosomalar MHC antijenleri, immünglobulinler gibi yapılardan kendilerini saklayarak konağın immün yanıtından kurtulmaya çalışırlar. Bu süreç uzun yıllar sürebilir ve karaciğerde kronik inflamasyon, fibrozis gelişebilir.

S. haematobium mesaneye yerleşir.

S. mansoni, S. japonicum’da serum hastalığı benzeri gelişen klinik tabloya Katayama ateşi adı verilir. Karaciğer tutulumu sonucunda siroz ve portal hipertansiyon gelişebilir. Özellikle S. haematobium infeksiyonlarında mesane lezyonları, hematüri görülür. Mesane kanseri gelişimiyle ilişkili olduğu saptanmıştır. Ayrıca beyin tutulumu, kor pulmonale, penis ve skrotumda pseudoelefantiyaz, vulvar ülsere papilloma da neden olabilir.

Tanıda idrar, dışkı ya da biyopsi örneklerinde tipik diken tarzında çıkıntıları olan yumurtaların görülmesi faydalıdır.

CHLONORCHIS SİNENSİS

Safra yollarını tutar.

Kolanjiokarsinom ile ilişkili bulunmuştur.

Kansere Neden Olan Parazitler

•   Schistosoma haematobium (mesane kanseri)
•   Schistosoma mansoni/japonicum (bağırsak kanseri)
•   Plasmodium (lenfoma)
•   Chlonorchis sinensis (kolanjiyokarsinom)

PARAGONİMUS WESTERMANİ

Diafragmayı delerek akciğerlere ulaşırlar ve erişkin şekiller akciğerlerde oluşur. Tanı balgamda, bazen dışkıda yumurtalar görülerek konulabilir.

Öksürük yapar.

AİDS’te balgamda larva varsa strongiloides stercoralis düşünülür.

FASCİOLA HEPATİCA

Yumurtası kapaklıdır.

Salyangozda sporokist, redia ve bunlar içinde çok sayıda serkaryalar oluşarak salyangozdan ayrılır ve su bitkileri üzerinde kistleşerek metaserkarya formuna döner. Bu bitkilerle ya da kirli suların içilmesi ile metaserkaryalarla son konaklara bulaşabilir.

Eozinofili ile asemptomatik bir form şeklinde izlenebilir.

İnfekte hayvan karaciğeri yendiğinde de dışkıda yumurta görülebileceği unutulmamalıdır (yalancı parazit). Tedavide bitinol, tiabendazol, triclabendazol gibi ilaçlar denenmektedir.

DICROCOELIUM DENTRITICUM

Yaşam döngüsü F. hepaticaya benzer. Bitkilere tutunan serkarya karıncalar tarafından alındığında metaserkaryaya dönüşür ve insana bu infekte karıncalar yenilirse bulaşmaktadır.

NEMATODLAR

Akciğere yerleşirler.

İnsan gibidirler.

Bu parazitler segmentsiz, silindirik canlılardır. Çoğu dişi-erkek ayrımı gösterir ve bu şekilde çoğalır. S. stercoralis döllenmemiş yumurtadan yeni bir birey oluşturabilir (Partonogenetik gelişim). Genelde evrim şekilleri basit iken S. stercoralis evrimi karışık ve çok özgün bir süreçtir. Genelde insana dört şekilde bulaşırlar:

1. İnfektif hâle gelmiş ya da larva gelişmiş yumurtaların alınmasıyla: Ascaris, Enterobius, Trichuris.

2. Larva içeren etlerle: Trichinella.

3. Larvaların deriden girmesi: Çengelli solucan, Strongyloides.

4. Vektör ısırmasıyla: Filarya-sivrisinekler.

Nematodların Önemli Özellikleri
Etken   Vektör   Hastalık Yapan Şekil   Ara Konak   Kesin Konak   Ek Bilgi
Ascaris lumbricoides      Larva (akciğerde)         Löffler pnömonisi
Enterobius vermicularis (anal bölgede kaşıntı yapar)               
Trichuris trichiura               Rektum prolapsusu yapabilir.
Trichinella spiralis      Larva (kas ağrısı)   Domuz      Kesin ve ara konağı aynı olan tek nematod budur.
Toxocara canis (viseral larva migrans yapar)      Larva   İnsan   Köpek   
Strongyloides (viseral larva migrans yapar)               AIDS’lilerde solucanlar fetüse bulaşabilir.
Ancylostoma duodenale (deriden bulaşır, anemi yapar)               Tüm çengelli solucanlar fetüse bulaşabilir.
Ancylostoma braziliensis               
Wuchereria bancrofti   Sivrisinek            
Loa loa   Sinek            
Onchocerca volvulus   Sinek            

ASCARİS LUMBRİCOİDES

Tek konak insandır. Yumurta ile atılan döllenmiş yumurtalar ancak toprakta belirli bir aşama geçirdiklerinde infektif olabilirler. Böyle bir yumurta ağız yoluyla alınınca ince bağırsakta larva dışarıya çıkar ve bağırsağı delerek karaciğer ve oradan akciğerlere ulaşır.

Tam anlamıyla bir toprak parazitidir ve bulaşmasında toprakla temas önemli rol oynar.

Klinikte akciğer göçü sırasında yer değiştiren pnömoni (Loeffler pnömonisi) saptanır. Eozinofili, geçici pulmoner infiltrasyonlar ile karakterizedir. Bazen balgamda larvalar görülebilir. Bağırsakta bazen karın ağrısına, çok sayıda ise bağırsak tıkanmalarına yol açabilir.

Tanıda en sık yumurtaların dışkıda görülmesi kullanılır.

Tedavide mebendazol, pirantel pomorad kullanılabilir.

ÇENGELLİ SOLUCANLAR

Ülkemizde Necator americanus ve Ancylostoma duodenale etkendir. Dışkıyla çıkan yumurtalarda uygun topraklarda (nemli, humuslu toprak) larva oluşur ve bunlar yumurtadan çıkar. Filariform larva bulaşıcıdır ve insanın çıplak derisiyle temas ettiğinde deriyi delerek girer.

Kancalarıyla girerler, kancalarıyla anemi yaparlar.

Kan dolaşımı yoluyla akciğerlere ulaşıp orada döngüyü tamamlar, yutularak bağırsaklara ulaşır ve ince bağırsaklara ulaştığında burada tutunarak kan emmeye başlar. A. duodenale sindirim yoluyla direkt olarak bulaşabilir ve akciğer göçü yapmayabilir ve daha fazla kan kaybına yol açabilir.

Klinikte sindirim sistemi bulguları yanında hipokrom mikrositer anemi (demir eksikliği anemisi) oluşur. Tanı dışkıda yumurtaları görülerek konur. Tedavide mebendazol, pirantel pomorad önerilir.

Anemiye Yol Açan Helmintler

•   Ancylostoma duodenale
•   Necator americanus
•   Trichuris trichuria
•   Diphyllobothrium latum

Akciğerlerde Eozinofili ile Karakterize Pnömoni Yapan Parazitler

•   Ascaris lumbricoides (larvayla bulaşır)
•   Ancylostoma ve necator americanus (larvayla bulaşır)
•   Strongyloides stercoralis (larvayla bulaşır)
•   Paragominus westermani (erişkini akciğerdedir. tanıda balgamda yumurta bakılır)
•   Toxocara canis

ENTEROBİUS VERMİCULARİS

Oksiyür, kıl kurdu olarak da tanınır. İnsana yumurtaların ağız yoluyla ve solunum yoluyla alınmasıyla bulaşır.

Dişileri perianal bölgeye çıkarak yumurtalarını buraya bırakır. Yumurtaları Dientamoebea fragilis bulaşmasında rol oynar.

Klinikte perianal kaşıntı en sık bulgudur.

Tanıda selofanlı lam metoduyla yumurtaların saptanması önemlidir. Mebendazol, pirantel pomorad en etkili ilaçlardır.

TRİCHURİS TRİCHURA

Erişkinler özellikle çekumda yerleşirler. Erişkin bir ucu incelmiş bir kamçı görünümündedir. Limon şeklinde her iki ucunda tıkaç bulunan kahverengi yumurtaları oldukça tipiktir. Bağırsak tutulumu ile kolit bulguları, anemi, rektal prolapsus oluşturabilir.

STRONGYLOİDES STERCORALIS

İnsana temel olarak deriden flariform larvalar ile bulaşmaktadır. Bu larvalar akciğer göçü sonrası ince bağırsağa ulaşarak yerleşirler. Dişiler bağırsakta partogenetik (döllenme olmadan) yumurtlarlar ve bu yumurtadan larvalar (rabditimsi) gelişebilir. Bunların bazısı filariform larva hâline gelerek bağırsak duvarını deler ve kana ulaşır (iç oto infeksiyon).

Bazı larvalar ise perianal bölgeye ulaşarak burada filariform larvalar oluştururlar ve böylece deriyi delerek kana geçerler (dış otoinfeksiyon). Bazıları gelişerek erişkin dişi ve erkek parazitleri oluşturur ve bu erişkinler birkaç nesil sonra infektif larvaları oluşturur (çapraşık evrim).

Göç sırasında pnömoni, bağırsağa ulaştığında ishal nedeni olabilir. Taşıdığı bağırsak florasına bağlı sepsis tabloları oluşabilir (hiperinfeksiyon).

Tanıda tipik larvaların (rabditiform) görülmesi önemlidir. Tiabendazol ya da ivermektin kullanılabilir.

Strongyloides Stercoralis

•   AİDS’lilerde sık
•   Deriden bulaş
•   Filariform larva olarak bulaş
•   Partogenetik evrim
•   Oto infeksiyon, hiper infeksiyon
•   Tanıda larva bakılır.

TRİCHİNELLA SPİRALİS

Kasları tutar.

İnsan hem son konak hem ara konak olabilir, hem erişkin hem larvası bulunup hastalık oluşturabilir. En sık olarak içinde larvalar bulunan domuz etiyle insanlara bulaşır.

İnfekte et yenilmesinden 1-2 gün sonra yeni gelişen erişkin bağırsak duvarına yerleşirken kanlı-mukuslu bir ishal oluşabilir. Eozinofili, kas enzimlerinde artış, periorbital ödem en belirgin tablodur.

Dışkıda erişkinler, kanda ya da dokularda larvalar görülerek tanı konulabilir. Kas biyopsileri tanıda faydalı olabilir. İnfekte olduğu düşünülen et farelere yedirilerek tanı konulabilir (ksenodiagnosis). Antikor yanıtı faydalı olabilir.

VİSERAL LARVA MİGRANS

İnsan ara konak, köpek son konaktır.

En sık etken Toxocara canis’tir.

Toprak yeme öyküsü ve astım hikâyesi olan ve hipereozinofili görülen her çocukta akla gelmelidir.

ELİSA ve Western bloting ile doğrulama tercih edilen yöntemdir. Erişkin şekli oluşamadığı için insanda yumurtaları saptanmaz.

•   Bütün nematodların tanısında dışkıda yumurta bakılır.
•   Strongiloides’te larva bakılır.
•   Toxocara canis’te dışkıda bulgu yoktur.

Mebendazol, tiabendazol ve dietilkarbamezin tedavide kullanılabilir.

İnsana ara konak olarak yerleşir.

KUTANÖZ LARVA MİGRANS

İnsan ve hayvan nematodlarıyla deride oluşan infeksiyonlara bu ad verilir. En çok Ancylostoma brasiliensis etken olarak saptanmaktadır. Tedavi cerrahidir. Tiabendazol, albendazol ve ivermektin tedavide etkilidir.

DRACUNCULUS MEDİNENSİS

Medine canavarı adıyla da bilinir. Sularda larvaları ara konak olarak Cyclopslara ulaşarak burada gelişirler ve infektif hâle gelirler. Erkekler çiftleşme sonrası ölür ve uterusunda larvalar bulunan dişi (vivipar) göç ederek deri altı dokuya yerleşir.

Bu süreç yaklaşık 1 yılı bulur. Tanıda tipik parazit deri altında görülebilir. Cerrahi olarak parazit çıkarılarak tedavi edilir.

FİLARİAL NEMATODLAR

Erişkinleri lenfoit dokuda yaşar.

Ülkemizde bulunan W. bancrofti’dir. Sivrisineklerin sokması ile bulaşır. Larvalar lenf dokusuna ulaştıklarında buraya yerleşir ve vivipar dişiler mikrofilaryaları kan dolaşımına bırakırlar. Erişkinin yerleşimine bağlı olarak gelişen lenfatik hasar sonucu fil hastalığı (elefantiazis) gelişebilir.

Tanıda özellikle geceleri yapılan yaymalarda mikrofilaryalar araştırılmalıdır.

ONCHOCERCA VOLVULUS

Tropikal bölgelerde görülen nehir körlüğünün etkenidir.

Diğer nadir nematodlar arasında karaciğer tutulumu ile siroz yapabilen ve ancak biyopsilerde yumurtaların görülmesiyle tanı konabilen Capillaria hepatica sayılabilir.

Dirofilaria köpekten insana bulaşan ve deri altı nodülüne yol açan bir helminttir.

Angiostrongylus insana yumuşakça tatlı su karidesi gibi larvaları içeren yapıların yenmesiyle eozinofilik menenjite neden olur.

Anikalis simplex çiğ deniz ürünleri ile bulaşan ve gastrik mukozaya yerleşen bir parazittir.

ARTROPODLAR

SARCOPTES SCABEI

Uyuz etkenidir. İmmünsupresif hastalarda deride ve tırnaklarda hiperkeratoz ile karakterize milyonlarca etkenin bulunduğu tablolar oluşturabilir (Norveç uyuzu).

KENELER

Kene ile Bulaşan Etkenler

•   Borrelia burgdorferi (Lyme hastalığı)
•   Babesia microti
•   Arbovirüsler (Kırım-Kongo hemorajik ateşi)

ANTİPARAZİTER İLAÇLAR

Klorakin sıtma tedavisinde kullanılan hem polimeraz enzimini inhibe ederek etki eder ve hem de parazitin DNA/RNA biyosentezini inhibe eder.

Primakin ise mitokondrial işlevlerini bozarak plasmodiumları etkiler. Özellikle hipnozoitlere (P. vivax, P. ovale) etkinliği nedeniyle kullanılır.

Kinidin, meflokin kinin türetilmiş ve klorakin direncinde kullanılan sıtma ilaçlarıdır (doksisiklin de klorakin direncinde kullanılır).

İMİDAZOL TÜREVLERİ

Bağırsak protozoonlarına karşı en etkili ajanlar nitroimidazol türevleridir (metronidazol, ornidazol, tinidazol). Giardia, T. vaginalis, E. histolytica infeksiyonlarında sıklıkla kullanılırlar. Bağırsak amebiyazisinde ve D. fragilis infeksiyonlarında lokal etkili bir aminoglikozid olan paromomisin kullanılabilir.

Anaeroplarda metronidazol + SAM kullanılır.

ANTİMON BİLEŞİKLERİ

Günümüzde Leishmania infeksiyonlarında ve Naegleria fowleri primer amip meningoensefalitinde en etkili ilaç olarak amfoterisin B kullanılmaktadır.

PENTAMİDİN

MEBENDAZOL, ALBENDAZOL

Tüm nematodlarda kullanılır.

Kist hidatik tedavisinde de oldukça başarılı bulunmuşlardır.

NİKLOZAMİD

Bütün sestotlarda kullanılır.

Sestod infeksiyonlarında en etkili seçenek niklozamiddir.

PRAZİKUANTEL

Bütün sestotlarda kullanılır.

Schistosoma başta olmak üzere F. hepatica hariç trematodların tedavisinde oldukça etkilidir.

MANTARLARA GİRİŞ, PATOGENEZ, TANI VE ANTİFUNGAL İLAÇLAR

Flukonazolün Özellikleri

•   BOS’a en iyi geçen antifungaldir.
•   Ergosterol sentezini bozar.
•   C. cruseri, C. glabrata ve aspergillus’ta kullanılmaz.

Gerçek Patojenler

Kutaneöz İnfektif Ajanlar

•   Epidermophyton species
•   Microsporum species
•   Trichophyton species

Subkutan İnfeksiyöz Ajanlar

Sporothrix schenckii

Sistemik Ajanlar

Dimorfiktir.

•   Blastomyces dermatitidis
•   Coccidioides immitis
•   Histoplasma capsulatum (primer patojendir)
•   Paracoccoidioides brasiliensis

Opurtunustik Patojenler

AİDS’te ortaya çıkarlar.

•   Aspergillus fumigatus
•   Candida albicans
•   Cryptococcus neoformans
•   Pneumocystis carinii
•   Rhizomucor pusillus
•   Rhizopus oryzae

Mantarlar ökaryot mikroorganizmalardır. Hücre duvarında kitin, mannanlar, glukanlar ve diğer kompleksler vardır. Hücre duvarındaki kitin (N-asetil glukozamin polimeri) antibiyotiklerden etkilenmez. Hücre zarında sterol bulunur. İnsanda kolesterol hâlinde bulunurken mantar hücresinde ergosterol, zimosterol bulunur. Bu yapı pek çok antifungalin etkili olduğu bölgedir (Azoller, Amfoterisin B).

Mantar Hücre Yapısı

•   Mannoproteinler (kandidada mannan, aspergillusta galaktomannan bulunur).
•   Glukan (ekinokandin, kaspofunginin etki yeri. mantar duvarına etkilidirler)
•   Kitin (kalkoflor beyazı ile boyanır)
•   Ergosterol (azollerin etki yeri)

Spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz olarak geliştirilebilir.

Morfolojik özelliklerine, besiyerinde oluşturdukları kolonilerin özelliklerine göre maya ve küf şeklinde ayrılırlar. Küf mantarlarının temel yapısı filamantöz uzantılar olan hif yapılarıdır. Maya mantaları ise hif yapıları genelde oluşturmaz. Fakat maya mantarları içinde uygun koşullarda hifsi yapılar (yalancı hif: psödohif) ya da hif yapıları oluşturan mantarlar tanımlanmıştır.

Candida albicans hem hif hem de psödohif yapar (jel tüp testi kullanılır).

Candica glabrata hiçbirini yapamaz.

Bazı mantarlar doğada (22 derece) küf, insanda hastalık oluşturduğunda (37 derece) maya yapıları oluştururlar. Buna termal dimorfizm adı verilir.

Termal Dimorfizm Gösteren Mantarlar

HSBC Para Para

•   Histoplasma capsulatum
•   Coccidiodes immitis
•   Blastomyces dermatidis
•   Paracoccoides brasiliensis
•   Sporothrix schenckii (sistemik ajan değildir, subkutandır).
•   Penicilium marneffei

Eşey Sporları

Bazı Aşklar Zigot Oluşturur.

•   Bazidiospor
•   Askospor
•   Zigospor
•   Oospor

Taksonomide kullanılır.

Eşeysiz Üreme Sporları

Genelde konidi ile biter.

•   Sporangiospor
•   Konidiumlar
-   Artrokonidi
-   Klamidospor
-   Blastokonidi
-   Makrokonidiler
-   Mikrokonidiler

Eşeyli üreme özelliklerine göre mantarlar taksonomik olarak dört grup altında incelenebilir:

•   Deuteromisetler
•   Zigomisetler
•   Askomisetler
•   Bazidiomisetler

•   Zafer işaretine benzeyen hifler aspergillusta
•   Dik açı yapan hifler zigomisetlerde görülür.

Claciveps purpurea (çavdar mahmuzu) isimli mantarla infekte çavdar besin olarak tüketilirse ergotamine bağlı zehirlenme bulguları ortaya çıkar. Aspergillus flavus ise saklanan tahıllarda üreyerek aflotoksin üretebilir.

Aspergillus fumigatus insanda vardır. Fırsatçı patojendir.

Bazı mantarlar sadece belirli coğrafi alanlara aittir (Coccidiodes immitis, Blastomyces immitis ABD).

MANTAR İNFEKSİYONLARINDA TANI

Özellikle deri, tırnak gibi keratinden zengin örneklerin direkt değerlendirilmesinde KOH, dimetil hidroksit gibi eriticiler kullanılır.

Gram yöntemi ile Candida cinsi mayalar mor olarak boyanabilirse de Gram yöntemi mantarların boyanması için uygun değildir. Gomori metanamin gümüşleme (PCP), hemotoksilen-eozin (HE), periyodik asit schiff (PAS) boyaları dokularda mantar elemanlarını boyamakta kullanılır. Giemsa hücre içi yerleşimli mantarların (H. capsulatum. tuberculatum --> tüberküllü makrokonidileri vardır) boyanmasında faydalıdır.

Çini mürekkebi kapsüllü bir maya olan Cryptococcus neoformans tanımında faydalıdır.

Mantar hücre duvarını spesifik olarak boyayan Calcoflour beyazı boyası fluoresans mikroskobu varlığında kullanılabilir. Mantarların duvarında bulunan kitin yapısını boyamaktadır.

Mantarların kültürü Sabouroud dekstroz agarda yapılır. Üreyen küflerin tanımı önce laktofenal pamuk mavisi ile morfolojilerin değerlendirilmesi ile yapılır. Gereğinde özel besiyerlerine (mısır unlu jeloz [en ileri tetkik], patates dekstroz agar) ekimler ile farklı özellikler araştırılabilir. Dermatofitik besiyerlerinde kontaminant küflerin üremesini engellemek için siklohekzimid kullanılır.

BOS’ta kriptokok kapsül antijeni, Candida infeksiyonlarında kanda mannan ve son zamanlarda Aspergillus galaktomannan ölçümü tanıda faydalı bulunmaktadır. Sistemik infeksiyonlarda özellikle kronik hastalıklarda antikor yanıtı faydalı olabilir (fungus ball- asperfillus İHA).

Serumda beta-glukan testi ile sistemik mantar infeksiyonları tanısı konabilmekte, fakat bu test tür düzeyinde ayrım yapamamaktadır.

•   Flukonazol BOS’a en iyi geçen antifungaldir.
•   C. crusei, C. glabrata ve aspergillusa faydasızdır.
•   Ergosterol sentezini bozar.

ANTİFUNGALLER

AZOLLER (İMİDAZOL, TRIAZOL TÜREVLERİ)

Azol türevleri içinde Aspergillus infeksiyonlarında ıtrakanazol ve vorikanazol etkilidir (amfoterisin B de etkilidir).

ALLILAMİNLER (NAFTİTİN, TERBİNAFİN)

Onikomikoz (tırnak mantarı) tedavisinde kullanılırlar.

AMFOTERİSİN B (POLİEN)

Ergosterole bağlanarak hücre zarı yapısını bozar. C. lusitaniae amfoterisin B’ye doğal dirençlidir.

GRİSEOFULVİN

Dermatofit infeksiyonlarında oral tedavide kullanılmıştır.

FLUSİTOZİN

C. neoformans infeksiyonlarında amfoterisin B ile kombine edilerek kullanılabilir.

NİSTATİN

Deri ve mukozal yüzeylerdeki Candida infeksiyonlarında kullanılır.

GLUKAN SENTEZ İNHİBİTÖRLERİ (EKİKOKANDİNLER)

Hücre duvarına etkilidir.

Kaspofungin esas olarak dirençli invaziv aspergilloz ve kandidozların sistemik tedavisinde kullanılmaktadır.

YÜZEYEL, KÜTANÖZ VE SUBKUTAN MİKOZLAR

YÜZEYEL MİKOZLAR

TINEA NİGRA

Etken Exophilia werneckii’dir.

KARA PİEDRA

Etken Piedra hortae’dır.

AK PİEDRA

Etken Trichosporon beigelii’dir.

TINEA VERSİCOLOR (PİTRİAZİS VERSİCOLOR)

Etken Mallessezia furfur (Pityrosporum orbiculare/ovale). Normalde deride bulunan, lipofilik bir mantardır.

Damar içi kateterli ve özellikle İV lipid verilen hastalarda sepsis, pnömoni yapabilir.

Mikroskopik incelemede çok sayıda küçük kısa hif yapıları ile klamidospor kümeleri tipiktir (köfte, spagetti görünümü). Zeytinyağı ile zenginleştirilmiş Sabouroud besiyerinde üretilebilir. Tedavide selenyum sülfit kullanılır.

KUTANÖZ MİKOZLAR (DERMATOFİTLER)

Dermatofitlerin Önemli Özellikleri
Etken   Makrokonidi   Mikrokonidi   Yerleştiği Doku
Microsporum (saça yerleşir)   Mekik şeklinde      Saç, deri
Trichophyton (tükenmez kalem şeklinde, tümünü tutar)   Kalem şeklinde      Saç, deri ve tırnak
Epidermophyton (Ele benzer, deri ve tırnak, raket şeklinde)   Lobut (raket) şeklinde      Deri ve tırnak
Candida   Yok   Yok   Deri ve tırnak

Zoofilik olanlardan M. canis özellikle kedi-köpekten, T. verrucosum sığır gibi büyük baş hayvanlardan bulaşabilir.

Histoplazmanın tüberküllü makrokonidisi vardır.

TINEA CAPİTİS

Kıların tutulum şekline göre endotriks (kıl içi) ya da ektotriks tutulum (kıl dışı) ayrılabilir. Microsporum canis ve T. verrucosum kıl dışı tutulum yaparken diğer Trichophyton türleri (T. tonsurans, T. violaceum) kıl içi tutulum yaparlar.

Özellikle çocuklarda M. canis, T. tonsurans kaynaklı salgınlar görülebilir. Microsporum infeksiyonlarında UV ışık (Wood) altında infekte kıllar yeşil flouresans verirler.

Kerion saçlı deride gelişen iltihabi kitledir. Özellikle T. verrucosum infeksiyonlarında belirlenmektedir.

Tinea Capitis Etkenleri

Genellikle Türkiye’de Görülenler

•   Microsporum canis (köpekten bulaşır. Wood ışığında floresans verir. ektotriks. saç dökmez)
•   Trichophyton verrucosum (kerion [iltihabi kitle]. ektotriks. saç dökmez)

C. albicans ve T. rubrum yoktur.

Genellikle ABD’de Görülenler

•   Trichophyton tonsurans (salgın yapar. endotriks. geçici kellik yapar. insan kaynaklıdır)
•   Trichophyton schoenleini (endotriks. kalıcı kellik yapar. insan kaynaklıdır)

FAVUS (KELLİK)

T. schoenleini ile oluşur.

TINEA CRURİS

T. rubrum sık rastlanan etkendir.

TINEA CORPORİS

T. rubrum sık etkendir (gözyaşı hücreleri görülür. mikrokonidisi vardır).

TINEA PEDIS

T. rubrum, T. mentagrophytes (spiral hifi vardır) sık etkenlerdir.

En sık id reaksiyonudur.

TINEA UNGUIUM (ONIKOMIKOZ)

T. mentagrophytes, T. rubrum sık etkenlerdir.

Dermatofitlerin Tanısı

Dermatofitlerin tanısında alınan örnekte KOH ile yapılan incelemede mantar yapıları görülür. Kültürde üretilen mantarlar laktofenol pamuk mavisi ile boyanarak hifler, makro-mikrokonidiler, koloni yapısı, üreme hızı, pigment gibi özellikleriyle tanımlanmaya çalışılır. Besiyerlerinde kontaminasyonu önlemede siklohekzimid kullanılır.

T. rubrum kırmızı pigmenti gözyaşı şeklinde mikrokonidi, kıl delme deneyi ve üreaz testleriyle T. mentagrophytes’ten ayrılabilir. T. mentagrophyteste (üreaz pozitiftir) spiral hifa tanıda faydalıdır.

Tedavide alliaminler, griseofulvin, terbinafin kullanılabilir.

Kafadan aşağı (tinea corporis, tinea pedis, tinea cruris, tine unguium) en sık dermatofit T. rubrumdur.

SUBKUTAN MİKOZLAR

Tanıyı patolog koyar, tedavi cerrahidir.

SPOROTRİKOZ (GÜL BAHÇIVANI HASTALIĞI)

Etken Sporothrix schenckii’dir. Bu mantar dimorfik bir mantardır (sistemik değildir). Doğada toprakta, gül, ağaç kabuğu, yosun gibi ortamlarda doğal olarak bulunabilir.

En önemli risk travmadır.

Lezyondan alınan örneklerde puro sigarası şeklinde maya hücreleri ve bu yapı çevresinde asteroid cisimler (splendori reaksiyonu) görülebilir. Kültürde ürediğinde tipik hifleri ve hiflerin ucunda kasımpatı gibi kümeler oluşturan sporları tipiktir.

Tedavide oral potasyum iyodür en etkili seçenektir.

KROMOMİKOZ (KROMOBLASTOMİKOZ)

Alınan örnekte siyah renkli sklerotik yapılar (sklerotik cisim: Madler cisimcikleri) görülmesi tipiktir.

Primer tedavi metodu cerrahidir. Gereken olgulara ayrıca amfoterisin B, itrakanazol kullanılabilir.

MADURAMİKOZ (MİÇETOMA)

Madura ayağı adını da alır. Mantarlar arasında en sık iki etken Pseudoallesheria boydii, Madurella mycetomatis’tir.

RİNOSPORODİOZ

Mukozalarda en sık burunda, bazen konjonktiva, anüs, genital bölgede gelişen iri polip, tümöral kitlelerle karakterize bir hastalıktır. Etken Rhinosporidium seeberi’dir.

SİSTEMİK MİKOZLAR

Primer dimorfiktirler.

Sistemik Mikoz Etkenleri

•   Coccidioides immitis (sferül)
•   Histoplasma capsulatum (hücre içidir. tüberküllü makrokonidisi vardır)
•   Blastomyces dermatididis (tek tomurcuklu mayadır)
•   Paracoccidioides brasiliensis (gemi dümeni)

Pnömoni yaparlar.

Sistemik mantarların tedavisinde genel prensip hafif vakalarda azol (itrakanazol), şiddetli vakalarda ise amfoterisin B verilmesidir.

COCCİDİOİDES İMMİTİS

Amerika Birleşik Devletleri, Latin Amerika’nın belirli bölgelerinde endemik olarak bulunur. İnsana doğada kolayca rüzgarla taşınan artrokonidileri ile bulaşırlar. Bu artrosporlar akciğerlerde içi endosporlar ile dolu kürecikler (sferül) oluştururlar. Tüm dokulara yayılabilse de en sık pnömoni, kemik ve MSS tutulumu gözlenir. Özellikle son trimestr gebelerde çok ağır seyreder.

Besiyerinde üremesinde çok sayıda artrokonidi olduğundan kültürleri ileri derecede bulaştırıcıdır. Seçkin ilaç amfoterisin B’dir.

HİSTOPLASMA CAPSULATUM

Tuberculatum.

Toprakta ve kuş dışkılarının bol olduğu yerlerde bulunur. Yarasalar infekte olarak dışkılarında bu mantarı çıkartabilirler. Toprakla uğraşan, mağaralara giren kişilerde daha sık belirlenir. Primer olarak retiküloendotelyal sistemi infekte etmektedir.

Sistemik infeksiyonlarda gastrointestinal sistemde ülserasyonlar, hepatosplenomegali (özellikle çocuklarda), sürrenal yetmezliği (Addison) sıktır. Özellikle dilde ülserasyon H. capsulatum’u akla getirmelidir (AİDS’te).

Kültürde üretilebilir ve kolonisinde belirlenen tüberküllü makrokonidiler ve küçük gözyaşı şeklinde mikrokonidi ve hifler ayrımda faydalıdır.

BLASTOMYCES DERMATİTİDİS (KUZEY AMERİKA BLASTOMİKOZU)

Akciğer, deri, ürogenital tutulum sıktır, gastrointestinal kanalı pek tutmaz. Lezyondan alınan örnekte büyük, geniş boyunlu tek tomurcuklu, çift zonlu armuta benzer maya hücreleri tipiktir.

PARACOCCİDİODES BRASİLİENSİS

Lezyonlardan alınan örneklerde, özellikle kültürde üretildiğinde zemini dar çok sayıda tomurcukla kaplı tipik maya hücreleri görülebilir (gemi dümeni).

FIRSATÇI MANTAR İNFEKSİYONLARI

Başlıca Fırsatçı Mantarlar

•   Candida albicans (jel)
•   Cryptococcus neoformans (çini mürekkebi)
•   Aspergillus fumigatus (dar açı)
•   Pneumocystis jiroveci (carini. akciğerde kist yapar)
•   Fusarium solani

CANDİDA CİNSİ MANTARLAR

Farklı türler karşımıza çıkabilse de en sık etken C. albicans’tır (hem gerçek hif hem yalancı hif yapar). İdrar yolu infeksiyonu yapan en sık etken C. glabratadır. C. glabrata psödohif oluşturmaz (flukonazol verilmez. gerçek hifi de yoktur). C. parapsilosis (hastane personelinin elinden bulaşır) mikroskopide dev hücreli maya oluşturur.

MUKOKUTANÖZ CANDİDA İNFEKSİYONLARI

Oral kandidiyaz (pamukçuk) en sık rastlanan klinik tablodur.

Özofajit yapabilir.

Vaginit görülebilir.

Klamidospor yapar.

Saçı tutmaz.

KRONİK MUKOKUTANÖZ KANDİDİYAZ

C. albicans’a karşı T lenfosit yanıtında belirgin bir bozukluk söz konusudur. El-ayak tırnakları, mukozalarda kronik, uzun süreli tedavilerle bile düzelmeyen infeksiyonlar görülür. Tedavisi en zor mantar infeksiyonlarından birisidir.

Candida Enfeksiyonunda Predispozan Faktörler

•   OKS
•   Gebelik
•   DM, yanıklar
•   İlaç alışkanlığı, IV kateter

SİSTEMİK İNFEKSİYONLAR

Özofajit AIDS olgularında (en sık özofajit etkeni) ve maligniteli hastalarda sık rastlanan bir klinik tablodur. Olguların yaklaşık yarısında sistemik yayılım vardır ve sistemik yayılım varlığında en sık göz (endoftalmit) ve böbrekler (Kandidüri, pyelonefrit) tutulur.

Sistemik yayılım sırasında deride belirgin kırmızı nodüller tanı koydurucudur.

Nötropenik hastalarda hepatosplenik kandidiyaz olabilir (nodül).

Diğer Candida türlerinden C. glabrata sıklıkla idrar yolu infeksiyonlarından izole edilir. C. glabratada flukonazol (BOS’a en iyi geçen antifungaldir. C. crusei ve aspergillozda kullanılmaz) direnci saptanabilir. Diğer candida türlerinden farklı olarak pseudohif oluşturmaz.

C. parapsilosis hiperalimentasyon sıvılarına bağlı sistemik infeksiyonlara neden olmaktadır. Sıklıkla hastane personelinin ellerinden bulaşır. Dev hücre oluşumuna neden olabilir.

C. albicans diğerlerinden mısır unlu jelozda klamidyospor oluşturması ve germ tüp (gerçek hifa) oluşturmasıyla ayrılabilir. Bütün candida türleri pseudohifa yaparlar (C. glabrata hariç). Ancak sadece C. albicans gerçek hifa oluşturur.

Tanı jel tüp.

C. dubliniensis HIV (+) hastalarda sıklıkla tanımlanmış, özellikleri ile C. albicans’a benzeyen yeni bir türdür. C. albicans’ın aksine 45 derecede üreyemez.

C. krusei doğal olarak azollere dirençli, C. tropicalis ketokonazole, C. lusitaniae ise doğal olarak amfoterisin B’ye dirençlidir. Tedavide lokal mukoza tutulumunda nistatin, sistemik/yaygın tutulumda azol türevleri ya da amfoterisin B kullanılabilir.

Candida Albicans Tanı

•   Pseudohifa
•   Gerçek hifa (germ tüp)
•   Klamidospor

Candida Türlerinin Üreme Özellikleri

•   Psödohif (Candida glabrata hariç)
•   İnsan serumunda 37 derecede üreme --> gerçek hif ve germ tüp (Candida albicans, Candida dubliniensis)
•   Mısır unlu agarda üreme --> Klamidospor (Candida albicans, Candida dubliniensis)

CANDİDA TÜRLERİNİN PATOJENİTE ÖZELLİKLERİ

•   Dokulara yapışabilme
•   Maya – hif dimorfizm yeteneği
•   Hücre yüzeyinin hidrofobi özelliğine sahip olması
•   Proteinaz sekresyonu
•   Hızlı fenotipik değişik yapabilme
•   Hemoliz yapabilir (enzimi vardır).
•   Toksini vardır (kriptokokta yoktur).

Melanin üretimi ve kapsülü yoktur (kriptokokta vardır).

CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

Geniş bir polisakkarid kapsül ile sarılı bir mayadır. Genelde güvercin dışkısı ile kirlenmiş toprakta yoğun olarak bulunduğu belirlenmiştir.

AIDS olgularında en önemli menenjit etkenidir. Tanıda çini mürekkebi ile kapsüllü mantarların görülmesi ve kültürde üretilmesi yeterlidir.

BOS’ta polisakkarit kapsül antijen tayini de tanıda faydalı bir yöntemdir. Üreyen mantarın mukoid kolonileri olması, üreaz (+) olması, fenol oksidaz pozitifliği, melanin ve benzeri yapılar olduğunda siyah pigment yapması (Nigerseed agar) tanıda faydalıdır. Tedavide amfoterisin B (+ 5 flusitozin) ya da flukanazol kullanılabilir.

ASPERGİLLUS

Aspergillus cinsi mantarlar doğada yaygın olarak bulunurlar.

Hifleri septalı dar açı yapar.

Aspergillus’un Oluşturduğu Klinik Tablolar

•   Allerjik fungal sinüzit
•   Fungus topu (aspergilloma)
•   Akciğer tutulumu: En sık etken A. fumigatus’tur.

Düzgün, bölmeli, 45 derece açı ile dallanan hifler görülür (dikotom dallanma).

İmmünsupresif hastalarda galaktomannan antijeni ile tanıya katkı sağlanabilir.

HEPA filtreli odalarla riskli hastaların korunması mümkün olabilmektedir. Tedavida flukonazol verilmez.

ZİGOMİSETLER

Hifleri dik açılıdır.

Özellikle diabetik ketoasidoz tablosuna eşlik eder. Hematolojik maligniteli hastalarda sık görülür. Biyopsi örneğinde kalın, düzensiz, bölmesiz, dik açı ile dallanabilen hifler tanıtıcıdır (septasız).

Rhizopus arrhizus mantar kültürlerinde 45-72 saatte petri plağını kaba miçelyumlarla dolduran ve kontaminasyona neden olan bir mantardır.

Tedavide mümkünse cerrahi tedavi ve amfoterisin B kullanılır.

FUSARIUM

Muz şeklinde makrokonidisi vardır.

BEAUVERİA

Mikotik keratit etkenidir.

PSEUDOLLESCHERİA BOYDİİ

Miçetoma yapar.

PNEUMOCYSTİS CARINII / JİROVECI

En sık akut, hipoksinin ön planda olduğu, yaygın, interstisyel bir pnömoniye neden olur. Alveollerin içinin köpüklü bir mayii ile dolu olduğu gözlenir. En sık AIDS, yenidoğanlar ve ALL hastalarında rastlanır.

Kistler Giemsa, Methenamin-Gümüşleme, Gomori yöntemleriyle boyanabilir. DFA (floresan antikor) yöntemi oldukça iyi bir tanı yöntemidir. Tedavide ko-trimoksazol (bactrim), pentamidin kullanılabilir.

PENİCİLLİUM MARNEFFEİ

Fırsatçı patojendir. Histoplazma gibidir.

Dermatofitlerde normal florayla üreme olmasında diye besiyerlerinde siklohegzimid kullanılır.

Mantar Cinsi   Amfoterisin B   Flusitozin   Flukonazol   Kaspofungin
Candida      ++++   ++++   
Cryptococcus      +++      -
Aspergillus         -   
Zygomycetes   ++++      -